癲癇病藥物治療的方法

1、第十七章癲癇病藥物治療的方法,1,目前癲癇病藥物治療的現(xiàn)狀,2,發(fā)作分類不正確; 對AEDs藥代動力學(xué)特點、作用機制了解不夠; 藥物不合適治療個體; 治療劑量不恰當(dāng); 有明顯的副作用，未進行相應(yīng)調(diào)整; 治療缺口大。,約70-80%的癲癇病人用現(xiàn)有的藥物能操控癲癇發(fā) 仍有約20-30%難治性癲癇病人使用現(xiàn)有的抗癲癇 藥物不能操控發(fā)生，需求更有用的藥物醫(yī)治及或 手術(shù)醫(yī)治。,抗癲癇藥物的介紹,3,抗癲癇藥(AEDs)發(fā)展大致可分為三個時代,

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12、 從1857年起，洛科克發(fā)現(xiàn)溴化物是有效的抗癲癇藥， 從而沖出了巫術(shù)及神學(xué)的范圍。然而溴化物具有許多缺 點，并不理想。 1912年霍普特曼又發(fā)現(xiàn)了苯巴比妥，迄今仍是最好的 抗癲癇藥物之一。 1937年，特和普特南二人發(fā)現(xiàn)苯妥英(二苯基乙內(nèi)酰 脲)對于用電刺激誘發(fā)而抽風(fēng)的貓有明顯的抑制作用。 以后又發(fā)現(xiàn)苯妥英的鈉鹽苯妥英鈉很安全，沒有什么副 作用，因而不久就被廣泛應(yīng)用。,乙琥胺(商品名：柴郎丁Zarontin)是一種特別受歡迎的化合物

13、，因為它有控制失神發(fā)作的功用，而且 毒性很低。 從此以后，又試驗了幾百種化合物，但是只有幾 種被保留下來作為有用的抗癲癇藥。,5,第三時代：(1980--至今) 合理研制開發(fā)時期(the era rationaldrug design),二、抗癲癇藥的藥代動力學(xué)特征,6,藥代動力學(xué)特征是決定血液中和腦組織中藥物 濃度的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，是了解藥物的療效、不良反應(yīng)及 藥物之間相互作用的基礎(chǔ)。 理想的AEDs應(yīng)具有以下特征：生物利用度完全 且穩(wěn)定;

14、半衰期較長(每日服藥次數(shù)少);一級藥代 動力學(xué)特征(即劑量與血藥濃度成比例變化);蛋白 結(jié)合率低，并且呈飽和性;無肝酶誘導(dǎo)作用;無活 性代謝產(chǎn)物。,(一)藥物的吸收,7,吸收速度的順序：靜脈>吸入>肌肉>皮下>直腸>粘膜>口服>皮膚 丙戊酸餐后服用，其吸收延緩，食物與苯妥英鈉同服會加快苯妥英鈉吸收，卡馬西平和食物同服可增強吸,(二)藥物的分布,8,藥物吸收入血液循環(huán)后，再由血液轉(zhuǎn)運

15、到體內(nèi)各臟器、組織或體液的過程。 AEDs廣泛分布于體內(nèi)，苯巴比妥在腦和肝臟高濃度;苯妥英鈉在腦、肝臟和唾液中高濃度;苯巴比妥、苯妥英 鈉、卡馬西平和奧卡西平可通過胎盤屏障，在哺乳婦女 的乳汁中可測得。,(三)藥物的消除,9,穩(wěn)態(tài)血濃度(Css)：多次規(guī)律服藥后，吸收量等于排泄量的藥物血濃度。藥物達Css需經(jīng)5~7個半衰期,癲閑病到底能治好嗎http://www.yszaixian.com 癲癇反復(fù)發(fā)作怎么辦http:/

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27、院是哪家http:club.65dx.cn,(四)藥物的排泄,10,多數(shù)AEDs可不同程度的經(jīng)乳汁排泄，如丙戊酸、卡馬西平、苯妥英鈉、苯巴比妥、安定等，其中卡馬西平在乳 汁中濃度最高，可達血漿濃度的60%，丙戊酸為7%。,安定和氯硝西泮由膽汁排泄到小腸后可被重吸收返回門靜脈系統(tǒng)形成肝腸循環(huán)，因此，在服藥后幾小時后，血 藥濃度會出現(xiàn)第二次吸收高峰。,(五)藥物間相互作用,11,AEDs同時服用，會產(chǎn)生許多相互作用，了解藥物間相互作用有重要

28、的臨床意義。 1、肝酶誘導(dǎo) 許多AEDs誘導(dǎo)肝酶，這種誘導(dǎo)可增加誘導(dǎo)藥物本 身及其他藥物的消除。 卡馬西平除加速其他AEDs的代謝外，還誘導(dǎo)非結(jié)合 卡馬西平的代謝(自身誘導(dǎo)),12,2、競爭性代謝抑制 如果數(shù)種藥物共同使用代謝系統(tǒng)，可出現(xiàn)競爭性代謝抑制，結(jié)果使藥物清除減少。3、競爭性蛋白抑制 各種藥物和蛋白質(zhì)結(jié)合親和力大小不同，通常一種藥物能將另一種藥物從結(jié)合蛋白位點上替換下來，從而

29、影響藥物 在組織結(jié)合-血漿蛋白結(jié)合-游離成分三者之間的分布平衡 。使游離濃度上升，甚至出現(xiàn)中毒癥狀。尤其是高蛋白結(jié) 合率的藥物。如安定(97%);丙戊酸(90%)，苯妥英鈉 (85%~90%)，氯硝西泮(85%)，卡馬西平(75%)等。,13,4、對吸收的影響 某些AEDs可被其他藥物通過某些機制對其吸收產(chǎn)生干擾，如抗酸劑對苯妥英鈉吸收的影響。5、特殊的藥理學(xué)影響 某些藥物相互作用的影響不一定是血藥濃度的改

30、變，還可以有更復(fù)雜的藥理學(xué)反應(yīng)，機制不明。 AEDs血藥濃度監(jiān)測有很大價值。,三、抗癲癇藥物的作用機制,14,目前已知：電壓依賴型鈉受體、電壓依賴型低閾值 L鈣離子通道、GABAA受體 是抗癲癇藥物治療的三個 主要環(huán)節(jié)。 目前對于AEDs的作用機制尚未完全了解，有些 AEDs是單一作用機制，而有些AEDs可能是多重作用 機制。了解AEDs的作用機制是恰當(dāng)?shù)倪x擇藥物、了 解藥物之間相互作用的基礎(chǔ)。,第四節(jié) 癲癇的藥物治療,

31、15,大多數(shù)癲癇患者的長期預(yù)后與發(fā)病初期是否得到正規(guī) 抗癲癇治療有關(guān)。 早期治療者的發(fā)作控制率較高，停藥后的復(fù)發(fā)率也較 低。開始治療的時間越遲以及治療前的發(fā)作次數(shù)越多，轉(zhuǎn) 為藥物難治性癲癇的可能性就越大，并且在停藥后也越容 易復(fù)發(fā)。 在開始治療之前應(yīng)該充分的向患者本人或其監(jiān)護人 解釋長期治療的意義以及潛在的風(fēng)險，以獲得他們對治療 方案的認(rèn)同，并保持良好的依從性。,【抗癲癇藥物治療的一般原則】,16,一、在決

32、定開始治療之前，首先應(yīng)明確癲癇的診斷，如果發(fā)作的性質(zhì)難以確定，應(yīng)該進行一段時期的觀察，再 做決定。 對可疑病例給予抗癲癇試驗治療原則上不可取，僅應(yīng) 用于極個別情況。 一部分患者拖延治療將會影響預(yù)后。,17,二、根據(jù)國際抗癲癇聯(lián)盟的最新定義，至少有一次無固定誘因的癲癇發(fā)作是癲癇診斷的基本條件，單次或者單 簇的癲癇發(fā)作如難以證實和確定在腦部存在慢性的功能障 礙時，診斷必須謹(jǐn)慎。 所以一般認(rèn)為在出現(xiàn)第二次無誘因發(fā)作之

33、后才應(yīng)該開 始AEDs治療。,18,但是針對以下一些特殊情況可以在首次發(fā)作后考慮開始 AEDs治療： 1、有癲癇的易感性：如家族史、熱性驚厥等; 2、有持續(xù)存在的易導(dǎo)致癲癇反復(fù)發(fā)作的病因，如有進 行性或腦部結(jié)構(gòu)性病變,19,3、并非真正的首次發(fā)作，在一次全面性強直-陣攣發(fā)作 之前，患者有過被忽視的失神或肌陣攣等發(fā)作形式，此類患 者再次發(fā)作的可能性很大，應(yīng)該開始AEDs治療。 4、部分性發(fā)作、睡

34、眠中發(fā)作、腦電圖有肯定的癲癇 樣放電等。這些因素預(yù)示再次發(fā)作的風(fēng)險增加，可以在 首次發(fā)作后征得患者及家屬同意后開始AEDs治療。,20,5、雖然為首次發(fā)作，但其典型的臨床表現(xiàn)及腦電圖 特征符合癲癇綜合征的診斷，如青少年肌陣攣癲癇、 Lennox-Gastaut綜合征、嬰兒痙攣等，可以在首次發(fā) 作后開始AEDs治療。 6、伴有有精神發(fā)育遲滯、精神障礙。,21,另外個人因素也是決定開始治療的重要條件： 患者本人及監(jiān)護