甲狀腺相關(guān)性眼病中文稿

1、甲狀腺相關(guān)性眼病,Rebecca Ford眼整形外科顧問(wèn)英國(guó)布里斯托爾眼科醫(yī)院所在協(xié)會(huì):健康快車世界視覺(jué)基金會(huì),學(xué)習(xí)目標(biāo),能夠識(shí)別甲狀腺眼病 ?能夠調(diào)查甲狀腺眼病 ?了解甲狀腺眼病的有效治療方法以及如何使用它們,什么是甲狀腺眼病（TED）？,一種自身免疫性疾病 ?與甲狀腺功能障礙相關(guān)的眼眶組織炎癥 ?大多數(shù)病人患有Graves病(自身免疫性甲狀腺機(jī)能亢進(jìn))?英國(guó)每年每

2、10萬(wàn)人中有100人罹患此病,Graves 病,在1835年首次被英國(guó)的羅伯特·格雷夫斯提出 ?發(fā)現(xiàn)與甲狀腺組織的抗體有關(guān) ?b和T淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的自身免疫攻擊至少4個(gè)不同的抗原?甲狀腺球蛋白?甲狀腺過(guò)氧化物酶?促甲狀腺素受體（TSHR）?碘化鈉同向轉(zhuǎn)運(yùn)體,Graves病的系統(tǒng)特征,甲狀腺眼病(TED),約有25%Graves病患者發(fā)展為眼疾(每10萬(wàn)英國(guó)人口中約有25人)?經(jīng)常同時(shí)存在甲狀

3、腺機(jī)能亢進(jìn)?眼病的臨床表現(xiàn)可能會(huì)比血液異常提前出現(xiàn) (甲狀腺機(jī)能正常的甲狀腺眼病)?可能發(fā)生于甲狀腺問(wèn)題出現(xiàn)的多年以后,甲狀腺眼病的病理生理學(xué),?激活的T淋巴細(xì)胞經(jīng)循環(huán)入眼眶 ?刺激成纖維細(xì)胞增殖和產(chǎn)生粘多糖,并使更多的脂肪細(xì)胞成熟 ?眼眶可見(jiàn)炎細(xì)胞浸潤(rùn) ?擴(kuò)張的肌肉和脂肪占用眼眶的體積,導(dǎo)致?lián)頂D和眼球突出,眼外肌肥大,成纖維細(xì)胞增殖、肌肉細(xì)胞之間粘多糖沉積?肌肉纖維化導(dǎo)致僵硬,肌肉活動(dòng)受

4、限?下直肌和內(nèi)直肌通常首先受到影響,NEJM 2000,眼眶水腫,甲狀腺眼病的風(fēng)險(xiǎn)因素,遺傳學(xué) ?吸煙 ?性別 ?甲亢的治療,遺傳學(xué) 與甲狀腺眼?。═ED）,?一些基因?qū)е翯raves病 ?病因?qū)W認(rèn)為可能與遺傳易感性和環(huán)境相關(guān) ?所有人種都可能患病?發(fā)病率最高的人種是歐洲人種和美國(guó)黑人然而,一些研究表明非洲發(fā)病罕見(jiàn),所以環(huán)境可能是一個(gè)重要因素此外,韓國(guó)研究表明

5、其患病率低于歐洲,但美國(guó)研究顯示,亞裔美國(guó)人比美國(guó)白人更易患病……,吸煙 & TED,甲狀腺眼病是在吸煙者更常見(jiàn)、更嚴(yán)重?機(jī)制不清楚?眶周組織缺氧?增加自由基?甲狀腺球蛋白的上調(diào)il - 1受體拮抗劑下調(diào)?吸煙者在放射碘治療甲亢后進(jìn)更容易發(fā)展為患活躍的TED ?吸煙者對(duì)類固醇治療或放射治療治療應(yīng)答更低,禁止吸煙！,?幫助病人戒煙是一項(xiàng)甲狀腺眼病的重要干預(yù)措施?暫時(shí)沒(méi)有數(shù)據(jù)顯示電子煙對(duì)甲狀腺眼病的影響，

6、但應(yīng)該比真正的香煙小,年齡和性別,?可以在任何年齡發(fā)病,40歲是發(fā)病高峰?年輕患者的臨床表現(xiàn)更傾向于脂肪突出?老年患者更傾向于表現(xiàn)出眼外肌肥大 ?發(fā)病率 女性>男性 然而,患病男性可能會(huì)出現(xiàn)更嚴(yán)重的病癥?輕度TED 女性：男性=9:1?中度TED 女性：男性=3.2:1?重度TED 女性：男性=1.4:1,甲亢的治療,?放射性碘治療可能導(dǎo)致甲狀腺眼病的發(fā)展和惡化 ?

7、糖皮質(zhì)激素治療可以預(yù)防其在輕度TED患者中的發(fā)生,但中度到重度的TED最好避免使用放射性碘治療。,Bartalena, NEJM, 1998,甲亢的治療,?甲狀腺功能控制不好會(huì)使TED加劇或更難以控制 ?但是過(guò)于迅速控制甲功甚至到甲減也會(huì)加劇TED 因此“屏蔽和替代”是甲亢相關(guān)眼病的優(yōu)化治療方案：?卡比馬唑+左旋甲狀腺素?患者自身的甲狀腺功能被完全屏蔽，然后由口服左旋甲狀腺素以滿足甲狀腺素的生理需求。,甲

8、狀腺眼病的癥狀和體征,?這些癥狀和體征你知道嗎?,發(fā)紅,?結(jié)膜和鞏膜充血?出現(xiàn)在兩個(gè)以上的象限更典型?可能由于炎癥或暴露,上方角膜緣角結(jié)膜炎,?可能與甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)有關(guān)但并不一定意味著活動(dòng)性TED,球結(jié)膜水腫,?通常作為活動(dòng)期的標(biāo)志?可能是由于組織液回流受限,眼瞼腫脹,?水腫和粘多糖沉積?可能由于疾病進(jìn)入非活動(dòng)期時(shí)水腫和粘多糖沉積沒(méi)有被完全吸收,眼瞼腫脹,眼球突出,?眼球被眼眶水腫的內(nèi)容物推出?眼球突度計(jì)測(cè)量?通常不對(duì)稱,不

9、同人群眼球突出的程度,?黑人>白人>中國(guó)人。 ?英國(guó)白人通常約為16-20mm, 黑人的正常值上限可達(dá)到23mm。 ? Tsai et al (Eye 2006)發(fā)現(xiàn)：臺(tái)灣地區(qū)正常人眼突平均值為14mm， 而18mm已經(jīng)是TED患者的眼突值。*Eye是英國(guó)的高影響因子眼科期刊,復(fù)視,?當(dāng)眼外肌被炎性改變或體積增大時(shí)，眼球運(yùn)動(dòng)可能出現(xiàn)疼痛 ?斜視度通常首先受到影響

10、60;?任何形式的眼球運(yùn)動(dòng)異常均可能發(fā)生 ?如果變異,考慮重癥肌無(wú)力?另一種自身免疫病,其發(fā)生可能與Graves病相關(guān) ?視軸的評(píng)估是有價(jià)值的,眼瞼回縮,?眼瞼回縮是甲狀腺眼病的典型表現(xiàn),其發(fā)生可能有以下幾個(gè)原因:?1.交感神經(jīng)激動(dòng)?2.上瞼提肌纖維化?3.斜視患者通過(guò)眼瞼回縮補(bǔ)償受限的下直肌功能,單側(cè)甲狀腺眼病,?大約10%的病例是單側(cè)的?診斷單側(cè)甲狀腺眼病需要特殊檢查以排除導(dǎo)致其他眼球突出的原

11、因(如腫瘤),兔眼,?無(wú)法閉上眼睛?可導(dǎo)致角膜暴露和潰瘍,角膜潰瘍,?可能需要緊急瞼緣縫合術(shù),眼內(nèi)壓,?可能會(huì)升高,特別是眼眶內(nèi)容物腫脹的情況下,鞏膜靜脈回流受阻 ?斜視患者眼內(nèi)壓會(huì)升高,下直肌緊張進(jìn)一步限制鞏膜靜脈回流,甲狀腺視神經(jīng)病變的表現(xiàn),?RAPD?視力下降?色彩視覺(jué)減弱?可能存在視乳頭水腫?視野異常 ?(VEP可以幫助確診) ?DON（甲狀腺視神經(jīng)病變）是急癥,病人需要緊急治

12、療!TED患者中只有約4%會(huì)并發(fā)DON,甲狀腺視神經(jīng)病變,,甲狀腺眼病的檢查,?血液檢查 ?影像學(xué)檢查 ?視覺(jué)功能測(cè)試,血液檢查,?甲狀腺功能測(cè)試?tsh、T4、T3 ?甲狀腺自身抗體簡(jiǎn)介?抗-TPO, 抗-TRAb (抗-TSHR), 抗-甲狀腺球蛋白?這些抗體均無(wú)法明確預(yù)測(cè)疾病的嚴(yán)重程度,但可以在甲狀腺機(jī)能正常的時(shí)候幫助診斷。?血液基礎(chǔ)檢查 ?空腹血糖, U&E,

13、血糖,肝功能 ?如果考慮使用咪唑硫嘌呤需行硫嘌呤甲基轉(zhuǎn)移酶酶試驗(yàn) ?低值需鑒別重癥肌無(wú)力,TED的CT掃描,?顯示肌肉肥大情況?顯示骨解剖情況——如果計(jì)劃行減壓手術(shù)，需要了解骨骼解剖情況。,TED 的MRI掃描,?軟組織成像效果好（ Images soft tissues well ）?顯示肌肉增大情況（ Muscle enlargement ） ?幫助記憶小口訣‘I’M SLOW’（下、內(nèi)、上、

14、外）?脂肪在T1和T2呈高信號(hào)強(qiáng)度,在STIR*信號(hào)被抑制* STIR=short time inversion recovery，短時(shí)間反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列，與FLAIR同為MRI（核磁共振）成像技術(shù)的序列技術(shù)中的反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列。STIR應(yīng)用短反轉(zhuǎn)時(shí)間（time of inversion，TI）的IR，可抑制在T1WI上脂肪的高信號(hào)（短T1），系脂肪抑制（fat suppression）技術(shù)之一。,TED的病程及轉(zhuǎn)歸,?活動(dòng)期通常持

15、續(xù)18 - 24個(gè)月 ?病程3 - 6個(gè)月時(shí)加重 ?然后達(dá)到高值，后逐漸好轉(zhuǎn)直到24個(gè)月 ?一些輕度患者可以完全恢復(fù),但另有許多患者會(huì)留下后遺癥：機(jī)能障礙、不適和/或外觀改變,TED的病程及轉(zhuǎn)歸,Rundle’s 曲線,“著火的房子”類比,,甲狀腺眼病的分級(jí),?各個(gè)系統(tǒng)都在使用: ?臨床活動(dòng)評(píng)分(Mourits)來(lái)評(píng)估炎癥的活動(dòng)程度 ?嚴(yán)重程度分1 - 4級(jí)?(也

16、可用VISA分型) ?1型vs 2型,臨床活動(dòng)得分(CAS),?評(píng)分1 - 7第一次評(píng)價(jià):?眼/眼眶疼痛發(fā)生在休息的時(shí)候?疼痛發(fā)生在眼球運(yùn)動(dòng)時(shí)?眼瞼紅腫?眼瞼水腫?發(fā)紅的結(jié)膜(面積大于兩個(gè)象限)?球結(jié)膜水腫的淚阜?球結(jié)膜水腫的結(jié)膜 ?增補(bǔ)的3點(diǎn)（評(píng)1-10分）:?眼突增加> 2毫米?眼球運(yùn)動(dòng)受限在任何方向> 5度?針孔視力：在斯內(nèi)倫視力表上能看到的圖形減少1行以上,甲狀腺眼病的

17、治療,?優(yōu)化甲狀腺功能  ?支持治療(安慰)  ?抗炎治療  ?手術(shù)康復(fù)   ?任何情況下的視神經(jīng)壓迫都需要緊急干預(yù),,,,支持治療,?潤(rùn)滑劑?白天滴眼液,晚上用眼膏 ?如：玻璃酸鈉滴眼液,含石蠟的眼膏 ?硒?200mcg /天 ?幫助戒煙 ?非甾體抗炎藥 ?局部

18、用藥或口服 ?證據(jù)較少但有病人癥狀緩解,類固醇治療,?抗炎?靜脈用藥療效不遜于口服,且副作用更少? EUGOGO方案:?甲強(qiáng)龍 500mg 靜注 每周1次 共6周?然后250mg 甲強(qiáng)龍沖擊療法 每周1次 共6周?CAS評(píng)分3 +的患者考慮使用,其他免疫抑制治療,?長(zhǎng)期使用類固醇有很多副作用?二線藥物可能更合適?哪一種藥物替代治療效果更好目前尚不明確： ?咪唑硫嘌呤 150mg

19、od?霉酚酸酯 1 g bd ?利妥昔單抗: ?單克隆抗體 ?可能只在疾病的早期起作用 ?抗-cd20,淋巴細(xì)胞去除術(shù),,需要血液監(jiān)測(cè),如果出現(xiàn)視神經(jīng)病變緊急干預(yù),?視力減弱且用針孔不能提高?色視減弱?RAPD  ?四甲基強(qiáng)的松龍 1 g 每日 x 3?如果不改善，緊急手術(shù)減壓,TED的手術(shù)治療,?分期手術(shù): ?1、眼眶減壓?眼球突出,角

20、膜暴露或視神經(jīng)病變?如果需要先做減壓 ?2。斜視手術(shù)?肌肉纖維化所以選擇后退術(shù)而不是切除術(shù) ?3。眼瞼手術(shù)?眼瞼整容術(shù)處理多余的眼瞼組織?眼瞼下移改善兔眼,眼眶減壓:側(cè)壁,眼眶減壓:側(cè)壁,左側(cè)壁減壓術(shù)后,兔眼的干預(yù)措施,?潤(rùn)滑——晚上用眼膏 ?眼瞼下降?前乳路或后入路?我使用通常的技術(shù)是改進(jìn)的瞼切開(kāi)術(shù),即穿過(guò)上瞼提肌、Muller’s 、結(jié)膜,你在哪里學(xué)習(xí)呢?,?免費(fèi)資源: