甘露醇的腦水腫防治臨床應(yīng)用指導(dǎo)

1、20%甘露醇注射液臨床為治療腦水腫顱內(nèi)高壓首選用藥，在預(yù)防腦水腫應(yīng)用中需注意：1.1甘露醇的應(yīng)用誤區(qū)：⑴只要考慮顱內(nèi)病變，首先予20%甘露醇靜點(diǎn)。⑵不了解顱內(nèi)壓，甘露醇用量過大。⑶甘露醇用時(shí)過長。⑷甘露醇靜點(diǎn)，越快越好。⑸脫水時(shí)，不注意水電解質(zhì)平衡，過度脫水。⑹甘露醇含糖量高，靜脈滴注可致血糖升高。1.1.1就目前情況看，只要懷疑腦出血或腦梗死時(shí)，大部分現(xiàn)場急救的醫(yī)務(wù)人員都會立即應(yīng)用20%甘露醇。實(shí)際上甘露醇的說明書上很清楚地注明:顱內(nèi)

2、活動性出血者禁用(開顱手術(shù)除外)。除非有腦疝跡象，否則在最初幾個(gè)小時(shí)內(nèi)不用或慎用甘露醇。甘露醇使血腫以外的組織脫水后，可使血腫腦組織間的壓力梯度增大，從而促使血腫擴(kuò)張或加重活動性出血。自發(fā)性腦出血后8小時(shí)內(nèi)開始使用甘露醇的患者，其血腫增大的發(fā)生率（85.7%）顯著高于8小時(shí)以后使用甘露醇的患者（17.2%）[1]。Hallenbeck等臨床研究及動物試驗(yàn)證明，甘露醇治療急性腦梗塞確有療效，但療效的好壞程度與局部腦血流量及減輕腦水腫的程度

3、無關(guān)[2]。1.1.2甘露醇應(yīng)用最好在顱內(nèi)壓監(jiān)測下，調(diào)整用藥。臨床上多將顱內(nèi)壓大于2.7kpa，作為需要進(jìn)行顱內(nèi)降壓治療的界值。提出控制顱內(nèi)高壓閾值的目的是使在防治腦疝形成的同時(shí)也應(yīng)防止醫(yī)源性過度降顱壓而引起不良后果[3]。1.1.3甘露醇用時(shí)過大、用時(shí)過長，可使腎小管變性及堵塞，以致出現(xiàn)少尿或氮質(zhì)血癥；實(shí)驗(yàn)證明靜脈注射甘露醇96小時(shí)內(nèi)即可見到腎臟損害，大量快速靜點(diǎn)時(shí)，可造成滲透性腎病（又稱甘露醇腎?。4]；甘露醇還可進(jìn)入血腦屏障破壞

4、區(qū)，加重局部腦水腫；大劑量、長時(shí)間使用或血漿滲透壓超過320mmolL時(shí)，可引起電解質(zhì)紊亂、腎功能衰竭、酸中毒等。1.1.4甘露醇的輸入速度以10mlmin～15mlmin為宜，根據(jù)個(gè)體情況，適量調(diào)整。甘露醇輸入速度過快，短時(shí)間內(nèi)血容量劇增，引起一過性血壓升高，以致頭痛、視力模糊，同時(shí)腎血管收縮，腎小球?yàn)V過率下降而致急性腎功能損害[5]。1.1.5甘露醇是一種結(jié)晶糖醇，甜度相當(dāng)于蔗糖的57%～72%，易溶于水，水溶液呈堿性，在空氣中不氧

5、化，在人體內(nèi)代謝與體內(nèi)胰島素?zé)o關(guān)，不是口腔微生物作用的適合底物而不致齲齒。甘露醇作為脫水藥和滲透性利尿劑，臨床應(yīng)用不會導(dǎo)致血糖增高，且可作為糖尿病患者、肥胖者以及防齲齒的甜味劑[6]。1.2甘露醇臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn):20%甘露醇脫水作用快、強(qiáng)，作用時(shí)間較長。注藥后10min～20min內(nèi)顱內(nèi)壓開始下降，0.5h降到最低水平，可使顱內(nèi)壓降低50%～90%。約1h后顱內(nèi)壓開始回升，約4h～8h回升到用藥前水平。一般用量：1gkg.d～2gkg.d

6、，0.25g次～0.5g次，3次d～4次d。輸入速度以10mlmin～15mlmin為宜。1.2.1甘露醇應(yīng)用注意點(diǎn)：靜點(diǎn)過快，短時(shí)間內(nèi)血容量劇增，循環(huán)負(fù)荷過重而致心衰或肺水腫，引起一過性血壓升高，腎血管收縮，腎小球?yàn)V過率下降而致急性腎功能損害，特別是兒童與老年人。甘露醇中加入氨茶堿、維生素C可提高療效，減少用量。每克甘露醇約排尿10ml。進(jìn)行性腎衰，肺水腫，顱內(nèi)活動性出血(開顱手術(shù)除外)者慎用，老年及心衰者聯(lián)合速尿。應(yīng)用中注意水電解質(zhì)

7、平衡。1.2.2甘露醇靜點(diǎn)要求[7]:靜點(diǎn)時(shí)，護(hù)士必須及時(shí)巡視，嚴(yán)密觀察滴注速可降低局部血管的脆性，從而減輕或阻止液體的外滲及疼痛反應(yīng)，緩解血管痙攣，改善缺血缺氧狀態(tài)，有利于滲出物的吸收，減輕局部損傷。如處理不及時(shí)，超過24h多不能恢復(fù)，對已發(fā)生局部缺血，嚴(yán)禁使用熱敷，因熱敷可使局部組織溫度升高，代謝加快，氧耗增加，加重組織壞死。1.3.3甘露醇的規(guī)范使用，引起急性腎功能衰竭臨床發(fā)生率并不高，通過觀察并記錄尿量、尿的顏色，監(jiān)測尿常規(guī)、腎