經(jīng)皮椎體成形術的臨床護理

1、經(jīng)皮椎體成形術的臨床護理何銳定義經(jīng)皮椎體成形術（PercutaneousVertebroplasty，PVP）是一種在影像學技術引導下利用微創(chuàng)技術將骨水泥（聚甲基丙烯酸甲酯Polymethylmethacrylate，PMMA）成形材料經(jīng)皮注入已破壞或有破壞危險的椎體，以增加壓縮椎體的高度及強度，提高脊柱的穩(wěn)定性，防止椎體塌陷，緩解疼痛，改善功能。椎體是骨質(zhì)疏松及壓縮性骨折的好發(fā)部位，椎體壓縮性骨折多合并嚴重的腰背疼痛，活動受限，嚴重影

2、響生活質(zhì)量。手術方法簡介手術在局部浸潤麻醉下進行，在C臂X線機監(jiān)視下操作，患者取俯臥位，醫(yī)生首先對壓縮椎體進行定位穿刺，從椎弓根或經(jīng)側(cè)后方肌肉群直接穿入椎體，經(jīng)雙向X線透視證實后，用壓力注射器將2～8mL骨水泥注入椎體內(nèi)，應控制骨水泥的量、黏稠度，推注骨水泥過程中要在透視下嚴格監(jiān)視骨水泥泄漏情況，一旦有泄漏必須停止推注，上述操作完成后再觀察10～15min。經(jīng)X線透視證實無骨水泥外漏，檢查雙下肢感覺活動好，遂拔出穿刺針，縫合小切口并加蓋

3、無菌敷料后返回病房。X線CT歷史與現(xiàn)狀PVP作為一種開放手術用于增強椎弓根螺釘和充填腫瘤切除后遺留的缺損已有幾十年的歷史。該手術是將骨組織或骨水泥注入椎體，從力學上增強其結(jié)構(gòu)強度。PVP繼承了椎體成形術的優(yōu)點而無與開放手術有關的并發(fā)癥。歷史與現(xiàn)狀本手術1984年首先在法國Amiens大學醫(yī)學放射科由Galibert和Deramond開展，經(jīng)皮注射骨水泥甲基丙烯酸甲酯（polymethylmethacrylatePMMA）成功地治療了1例

4、頸2椎體血管瘤患者，開創(chuàng)了經(jīng)皮椎體成形術的先河。法國里昂大學附屬醫(yī)院的神經(jīng)放射科和神經(jīng)外科醫(yī)生使用一種略加改良的技術（18G）給7例患者椎體內(nèi)注射骨水泥，其中2例為椎體血管瘤（vertebralhemangiomasVHs），1例是脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤，4例患者有骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折。結(jié)果7例患者的疼痛緩解，良1例優(yōu)6例。1989年Kaemmerlen等報道采用該技術治療椎體轉(zhuǎn)移瘤，20例椎體轉(zhuǎn)移瘤患者中有16例取得顯著療效，2例無效，有

5、2例出現(xiàn)并發(fā)癥，作者認為，疼痛性溶骨性椎體轉(zhuǎn)移瘤不伴有椎弓根周圍侵犯是經(jīng)皮椎體成形術最佳的手術適應證之一。歷史與現(xiàn)狀1994年PVP（應用Deramond的方法）被弗吉尼亞大學率先介紹到美國。從那時開始，PVP成為一種治療疼痛性椎體疾病的常用方法。經(jīng)皮椎體成形術的應用逐漸推廣，除了脊椎血管瘤、骨髓瘤、溶骨性轉(zhuǎn)移瘤外，更多應用于骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折伴有頑固性疼痛的患者。隨著腫瘤轉(zhuǎn)移患者的生存時間延長，他們在生活質(zhì)量和疾病的最后階段能夠活

6、動的要求也隨之提高。在脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者中，據(jù)報道PVP能夠緩解疼痛并且在結(jié)構(gòu)上加強被溶骨破壞的椎體，使得患者的痛苦減輕而且能夠繼續(xù)日常的負重活動。PVP與PKP經(jīng)皮椎體后凸成形術（percutaneouskyphoplasty，PKP）是經(jīng)皮椎體成形術的改良與發(fā)展，1999年美國Berkeley骨科醫(yī)生MarkReiley研制出一種可膨脹性擴骨球囊（KyphXTM，InflatableBoneTamp）該技術采用經(jīng)皮穿刺椎體內(nèi)氣囊擴張的方

7、法使椎體復位，在椎體內(nèi)部形成空間，這樣可減小注入骨水泥時所需的推力，而且骨水泥置于其內(nèi)不易流動。這種方式和常規(guī)方式相比，兩者生物力學性質(zhì)無區(qū)別，臨床應用顯示其不僅可解除或緩解疼痛癥狀，還可以明顯恢復被壓縮椎體的高度，增加椎體的剛度和強度，使脊柱的生理曲度得到恢復，并可增加胸腹腔的容積與改善臟器功能，提高患者的生活質(zhì)量。PVP與PKP經(jīng)皮椎體后凸成形術（PKP）能夠一定程度恢復病椎高度并糾正后凸畸形但手術時間較長、價格較昂貴經(jīng)皮椎體成形術

8、（PVP）操作簡便手術時間較短療效確切且價格便宜利于推廣應用。PKP手術過程示意圖機理適應證骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折椎體腫瘤（是經(jīng)皮椎體成形術最早的使用對象)：椎體血管瘤：I型和Ⅱ型均適合PVP治療，Ⅲ型需結(jié)合經(jīng)皮病灶內(nèi)無水乙醇或醫(yī)用膠注入術或結(jié)合手術，Ⅳ型需結(jié)合手術治療?？傊?，對椎體有塌陷危險、疼痛劇烈、但未出現(xiàn)脊髓或神經(jīng)根受壓及脊椎附件受累者，是單獨使用PVP較理想的適應證骨髓瘤(疼痛癥狀明顯者)溶骨性轉(zhuǎn)移瘤(疼痛癥狀明顯，化療或放

9、療后不能緩解者，或椎體不穩(wěn)者)椎體原發(fā)惡性腫瘤新鮮的椎體骨折禁忌證嚴重心肺疾患不能耐受手術出血性疾病椎體嚴重壓縮無法放置導針(體壓縮超過75％)椎體中柱破壞、脊髓受壓骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的治療保守治療易加重骨質(zhì)疏松形成惡性循環(huán)切開手術效果不佳椎體成型手術治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的止痛率為90％以上脊柱壓縮性骨折注入骨水泥后圍手術期護理術前護理心理護理：多溝通，多交流發(fā)現(xiàn)心理問題，及時解決。體位護理：術前23d進行俯臥體位訓練以適應局

10、部麻醉體位。鍛煉34次d30min次可在兩餐之間及睡前進行。大多數(shù)患者腰背部疼痛明顯而變換體位時尤甚。因此患者應臥硬板床予軸線翻身避免胸、腰、臀部扭曲。飲食指導：進食高熱量、高蛋白、豐富纖維素、維生素、易消化飲食。預防術后并發(fā)癥：手術前適應性訓練床上軸線翻身、有效咳嗽、咳痰、練習床上大小便；完善相關化驗、檢查。藥物治療：服用止痛藥物：如鹽酸曲馬多緩釋片治療原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥：骨化三醇、骨肽片等脫水劑使用：甘露醇術前準備：手術當日進行皮膚清

11、潔，排空大小便，做好皮試。術前不需要禁食，但是要告訴患者不宜進食過飽，以免術中俯臥位時引起胃部不適術后護理心理護理體位安置觀察生命體征飲食指導專科護理搬運與監(jiān)護搬運：三人平托搬運法監(jiān)護：T、P、R、BP、SPO2術區(qū)敷料情況、術區(qū)皮膚有無腫脹管道護理：傷口引流管引流情況、更換引流袋注意無菌操作疼痛護理：鎮(zhèn)痛泵、非甾體類藥物（布洛芬、吲哚美辛、氟比洛芬）專科病情觀察疼痛程度腰部活動情況雙下肢神經(jīng)壓迫癥狀并發(fā)癥常見并發(fā)癥?？撇l(fā)癥壓瘡墜積性

12、肺炎腹脹便秘泌尿系統(tǒng)感染骨水泥聚熱效應骨水泥外漏肺栓塞(PE)氣胸出血、感染?？撇l(fā)癥骨水泥聚熱效應骨水泥聚合產(chǎn)熱會引起炎癥反應，導致熱和疼痛，甚至出現(xiàn)一過性疼痛加重。骨水泥除了能增加脊柱定性，同時骨水泥聚合放熱及本身的化學毒性也可破壞椎體的感覺末梢和有效滅活腫瘤細胞，從而緩解疼痛。做好患者心理安撫工作，向患者解釋發(fā)生疼痛或發(fā)熱的原因，遵醫(yī)囑予止痛、抗炎及脫水治療，常可緩解。文獻中出現(xiàn)過一例術后出現(xiàn)一側(cè)下肢不全癱瘓，經(jīng)急診手術探查無椎管

13、內(nèi)滲漏及神經(jīng)受壓，予甘露醇及地塞米松脫水及營養(yǎng)神經(jīng)對癥處理后癥狀消失。筆者認為與局部炎癥反應有關，可能為骨水泥聚合放熱灼傷脊髓引起。?？撇l(fā)癥骨水泥外漏骨水泥滲漏是最常見并發(fā)癥，與注射骨水泥的量呈正相關，大多數(shù)無臨床癥狀有神經(jīng)壓迫癥狀時需手術減壓。有文獻報道骨水泥外漏發(fā)生率為24.6%，根據(jù)外漏部位出現(xiàn)不同的并發(fā)癥，同時對患者產(chǎn)生的影響不同。骨水泥滲漏的途徑主要有：①骨水泥漏入椎旁軟組織、椎間隙、硬膜外、椎間孔等，或同時造成熱損傷，多數(shù)

14、無臨床癥狀，無需特殊處理。②骨水泥向后漏出進入椎管內(nèi)，引起脊髓神經(jīng)損傷，為嚴重并發(fā)癥需急診手術減壓。術后護理過程中，要嚴密觀察患者雙下肢的感覺、運動功能和足趾活動度，注意雙下肢肌力變化，出現(xiàn)雙下肢麻木、疼痛、肌力下降或活動障礙等異常情況，立即報告醫(yī)生及時處理。專科并發(fā)癥肺栓塞（PE）肺栓塞是一種嚴重的致命性并發(fā)癥，為骨水泥漏入椎旁靜脈叢進入血液循環(huán)，引起肺動脈栓塞而導致肺栓塞。在向椎體內(nèi)注入骨水泥過程中，骨水泥單體、骨髓或脂肪顆粒有可能

15、在壓力作用下進入肺循環(huán)，導致呼吸及循環(huán)衰竭。若術中患者突然出現(xiàn)低血壓和意識障礙、呼吸困難、嗆咳和胸部不適等癥狀應立即中止手術，給予仰臥位、保持呼吸道通暢、給氧等處理，一般在短時間內(nèi)可以緩解。對于呼吸癥狀不緩解者，應考慮肺栓塞可能，立即行血氣分析和胸片檢查，并在術后給予適當?shù)目股刂委?，防止繼發(fā)肺部感染。PVP術后6h內(nèi)要嚴密監(jiān)測生命體征變化，尤其是呼吸和血氧飽和度的變化警惕肺栓塞的發(fā)生若患者突發(fā)胸悶、胸痛、咳嗽、發(fā)紺、呼吸困難，甚至暈厥

16、或休克，應立即給予吸氧同時報告醫(yī)生進行搶救處理。專科并發(fā)癥氣胸氣胸約占全部并發(fā)癥的2.6%，一般發(fā)生在胸椎或上腰椎(肺氣腫嚴重的患者)，主要是進針點和進針角度太靠外，或進針時沒有選在椎弓根入路，以致穿刺針刺破胸膜引起氣胸。氣胸主要發(fā)生于術中，術后回到病房后，繼續(xù)觀察呼吸和血氧飽和度的變化。?？撇l(fā)癥出血及感染術后3d多聽取患者主訴，如出現(xiàn)腹痛、輔助檢查提示腹膜后血腫，則考慮繼發(fā)于穿刺針穿刺引起的滲出，滲血明顯者可適當延長平臥時間，以達到

17、壓迫止血目的。感染多發(fā)生于術后2～5d，術中要嚴格遵守操作規(guī)程和無菌操作，術后給予有效抗生素3～5d治療觀測體溫是否＞38.5℃，注意觀察穿刺部位有無紅腫、壓痛及滲血，及時更換敷料。功能鍛煉指導患者術后24小時，就可在使用腰圍下，下床在床邊站立，同時注意觀察患者生命體征，先搖高床頭，讓患者適應，如無頭昏眼花再坐起下床站立，在這期間可能有腰背部的酸脹，輕微疼痛不適，要告之患者是正常現(xiàn)象，消除其顧慮。然后慢慢指導患者在室內(nèi)行走，注意要使用平