經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療

1、經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松的椎體壓縮性骨折,常德市第一中醫(yī)院 劉志軍,骨質(zhì)疏松癥（Osteoporosis 簡(jiǎn)稱 O.P ）常見 容易忽視 代謝性骨病早期診斷難： 患者不知 醫(yī)生不重視 有“無聲無息的流行病” 之稱。 多發(fā)生于絕經(jīng)后的婦女，老年人，糖尿病、腎病、胃腸道疾患、骨腫瘤和嚴(yán)重創(chuàng)傷的病例。,人類平均壽命延長 社會(huì)老齡化 骨質(zhì)疏松發(fā)病率將日

2、益增高在我國北京 、上海、天津普查結(jié)果：50歲以上人口中的發(fā)病率約為40%左右，尤以絕經(jīng)后的婦女更為嚴(yán)重。在美國： 1 、大約超過半數(shù)45歲以上的婦女其腰椎、胸椎顯示骨質(zhì)疏松 2 、 75歲以上的婦女，發(fā)病90%左右,骨質(zhì)疏松：容易合并病理性骨折胸腰椎壓縮性骨折45%股骨頸及轉(zhuǎn)子骨折42%橈骨遠(yuǎn)端骨折10%在我國每年約有1200至1500萬例骨折患者其中因骨質(zhì)疏松而引起的或與其有關(guān)者不少于30%,+,骨質(zhì)疏

3、松的特征 ： 骨容量降低 低能量骨折發(fā)生率提高 椎體骨折應(yīng)格外重視 （發(fā)生率高：絕經(jīng)后婦女椎體骨折發(fā)生率1 6% ） 臨床特征： 脊椎后凸畸形 疼痛（持久、嚴(yán)重、生活質(zhì)量差） 勞動(dòng)力的喪失,過去的治療方法： 臥床 配帶支具、理療 止痛藥及鈣劑 結(jié)果： 臥床

4、幾周—幾月才可控制疼痛并離床活動(dòng)、某些壓縮骨折造成持久、嚴(yán)重的疼痛，降低生活質(zhì)量，并導(dǎo)致濫用止痛藥。,經(jīng)皮椎體成形術(shù)(percutanrous vertebroplasty P V P ). 1987年 法國Herve Deramond(介入放射學(xué)家） 及其合作者最先創(chuàng)立。 最初用于治療： 椎體的轉(zhuǎn)移癌及血管瘤 優(yōu) 點(diǎn)：

5、 操作簡(jiǎn)便 創(chuàng)傷小 見效快 并發(fā)癥發(fā)生率低 1994年傳入美國 PVP已視為治療骨質(zhì)疏松椎體壓縮骨折的首選方法,原理： 借助影象學(xué)的手段

6、 穿刺針通過椎弓根進(jìn)入椎體 注入骨水泥（聚甲基丙烯酸甲酯 PMMA) 骨化后的骨水泥迅速解除局部疼痛， 加固脊柱的前、中柱，恢復(fù)生物力學(xué)的 穩(wěn)定性。,,手術(shù)適應(yīng)癥 1 、脊柱壓縮性骨折 X線平片：新發(fā)或進(jìn)行性發(fā)展 局部且深部的疼痛，沿著肋骨向胸壁和腹部放射（但須除外下肢的神經(jīng)根性疼痛） 2 、脊柱的腫瘤： 侵襲性的椎

7、體血管瘤、椎體溶骨性轉(zhuǎn)移瘤、骨髓瘤等。,,手術(shù)禁忌癥絕對(duì)禁忌癥：凝血功能障礙、椎體骨髓炎相對(duì)禁忌癥： 1、廣泛椎體骨質(zhì)破壞 、椎體塌陷>90%， 2 、椎體塌陷或腫瘤 擴(kuò)散—椎管受壓>20%或壓迫神經(jīng)根。,麻醉 ：全麻或局麻體位：俯臥位，雙手置于頭側(cè)。X線透視定位： 1 確定塌陷椎體 2 確定穿刺點(diǎn)， 將椎弓根入點(diǎn)盡量對(duì)圓看似“牛眼”， 進(jìn)針“寧外勿

8、內(nèi)，寧上勿下” 注意10—15度的橫向角,手術(shù)技術(shù),,,穿刺針： 一般選用11G 或13G的骨活檢針。 進(jìn)針路線： 皮膚—椎弓根上關(guān)節(jié)突外側(cè)緣—椎弓根中部—傷椎（前、中1/3交界處，避免位于椎體的中部 \ 靜脈叢多）,錯(cuò)誤進(jìn)針路線,正確進(jìn)針路線,,造影： 1 、 預(yù)防針頭誤入椎體的基底靜脈叢，防止發(fā)生栓塞 2 、觀察椎體后壁是否完整,注射裝置 1 、特制的高壓注射筒：一次注完

9、畢，可觀察壓力變化。 2、普通注射器：將骨水泥分成若干份，用1毫升一次性注射器，依次注入。 （煩瑣、延時(shí)，但經(jīng)濟(jì)）,骨水泥的聚合4個(gè)階段： 1 、濕砂期： 2、 拉絲期： 3、 面團(tuán)期： 4、 硬化期： 注射應(yīng)在拉絲期，即攪拌后的⒈5~⒉5分鐘時(shí)開始。過時(shí)后很難注入。,注射骨水泥量： jerosch 等對(duì)尸體的研究： 胸椎平均⒌5ml(4~7ml),

10、 腰椎平均7ml（⒍5~10ml）。 待骨水泥完全硬化后縫合小切口并包扎。,術(shù)后處理及療效觀察 1、臥床時(shí)間：平臥3小時(shí) 2、住院時(shí)間： 如無異常，24小時(shí)之內(nèi)可出院。 如有異常，可住院觀察2~3天。 3、鼓勵(lì)患者下地行走，并無須佩帶支具。 4、疼痛緩解時(shí)間：絕大多數(shù)（95%）24~4

11、8小時(shí)完全解除疼痛。一女性患者，系統(tǒng)性紅斑狼瘡，長期服用激素，骨質(zhì)異常疏松，外傷7處骨折，3次PVP，擺脫藥物依賴，恢復(fù)工作。,討 論骨水泥的配制： 骨水泥的化學(xué)名稱為聚甲基丙烯酸甲酯 (Polymethylmethacrylate, PMMA) 1927年由Hill和Grawfold 發(fā)明，現(xiàn)已成為骨科重要的內(nèi)固定材料。 PMMA已被廣泛應(yīng)用 ：

12、 1、脊柱腫瘤的前、后路手術(shù)中； 2、長骨的巨細(xì)胞瘤刮除后，填補(bǔ)骨缺損： 3、椎體血管溜的外科治療等。,骨水泥透光性： 骨水泥不透光特性并不強(qiáng)，為滿足PVP手術(shù)的需要，常需要加入一些顯影劑，如鋇粉、鎢粉、鉭粉等等。 配制的方法： 1、20g PMMA粉 + 10g鋇劑，充分混勻后，取出其中的10g 曠置，將剩下的20g混合物再與10ml的液態(tài)單體混合。 2、

13、 20g PMMA粉 + ⒈5g鉭粉，與10ml的液態(tài)單體混合。,PMMA的潛在毒性報(bào)道 Mclanghlin等 ，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)報(bào)道： 1、肺功能影響： 當(dāng)PMMA單體的劑量超過全髖置換術(shù)所需的35倍時(shí)，才會(huì)影響狗的肺功能。 2、動(dòng)脈血壓一過性下降： 可能與單體或聚合體被吸收入血液循環(huán)有關(guān)。這一現(xiàn)象在PVP中并不常見。,PMMA 潛在的損傷機(jī)制：

14、 PMMA在聚合時(shí)，會(huì)發(fā)生散熱效應(yīng)，由此產(chǎn)生出的熱量可使骨水泥周圍的溫度達(dá)到60~70攝氏度，因此會(huì)對(duì)周圍的神經(jīng)組織構(gòu)成威脅。 Wangdeng 等發(fā)現(xiàn)在用PMMA做活狗的頸椎融合時(shí)術(shù)中也未用明膠海綿作為阻隔物，并未發(fā)現(xiàn)術(shù)后出現(xiàn)脊髓損傷。 自然介質(zhì)分散熱量： 韌帶、血運(yùn)豐富的硬膜、腦脊液的回流。,骨水泥發(fā)生滲漏： 國外： 有一定量的PVP是由介

15、入發(fā)射醫(yī)師完成。 Cotton指出PMMA若漏入椎管，造成椎管急性受壓阻塞的危險(xiǎn)，故建議手術(shù)必須由骨科醫(yī)生參加，有能緊急行椎管減壓的條件時(shí)，才可開展。 國內(nèi)：大多是骨科醫(yī)生。,骨水泥彈性模量、老化進(jìn)展問題： 隨著PVP技術(shù)的發(fā)展，為了改善骨水泥的彈性模量，延緩其老化的進(jìn)展，有了更多相應(yīng)的新型骨水泥（Stephen等實(shí)驗(yàn)研制了一種專門用于PVP的骨水泥，名為 Orthocomp. ），

16、與現(xiàn)在的骨水泥進(jìn)行生物學(xué)對(duì)比實(shí)驗(yàn)，證實(shí)Orthocomp. 可把骨質(zhì)疏松椎體的強(qiáng)度由最初的1699N，提高到6685N，對(duì)椎體的硬度幾乎無影響，解散了骨水泥的彈性模量，提高了椎體的硬度。雖不能吸收，但其親水性好的表面，能使骨與骨水泥之間化學(xué)結(jié)合再一起，其不透光性也明顯改善。,手術(shù)操作中CT與X線透視問題,1、 CT ： 優(yōu)點(diǎn)：可以準(zhǔn)確地引導(dǎo)穿針的過程，能防止對(duì)周圍神經(jīng)及內(nèi)臟結(jié)構(gòu)造成損傷。

17、 缺點(diǎn)：僅能提供橫斷面的影象，并確有延遲現(xiàn)象的特點(diǎn)。要多掃幾個(gè)層面，造成時(shí)間延誤。從混合骨水泥到注射僅有2~3分鐘的時(shí)間間隔，一旦超過這一時(shí)相，骨水泥就會(huì)變得稠厚而不易注射。 2、X線： 大多數(shù)醫(yī)生認(rèn)為，單獨(dú)應(yīng)用X線透視，即可順利的完成PVP的手術(shù)操作。,PVP的止痛機(jī)制,到目前為止，PMMA緩解疼痛的原因并不十分清楚。幾種假設(shè)來解釋： 1、力學(xué)、血管、化學(xué)以及骨水泥的熱效應(yīng)可能會(huì)造成神經(jīng)末梢的損傷，從而防礙

18、疼痛的傳導(dǎo)。 2、將微骨折固定，并降低其力學(xué)張力，也可能有一定的作用。 3、jensen發(fā)現(xiàn)對(duì)于腫瘤以及多發(fā)性骨髓瘤的病人，其止痛的效果與充盈的程度不相關(guān)聯(lián)，PMMA的量與止痛效果并無直接聯(lián)系。,對(duì)將來的展望,1、脊椎骨折，后凸畸形的糾正，常需 將 椎體復(fù)位。 塌陷嚴(yán)重、陳 舊性椎體骨折，閉合的方法常難以復(fù)位。 PVP技術(shù)僅能起到緩解疼痛的作用，但不能起到復(fù)位的作用。

19、 針對(duì)這一問題，國外已開始采用一種名為“Kyphoplasty”新的手術(shù)方法：,“Kyphoplasty”新的手術(shù)方法：,1998年IBT通過美國的FDA認(rèn)證后，Kyphoplasty已在美國迅速開展起來。方法： 經(jīng)椎弓根向椎體內(nèi)，借助于導(dǎo)針插入球囊（inflatable bone tamp, IBT)。通過打入氣體使氣囊膨脹，將骨折的椎體撐開復(fù)位，然后再注入骨水泥，其所需注射骨水泥的量，可以從IBT膨脹的

20、容積初步推算出來，并且要追回1~2ml，以允許骨水泥滲入到周圍的松質(zhì)骨內(nèi)并和他們結(jié)合在一起，將傷椎固定，從而使得PVP在止痛的同時(shí)，又恢復(fù)了脊柱正常的生理曲線。,,“Kyphoplasty”新的手術(shù)優(yōu)點(diǎn),1，它通過應(yīng)用氣囊對(duì)傷椎進(jìn)行撐開復(fù)位，能夠糾正后凸畸形，恢復(fù)脊柱的生理解剖形態(tài)；2，借助于氣囊的撐開效果，能夠在椎體內(nèi)產(chǎn)生一個(gè)空腔、有利于骨水泥的注人，防止其發(fā)生滲漏。,擔(dān)心的問題：,PVP是一個(gè)相對(duì)較新的手術(shù) 1 、 8

21、0年代末誕生于法國 2、1994年才在美國逐漸開展起來 隨訪時(shí)間：相對(duì)經(jīng)典手術(shù)還有不足 John 報(bào)道了 38例，2~42個(gè)月，平均18月 ， 5例出現(xiàn)疼痛復(fù)發(fā)， 3例于術(shù)前疼痛性質(zhì)完全不一樣，并且未發(fā)新生骨折及于PVP相關(guān)的并發(fā)癥出現(xiàn)。 1例是一年后出現(xiàn)了神經(jīng)根性疼痛，但X線片證實(shí)傷椎固定是牢靠的。 1例

22、、T11骨折后，出現(xiàn)T12新的骨折。 結(jié)果：PVP的短期療效是優(yōu)良的。,長期療效分析,骨水泥老化問題： 植入椎體的骨水泥，長期承重，可能會(huì)加速其老化的進(jìn)程，并且骨水泥不能被自行吸收，終究會(huì)作為異物，影響骨折的愈合。故為解決這一問題，國外學(xué)者已做了大量的工作。 Gerard等研究了，具有誘導(dǎo)骨生成作用的珊瑚顆粒在PVP中的可行性。 實(shí)驗(yàn)證明：珊瑚顆?？梢皂樌慕?jīng)椎弓根注入椎體內(nèi)，并且分布均勻。有

23、明顯的促進(jìn)新骨的生成。但承重能 力還有待于進(jìn)一步的確定。并且其是否能有骨水泥一樣的止痛效力，還有待進(jìn)一步研究。,可吸收的磷酸鈣鹽,Bai 設(shè)計(jì)， 試驗(yàn)證實(shí)： 1、 它與骨水泥有著相同的的強(qiáng)度 2、具有不產(chǎn)熱的優(yōu)點(diǎn)，可以作為骨水泥的替代物，應(yīng)用于骨質(zhì)疏松的椎體成型術(shù)。,未來成熟的骨水泥替代物,1、將具有足夠的承重能力2、將具有止痛效果3、又能自行吸收4、能促進(jìn)椎體骨折的愈合