經(jīng)腎上盞入路微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取術(shù)

1、經(jīng)腎上盞入路微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)袁堅(jiān),廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院微創(chuàng)外科中心,尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)文獻(xiàn)一般分為三類(lèi)：微通道：通道直徑14F ～18F標(biāo)準(zhǔn)通道：通道直徑20F～24F大通道：F26 ～36,經(jīng)皮腎鏡手術(shù)通道的分類(lèi),大通道？小通道?,Kukreja 通過(guò)203例患者總結(jié)，腎出血的發(fā)生相關(guān)因素：糖尿病、多通道、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、腎積水程度非相關(guān)因素：通道大小、年齡、高血壓、腎功能不全、對(duì)側(cè)腎功能Kukrej

2、a R, Desai M, Patel S, et al. Factors affecting blood loss during percutaneous nephrolithotomy: prospective study. J Endourol. 2004 Oct;18(8):715-22.,穿刺通道的大小可能不是引起PCNL嚴(yán)重腎出血的主要原因。選擇合理的通道準(zhǔn)確到位的擴(kuò)張輕柔的碎石取石,,才是關(guān)鍵因素,一個(gè)理想的通道，取

3、得最大量的結(jié)石，不造成大出血、鄰近器官損傷等并發(fā)癥。,穿刺路徑,1、上盞入路2、中盞入路3、下盞入路,,,不同路徑PCNL的并發(fā)癥比較,術(shù)后發(fā)熱 胸腔并發(fā)癥 術(shù)后出血,上盞入路（n=107) 34% 21% 5%,下盞入路（n=51) 25% 2% 6%,多通道（n=20) 25% 2

4、0% 20%,Shilo Y, Kleinmann J, Zisman A，et al. Comparative morbidity for different accesses in percutaneous nephrolithotripsy.Harefuah. 2006 Feb;145(2):107-10, 166.,病例 1,病例 2,病例 2,病例 3,病例 3,病例 4,PCNL并發(fā)胸膜損傷的發(fā)生

5、時(shí)間,,1、術(shù)中或術(shù)后即時(shí)發(fā)生2、拔除造瘺管后發(fā)生,PCNL并發(fā)胸膜損傷的類(lèi)型,胸膜刺激,氣胸,尿性液胸,血胸,,,胸膜損傷的處理,1、止痛2、吸氧3、保持患側(cè)尿路通暢4、胸片、B超檢查，胸腔穿刺5、必要時(shí)閉式引流6、避免反復(fù)穿刺出現(xiàn)肺不張,胸膜損傷的預(yù)防,1、熟悉胸膜的解剖結(jié)構(gòu)2、建議采用氣管插管全麻3、術(shù)中細(xì)心觀察4、適當(dāng)延長(zhǎng)腎造瘺管的時(shí)間5、拔管時(shí)注意事項(xiàng),,,鎖骨中線 腋中線 肩胛線

6、 脊柱胸膜下界 8肋 10肋 11肋 12胸椎肺下界 6肋 8肋 10肋 11胸椎棘突,正常人肺下界移動(dòng)范圍為6~8cm,,瘦長(zhǎng)型者，肋膈角低垂， 高位穿刺容易發(fā)生胸腔損傷,不同路徑的腎上盞穿刺胸膜損傷情況,腋后線第10肋間 56.25%,肩胛線第10肋間 100%,腋

7、后線第11肋間 6.25%,肩胛線第11肋間 12.5%,第12肋短小畸形或缺如，誤判體表標(biāo)志。,注意,胸膜損傷的預(yù)防,1、熟悉胸膜的解剖結(jié)構(gòu)2、建議采用氣管插管全麻3、術(shù)中細(xì)心觀察4、適當(dāng)延長(zhǎng)腎造瘺管的時(shí)間5、拔管時(shí)注意事項(xiàng),,,氣管插管全麻在高位穿刺中的應(yīng)用,1、采用控制性通氣，在呼氣末進(jìn)行穿刺，膈肌上移，可能減少胸膜損傷2、避免術(shù)中胸部疼痛，患者躁動(dòng),胸膜損傷的預(yù)防,1、熟悉胸膜的解剖結(jié)構(gòu)2

8、、建議采用氣管插管全麻3、術(shù)中細(xì)心觀察4、適當(dāng)延長(zhǎng)腎造瘺管的時(shí)間5、拔管時(shí)注意事項(xiàng),以下情況提示胸膜損傷：,1、硬膜外麻時(shí)，穿刺或擴(kuò)張時(shí)出現(xiàn)肩膀或上肢的放射痛。2、擴(kuò)張10F至12F之間，往瘺口灑生理鹽水，可見(jiàn)氣泡溢出3、操作過(guò)程出現(xiàn)胸悶和氣促,胸膜損傷的預(yù)防,1、熟悉胸膜的解剖結(jié)構(gòu)2、建議采用氣管插管全麻3、術(shù)中細(xì)心觀察4、適當(dāng)延長(zhǎng)腎造瘺管的時(shí)間5、拔管時(shí)注意事項(xiàng),高位穿刺時(shí)腎造瘺管拔除時(shí)間,1、建議留置腎造瘺時(shí)間，

9、至少1周2、盲目延長(zhǎng)拔管時(shí)間無(wú)助于減少胸膜并發(fā)癥的發(fā)生。,胸膜損傷的預(yù)防,1、熟悉胸膜的解剖結(jié)構(gòu)2、建議采用氣管插管全麻3、術(shù)中細(xì)心觀察4、適當(dāng)延長(zhǎng)腎造瘺管的時(shí)間5、拔管時(shí)注意事項(xiàng),高位穿刺時(shí)拔管注意事項(xiàng),1、囑患者深吸氣末時(shí)，拔造瘺管2、拔管后立即用凡士林紗堵塞瘺口,總 結(jié),1、經(jīng)腎上盞入路PCNL適應(yīng)癥： 第3~5腰椎橫突水平的梗阻嚴(yán)重的輸尿管上段結(jié)石 合并上盞積液的復(fù)雜腎盂、腎下盞結(jié)石 部分