經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)

1、經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù),紅興隆中心醫(yī)院 王玉晨,經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)歷史,1955年Goodwin利用穿刺針行經(jīng)皮腎穿刺治療腎積水。1976年Femstram經(jīng)皮腎鏡取石(PCNL)成功。此后，經(jīng)皮腎鏡開(kāi)始廣泛應(yīng)用于治療腎結(jié)石。1983年Whitfield完成第一例經(jīng)皮腎鏡腎盂輸尿管連接部?jī)?nèi)切開(kāi)術(shù)，擴(kuò)大了經(jīng)皮腎鏡的應(yīng)用范圍。80年代，隨著ESWL和輸尿管鏡技術(shù)的普及，經(jīng)皮腎鏡一度進(jìn)入低潮。近年來(lái)，認(rèn)識(shí)到ESWL對(duì)腎臟有損傷作用，建立了經(jīng)皮

2、腎穿刺微造瘺技術(shù)，出現(xiàn)了更有效的激光、超聲碎石方法，經(jīng)皮腎鏡技術(shù)又得到新發(fā)展。,,,,我院2008年率先在省內(nèi)及墾區(qū)開(kāi)展此項(xiàng)技術(shù)，目前完成精品腎鏡手術(shù)500多例，基本上已經(jīng)淘汰了開(kāi)放手術(shù)取石術(shù)。,適應(yīng)癥,腎結(jié)石和輸尿管上段結(jié)石的主要治療方法①≥2.5cm的腎結(jié)石，尤其是鑄型結(jié)石②體外震波碎石失敗的腎結(jié)石③各種復(fù)發(fā)性腎結(jié)石；合并有腎盂輸尿管連接部狹 窄的腎結(jié)石； ④輸尿管上段結(jié)石,禁忌癥,①全身出血性疾病②急性感

3、染③嚴(yán)重脊柱后凸畸形和嚴(yán)重心肺功能不全致無(wú)法俯臥者④高位腎伴有肝大或脾大⑤缺血性心臟疾患,手術(shù)方法,麻醉方式：全麻/椎管麻醉手術(shù)體位 （1）截石位： （2）俯臥位：,并發(fā)癥,,,出血,影響因素：結(jié)石負(fù)荷、通道數(shù)目、擴(kuò)張方式、患者體質(zhì)明顯出血<8%，輸血率5-18%分類：術(shù)中出血，術(shù)后出血，遲發(fā)性出血,術(shù)中出血,穿刺出血：肋間血管、段血管、葉間血管碎石出血：集合系統(tǒng)損傷，盞頸撕裂擴(kuò)張出血：擴(kuò)張器過(guò)深,術(shù)中

4、出血的預(yù)防,穿刺點(diǎn)腎盞穹窿部進(jìn)針擴(kuò)張過(guò)程“寧淺勿深”操作時(shí)鏡身擺動(dòng)角度不易過(guò)大通道不易過(guò)多術(shù)前排除凝血功能及血液系統(tǒng)障礙,術(shù)中出血的處理,電凝止血，無(wú)效→停止手術(shù)，夾閉腎造瘺管，改二期手術(shù)造瘺管壓迫不理想，血管造影→超選擇性動(dòng)脈栓塞，必要時(shí)腎切除術(shù),術(shù)后出血,原因：導(dǎo)管刺激、結(jié)石殘留、繼發(fā)感染處理：絕對(duì)臥床，夾閉腎造瘺管，抗炎止血，輸新鮮血漿、凝血酶原復(fù)合物等。對(duì)膀胱血塊形成者，行生理鹽水膀胱持續(xù)沖洗，或膀胱鏡下

5、血塊清除。保守治療無(wú)效時(shí)應(yīng)及時(shí)行腎動(dòng)脈栓塞術(shù)。,,感染,這是可能導(dǎo)致最為嚴(yán)重后果的并發(fā)癥，在臨床上，有不少醫(yī)師在經(jīng)歷了感染帶來(lái)的嚴(yán)重并發(fā)癥后認(rèn)為嚴(yán)重感染導(dǎo)致的尿源性敗血癥比出血及損傷更可怕。,危險(xiǎn)因素,1、術(shù)前尿培養(yǎng)陽(yáng)性2、腎功能不全3、手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)或灌注壓力過(guò)大4、集合系統(tǒng)內(nèi)壓力過(guò)高（有研究顯示：當(dāng)腎盂內(nèi)壓超過(guò)30mmHg、持續(xù)時(shí)間>10min，患者發(fā)熱率、疼痛指數(shù)均高于低壓沖洗者）,預(yù)防措施,1、增大操作通道

6、2、保持術(shù)中水流出通暢、降低腎盂內(nèi)壓3、對(duì)鹿角形結(jié)石及存在尿路感染的患者術(shù)前應(yīng)用 抗生素4、縮短手術(shù)時(shí)間5、EMS等負(fù)壓設(shè)備6、術(shù)后及時(shí)、足量、有效、選擇性抗生素,鄰近臟器損傷,肺臟 發(fā)生率2.3-3.1%，12肋上穿刺10%。B超引導(dǎo)穿刺或呼氣末穿刺可減少發(fā)生 處理：停止手術(shù)，明顯血、氣胸放置胸腔閉式引流結(jié)腸 發(fā)生率0.2-0.8%，馬蹄腎和高齡是結(jié)腸損傷兩個(gè)高危因素，腹膜后脂肪缺乏及有腹部手術(shù)史也

7、是易發(fā)因素肝臟和脾臟 罕見(jiàn)，個(gè)案報(bào)道。術(shù)前認(rèn)真閱片，術(shù)中穿刺B超仔細(xì)觀察。,水電解質(zhì)平衡紊亂,液體外滲和吸收是PCNL的一個(gè)特點(diǎn)。灌注壓力過(guò)高、引流不暢和集合系統(tǒng)穿孔或撕裂等，可導(dǎo)致液體外滲到腹膜后、腹腔、胸腔，造成腹膜后積液、腹腔積液、胸腔積液。腹膜后及腹腔積液可引起麻痹性腸梗阻和假性腹膜炎。灌注液的大量吸收可引起循環(huán)過(guò)負(fù)荷、低鈉血癥、代謝性酸中毒，類似于TUR綜合征，可造成致命威脅。液體吸收也可能與非感染發(fā)熱有

8、關(guān),預(yù)防措施,穿刺通道應(yīng)通過(guò)腎實(shí)質(zhì)，穿腎盞, 避免直接穿刺腎盂；保持皮腎通道暢通，對(duì)于結(jié)石較大、預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)的患者，應(yīng)采用合適的碎石設(shè)備并適當(dāng)擴(kuò)大皮腎通道，以減少手術(shù)時(shí)間和減低腎盂內(nèi)壓過(guò)高增加的可能；如果不進(jìn)行腔內(nèi)電切、電凝操作，灌注液使用靜脈用生理鹽水，避免使用蒸餾水而導(dǎo)致水電解質(zhì)失衡。已經(jīng)出現(xiàn)液體外滲患者，密切監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)，限制入液量，適當(dāng)應(yīng)用利尿劑（甘露醇和速尿）；應(yīng)用抗生素可以預(yù)防尿外滲繼發(fā)感染。,其它,結(jié)石

9、殘留通道丟失建立過(guò)程中丟失 碎石過(guò)程中丟失通道丟失后應(yīng)盡快尋原道找回，留置安全導(dǎo)絲有利于找回丟失的通道，如不能盡快找回，應(yīng)放棄手術(shù)，經(jīng)原皮膚切口在腎周留置引流管。,PCNL的安全性體會(huì),1.降低血管損傷的體會(huì)精確定位，穹隆部，腎盞長(zhǎng)軸通道擴(kuò)張旋轉(zhuǎn)進(jìn)入，寧淺勿深操作輕柔合適大小通道,,2.降低鄰近臟器損傷體會(huì)術(shù)前仔細(xì)閱片超聲引導(dǎo)下穿刺X線監(jiān)視下放置導(dǎo)絲、擴(kuò)張通道復(fù)雜病例CT檢查，聯(lián)合X光與超聲

10、,,3、降低感染體會(huì)術(shù)前評(píng)估控制手術(shù)時(shí)間術(shù)前術(shù)后控制感染稍大通道，負(fù)壓,,PCNL并發(fā)癥有不同于開(kāi)放手術(shù)的一些特點(diǎn)，出血及感染發(fā)熱最常見(jiàn)， 嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生幾率盡管較少但呈多樣性，要充分各并發(fā)癥的特點(diǎn)， 做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)中規(guī)范操作，手術(shù)技巧熟練，術(shù)后及時(shí)發(fā)現(xiàn) 處理，才能有效防止PCNL并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展，使之達(dá)到名副其實(shí)的 “微創(chuàng)”。,EMS超聲碎石的優(yōu)點(diǎn),碎石的同時(shí)清除結(jié)石顆粒，縮短手術(shù)時(shí)間。

11、碎石過(guò)程中開(kāi)啟負(fù)壓吸引，結(jié)石不易位移，不產(chǎn)熱，無(wú)熱損傷。避免了碎石過(guò)程中腎盂內(nèi)壓力升高，使其壓力下降至負(fù)壓狀態(tài)，有利于避免碎石過(guò)程中毒素和致熱原的吸收，降低了發(fā)熱、菌血癥、膿毒血癥的發(fā)生，減少液體外滲及其導(dǎo)致腎周感染等并發(fā)癥。提高了對(duì)感染性結(jié)石及結(jié)石合并感染治療的安全性。,1.5mm ×596mm超聲探針,3.3mm ×403mm超聲探針,吸附調(diào)控泵能提供恒定的負(fù)壓,在PCNL手術(shù)中，精確的負(fù)壓吸引至關(guān)重要，調(diào)控