糖尿病與動脈粥樣硬化概要

1、糖尿病與動脈粥樣硬化,流行病學(xué)病理生理學(xué)治療方法,,糖尿病與動脈粥樣硬化,糖尿病伴發(fā)的動脈粥樣硬化常累及冠狀動脈下肢血管顱外頸動脈,糖尿病與動脈粥樣硬化,冠心?。?）,糖尿病使患者患冠心病的危險性增加2-4倍。非糖尿病患者7年發(fā)生首次心梗發(fā)生率3.5% 糖尿病患者為20%非糖尿病患者再梗或心血管死亡事件發(fā)生率18.8% 糖尿病患者為45%,冠心?。?）,伴糖尿病的冠心病患者心梗和死亡率增高。7

2、年內(nèi)第一次心?；蛩劳龅陌l(fā)生率：糖尿病患者 20%非糖尿病患者3.5%心梗史使再發(fā)心梗和心血管死亡率升高：非糖尿病患者 18.8%糖尿病患者 45%,冠心?。?）,糖尿病使急性冠脈綜合癥的早、晚期事件惡化：OASIS 糖尿病使不穩(wěn)定心絞痛、非Q波心?；颊叩乃劳雎试黾?7%GISSI-2 心梗患者接受纖溶治療中，男、女性的糖尿病患者死亡危險性分別是1.4、1.9。SHOCK 心梗并發(fā)心源性休克的患者接受血

3、管重建中，糖尿病患者死亡的相對危險性（RR）1.36。,糖尿病與周圍血管病變,糖尿病與周圍血管病（PAD）關(guān)系肯定：糖尿病使周圍血管病的發(fā)生率增加2-4倍糖尿病的病程和嚴重程度與PAD的發(fā)生和病變程度相關(guān)。,周圍血管病,HOORN 正常糖耐量和需要治療的糖尿病患者異常踝-臂指數(shù)發(fā)生率分別是7%和20.9%Framingham研究糖尿病使間歇性跛行發(fā)生的危險性增加：男性3.5倍、女性8.6倍美國，糖尿病下肢截肢的相對危險性（RR）

4、為12.7(95%CI10.9-14.9)，65-70歲的患者RR高達23.5%(95%CI19.3-29.1),糖尿病與腦血管疾病,糖尿病患者顱外動脈粥樣斑塊發(fā)生率增高5倍MRFIT 糖尿病發(fā)生中風(fēng)可能性增加3倍<55歲的人群中，糖尿病增加中風(fēng)的危險性10倍（OR11.6,95%CI 1.2-115.2）,腦血管病變,中風(fēng)相關(guān)的癡呆發(fā)生增加3倍再中風(fēng)危險性增加2倍總死亡率和中風(fēng)相關(guān)的死亡率增加,糖尿病,慢性高血糖,血脂異

5、常,胰島素抵抗,內(nèi)皮細胞功能紊亂,平滑肌細胞功能紊亂,血小板功能異常,,,,,,,,,,糖尿病血管病變的病理生理學(xué),內(nèi)皮細胞正常生理功能,內(nèi)皮細胞,調(diào)節(jié)血流,營養(yǎng)運輸,凝血和血栓的形成,白細胞的滲出,合成生物活性物質(zhì),活性氧,NO,前列腺素,內(nèi)皮素,抑制動脈粥樣硬化、保護血管,,,,,,,,,,,,,,,,,,NO的生理功能,血管擴張抑制血小板的激活抑制管壁炎性反應(yīng)抑制平滑肌細胞的增殖、移行,內(nèi)皮素-1的生理功能,腎臟鈉、水潴

6、留增加血管張力刺激腎素-血管緊張素系統(tǒng)血管平滑肌增生,DM血管病變的病理生理基礎(chǔ),內(nèi)皮細胞生理功能紊亂血管平滑肌細胞功能紊亂血小板功能紊亂凝血功能的異常,,DM血管病變的病理生理基礎(chǔ) -------內(nèi)皮細胞功能紊亂(1),NO等舒血管物質(zhì)的產(chǎn)生減少、生物活性降低,高血糖,NO合成酶活性?,NO生成?,內(nèi)皮細胞、平滑肌細胞活性氧生成?,過氧亞硝基生成?,氧化四氫葉酸,前列環(huán)素生成?,抗

7、血小板物質(zhì)?,胰島素抵抗,FFA ?,抑制三磷酸肌醇激酶C,,,,,,,,,,,NO生成?,,DM血管病變的病理生理基礎(chǔ) -------內(nèi)皮細胞功能紊亂(2),內(nèi)皮素等縮血管物質(zhì)生成增加,DM,Ins介導(dǎo)的基因轉(zhuǎn)錄?,受體形成?,高級糖基化終產(chǎn)物?,刺激受體,氧化低密度脂蛋白,基因轉(zhuǎn)錄?,內(nèi)皮素活性?,激活平滑肌內(nèi)皮素-A受體,刺激腎素-血管緊張素系統(tǒng),血管收縮,,,,,,,,,,,,,,DM血

8、管病變的病理生理基礎(chǔ) -------內(nèi)皮細胞功能紊亂(3),高血糖,FFA?,胰島素抵抗,DM,直接損傷血管內(nèi)皮,血管收縮,促進炎性反應(yīng),血栓形成,,,,,,,,,,DM血管病變的病理生理基礎(chǔ) -------內(nèi)皮細胞功能紊亂(4),高血糖,糖基化終產(chǎn)物?,核轉(zhuǎn)錄因子??和活化蛋白因子AP-1活性?,VLDL ?,FFA ?,核轉(zhuǎn)錄因子??表達?,WBC

9、粘附因子、趨化因子基因表達?,淋巴細胞、單核細胞移入管壁,形成泡沫細胞,脂質(zhì)條紋（早期粥樣硬化）,吞噬氧化LDL,,,,,,,,,,,DM血管病變的病理生理基礎(chǔ) -------平滑肌細胞功能紊亂,高血糖,平滑肌細胞蛋白激酶C,糖基化終產(chǎn)物受體,,核轉(zhuǎn)錄因子??表達,活性氧生成,高血糖修飾的LDL,平滑肌細胞移行,平滑肌細胞凋亡,,,,,,,促進粥樣硬化的形成,,,,DM血管病變的病理生理基礎(chǔ)

10、 -------血小板功能受損,高血糖,血小板內(nèi)蛋白激酶C,血小板鈣平衡紊亂,血小板表面糖蛋白Ib(GpIb)表達?,內(nèi)皮源性抗凝因子NO、前列環(huán)素生成?,血小板形態(tài)、分泌功能紊亂,血小板與von willebrand因子、 Gp IIb/IIIa連接,凝血傾向,,,,,,,,,,DM動脈粥樣硬化治療,2型糖尿病的治療觀念從單純強調(diào)控制血糖轉(zhuǎn)變?yōu)槿娴募m正代謝紊亂，包括血脂異常、高血壓、高凝狀態(tài)、高血糖等。,高血糖

11、的治療,高血糖對血管功能、血脂和血凝狀態(tài)均有負面的影響心血管危險性與血糖濃度直接相關(guān)強化治療可減少微血管并發(fā)癥的發(fā)生需要更多的研究證實強化血糖控制降低動脈粥樣硬化致大血管病變,胰島素抵抗的治療,胰島素抵抗的程度與心梗、中風(fēng)和PAD直接相關(guān)二甲雙胍改善胰島素抵抗，降低大血管事件的發(fā)生（UKPDS）噻唑烷二酮類藥物激活PPAR?，發(fā)揮抗炎作用，可直接抗動脈粥樣硬化。,血脂異常的治療（1）,2型糖尿病患者血脂異常主要包括：高甘油三

12、脂血癥低高密度脂蛋白膽固醇血癥小而密的低密度脂蛋白膽固醇增加,血脂異常的治療（2）,他汀類藥物（3-羥基-3-甲基戊二酸單酰輔酶A 還原酶抑制劑）SSSS結(jié)論： 辛伐他汀使糖尿病患者總死亡率降低43%，非糖尿病患者29% 使糖尿病心梗危險性降低55%，非糖尿病患者32%HPS 4000例患者研究結(jié)論： 辛伐他汀

13、使冠脈綜合癥、中風(fēng)、血管再造的危險性降低25%,血脂異常的治療（3）,貝特類藥物（纖維酸衍生物） 降低甘油三脂、提高高密度脂蛋白膽固醇激活PPAR?而發(fā)揮抗炎作用，直接抗粥樣硬化 VA-HIT研究：吉非羅齊治療后糖尿病患者心梗危險性降低了24%,高血壓的治療,糖尿病患者嚴格的血壓控制可顯著降低心血管事件的發(fā)生率ADA的血壓控制標(biāo)準(zhǔn)為130/80mmHg利尿劑、?阻滯劑、ACEI、鈣離子通道阻斷劑均能有效的降低糖尿病患者的血

14、壓ACEI類降壓藥物是糖尿病患者降壓治療的首選,冠狀動脈粥樣硬化的治療(1),抑制血小板和抗凝治療尤為重要。ATCG：血小板拮抗劑可降低血管性死亡、MI、中風(fēng)的聯(lián)合危險性達19%（p<0.01）。血小板GpIIb/IIIa受體阻滯劑十年臨床試驗薈粹分析：糖尿病患者心血管事件發(fā)生率較非糖尿病患者低兩倍。FTTCG（纖溶聯(lián)合治療組）：糖尿病絕對死亡率降低3.7%，非糖尿病患者2.1%(p<0.01),冠狀動脈粥樣硬化的

15、治療(2),糖尿病患者接受PTCA后較非糖尿病患者更易發(fā)生死亡、心梗等（11%與6.7%，p<0.01）胰島素治療的糖尿病患者PTCA后心血管事件和血管重建危險性增加2倍（p<0.01）糖尿病患者外科血管重建術(shù)預(yù)后較差。 BARI研究：糖尿病患者外科血管重建術(shù)后五年生存率較非糖尿病患者低（73.3% vs91.3%）需胰島素治療的糖尿病患者外科手術(shù)治療的效果好于PTCA,PAD的治療,監(jiān)護下的鍛煉治療Ci

16、lostazol（III型磷酸二脂酶抑制劑） 拮抗血小板活性 有利于血脂異常己酮可可堿（黃嘌呤衍生物） 降低血粘稠度下肢血管重建術(shù),腦血管疾病的治療,血小板拮抗劑他汀類降脂藥物ACEI類藥物明顯頸動脈粥樣硬化發(fā)生血流動力學(xué)異常的患者，內(nèi)科治療的基礎(chǔ)上進行外科血管重建術(shù)可降低中風(fēng)發(fā)生率。,結(jié) 論,動脈粥樣硬化是糖尿病患者死亡和致殘的重要原因糖尿病代謝異常對血管壁的細胞成分