經皮腎鏡碎石取石術后護理查房

1、經皮腎境碎石取石術的護理查房,泌尿外科：鄭焱,查房目的,一、了解經皮腎鏡有關知識，腎結石發(fā)生飛病因、 臨床表現(xiàn)、發(fā)生部位等）二、熟悉PCNL的適應癥及禁忌癥三、掌握PCNL術后觀察要點 及護理措施四、掌握PCNL的并發(fā)癥及護理五、PCNL的 出院指導,經皮腎鏡碎石取石術介紹,★經皮腎鏡碎石取石術（PCNL）是治療腎、腎盂及輸尿管上段結石的最佳治療方法。上世紀80年代開始在歐美國家開展。1992年國內開始出現(xiàn)。

2、★PCNL是腔內泌尿外科手術的一個重要部分，在治療上尿路結石方面，與輸尿管鏡技術及體外沖擊波碎石共同成為現(xiàn)代主要的治療方法，已切底改變了傳統(tǒng)開放手術的外科治療方式。通過經皮腎鏡術、尿管鏡技術及體外沖擊波碎石等綜合處理方法，可以使90%以上腎結石免除開放手術。,開放性手術切口與經皮腎鏡手術切口比較,腎結石概述,腎結石概述,腎結石:是指發(fā)生于腎盞、腎盂及腎盂與輸尿管連接部的結石。多數(shù)位于腎盂、腎盞內，腎實質少見。腎是泌尿系形成結石的主

3、要部位，其他任何部位的結石都可發(fā)源于腎臟，而且腎結石比其他任何部位的結石更易損傷腎臟，因此早期診斷和治療非常重要。,術中取出結石的形狀,發(fā)病原因,腎結石的形成機制未完全清楚，腎結石的人群分布與以下方面有關。性別、年齡職業(yè)地理環(huán)境和氣候飲食成分和結構水分攝入、以及遺傳性、代謝性疾病等有關。,,性別和年齡：男：女為3：1；25歲-40歲之間。職業(yè)：如高溫作業(yè)的人、飛行員、海員、辦公室工作人員等。地理環(huán)境和氣候：山區(qū)、沙

4、漠和熱帶地域等患病率高，主要與飲食習慣、溫度、濕度等有關。飲食與營養(yǎng)：營養(yǎng)狀況好，動物蛋白攝入過多時，容易形成。腎結石（主要成分草酸鈣、磷酸鈣）；營養(yǎng)狀況差，動物蛋白攝入過少時，尿酸成分增多，膀胱結石增多。,,水分攝入：任何破壞水攝入量與損失量平衡的因素如出汗過多等，容易形成結石 疾?。喝纾合忍煨曰危ǘ嗄夷I、馬蹄腎、UPJO等）腎結石以草酸鈣結石最常見，磷酸鹽、尿酸鹽、碳酸鹽次之。,臨床表現(xiàn),腰部疼痛：腎絞痛

5、是腎結石的典型癥狀，通常在運動后或夜間突然發(fā)生一側腰背部劇烈疼痛，常形容為“刀割樣”。腎絞痛發(fā)作時，患者呈急性面容，蜷曲在床，兩手緊壓腹部或腰部，甚至在床上翻滾，呻吟不已。發(fā)作常持續(xù)數(shù)小時，亦可數(shù)分鐘即緩解。腎絞痛嚴重時，面色蒼白，全身出冷汗，脈細而速，甚至血壓降，呈虛脫狀態(tài)，同時伴有惡心、嘔吐、腹脹、便秘等癥狀。,臨床表現(xiàn),尿：約80%的結石患者出現(xiàn)血尿，其中只有一部分能夠肉眼發(fā)現(xiàn)尿呈紅色，大部分只通過化驗尿能發(fā)

6、現(xiàn)。無癥狀：不少患者在體檢時偶然發(fā)現(xiàn)結石，沒有任何癥狀。 當繼發(fā)急性腎盂腎炎或腎積膿時可有發(fā)熱、畏寒、寒顫等全身癥狀。雙側上尿路結石或腎結石完全梗阻時，可導致無尿 。,PCNL適應癥,各種腎、輸尿管上段結石，都是經皮腎鏡的適應證。下列幾種要首選經皮腎鏡: （1）大于2.5cm腎結石，尤其是鑄型結石； （2）復雜腎結石、有癥狀的腎盞憩室結石、腎內型腎盂合并連接部狹窄的結石等; （3）胱氨酸結石、ESWL無效的一種

7、草酸鈣結石。 （4）輸尿管上段或連接部狹窄。 （5）取腎孟、輸尿管上段的異物。,PCNL禁忌癥,不能控制的凝血功能障礙。服用阿司匹林、華法令等抗凝藥物者，需停藥2-4周以上，復查凝血功能正常才可以進行手術。嚴重心、肺功能不全、無法承受手術者。重度糖尿病和高血壓未糾正者。結石合并同側腫瘤急性感染或有腎結核者不宜行PCNL嚴重慢性肝、腎功能不全者，應注意出血傾向未控制好的尿路感染。,,護理查房,病例匯報：一般資料,患者，鄒林

8、清，男，45歲，以“反復腰背部疼痛不適10+年，加重一周”為主訴，于2016-09-20入院。測T:36.8℃ P:64次∕分 R:20 次∕分 BP：100 ∕72mmHg ，患者無明顯誘因出現(xiàn)腰腹部疼痛，以左側為主，呈陣發(fā)性脹痛不適，院外口服“止痛”藥，既往有“左腎切開取石手術史“。 查體：左腎叩擊痛陽性，彩超示：左腎結石（多發(fā)） 雙腎局限 性積液；考慮：1、左腎啊多發(fā)結石

9、 2、雙腎積水， 其余常 規(guī)檢查未見明顯異常。診斷為：1、左側泌尿系結石伴左腎重度積液 2、雙腎積水,術前檢查,常規(guī)準備血、尿 常規(guī)、肝功、生化心臟彩超心電圖胸片、CT等檢查,專科檢查,1、腹部平片，靜脈尿路造影（IVU)， 了解腎臟結構形態(tài)和結石的關系，確定經皮腎穿刺腎盞的途徑，以利穿刺點和經皮腎通道的設計和選擇。2、控制尿路感染：若尿培養(yǎng)有細菌存在，選擇敏感抗生素治療。即使尿培養(yǎng)陰性，術前也應預防

10、使用抗生素。,術前準備,① 根據(jù)手術需要，進行術區(qū)備皮，清潔、洗澡、更衣 . ②術前備懸浮紅細胞4u,新鮮冰凍血漿400ml. ③術前12小時禁飲禁食，術前晚給通便灌腸，對入睡困難者，可根據(jù)情況適當給鎮(zhèn)靜安眠藥，以保證病人的睡眠,護理措施,完善有關術前檢查后，于9月22日10:30分 在全麻下行經皮腎鏡左腎結石碎石取石術、右側輸尿管鏡檢查術，放置腎造瘺管及尿管，置入輸尿管鏡，術中所見:左腎腎盂、腎盞有大小不等結石。用0.55mm鈥激

11、光光纖對準并擊碎結石并沖洗出。13:45分術畢返回病房。,護理措施,術后：一級護理，禁食水，測生命體征正常，持續(xù)心電監(jiān)護，竇性心律，率齊，持續(xù)雙鼻管吸氧2升∕分 ，留置左腎造瘺管在位，引流出血性液，留置尿管在位通暢，引出淡紅色尿液。予以（頭孢呋辛鈉）抗感染 、（白眉蛇毒血凝酶）止血、（維生素C、平衡液）補液等對癥治療。囑患者臥床休息7-10天。,2024/3/28,護理措施,術后第一天，患者神志清楚，精神、睡眠、飲食欠佳，肛門已排氣未排

12、便，患者訴左腰部疼痛不適，無畏寒、發(fā)熱，無咳嗽、咳痰。腎造瘺管引流通暢，引流出少量淡紅色液體，18h45分引流量：890ml。尿管引流通暢，引流出淡紅色尿液。囑患者進流質飲食，繼續(xù)予以抗感染、止血、補液等對癥支持治療，密切觀察病情變化。,,術后觀察要點,密切密切觀察病情變化,全麻清醒后返回病房，去枕平臥8小時，頭偏向一側，以防嘔吐物引起窒息。及時向手術醫(yī)生了解術中腎臟穿刺部位及出血情況，出血量多者應絕對臥床休息。24h內心電監(jiān)護儀應用嚴

13、密觀察患者生命體征變化，監(jiān)測患者血壓、呼吸、脈搏及血氧飽和度，并做好詳細記錄。當患者出現(xiàn)進行性血壓下降，心率增快時，應調快輸液速度，及時通知醫(yī)生。遵醫(yī)囑給予，吸氧，妥善固定各引流管，保持引流通暢，防滑脫、受壓。密切觀察引流液的顏色、性質和量，發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生。,基礎護理,術后回病房后平臥8h后取半坐臥位，有利于腎造瘺管引流，8h后每2h翻身及按摩受壓皮膚1次，以防止褥瘡。術后絕對臥床休息6-8天，以防止過早活動引起術區(qū)出血，注意造瘺

14、口周圍皮膚清潔干燥，觀察有無尿液外漏，如有浸濕，應及時更換，以免刺激造瘺處周圍皮膚。同時還應該保持床單位清潔干燥，患者衣褲應該經常更換，為患者做皮膚按摩，讓患者保持清潔舒適，促進康復。,飲食護理,患者術后第一天腸蠕動恢復后進流質飲食。如菜湯、肉湯、黑魚湯等；如進食流質后胃腸道無不適，第二天可進半流質飲食，如稀飯、蒸蛋米湯等；第三天進食營養(yǎng)豐富、高熱量、高蛋白質軟食?；颊咝g后忌食牛奶、豆?jié){等易產氣類食物，以免引起胃腸道脹氣。可適當攝入水果

15、蔬菜，無糖尿病的患者可多食香蕉和蜂蜜，以促進胃腸道的蠕動。,心理護理,掌握患者術后的心理變化，在經歷了手術后，患者會因疼痛和不適而產生新的焦慮與不安，護士應根據(jù)需要對患者進行疏導和心理護理，使其積極配合術后治療和護理。安慰患者，創(chuàng)造安靜、舒適的環(huán)境，讓病人能得到充分休息，合理安排睡眠時間，有利于疾病的康復。,腎造瘺管的護理,腎，術后瘺管是取石的重要通道，術后常規(guī)放置16F腎造瘺管1-2根，用于引流尿液及壓迫止血，可預防局部水腫、粘連、狹

16、窄，便于引流、防止腎積水。尤其是需要Ⅱ期取石的患者，妥善固定，嚴防脫落，保持通暢。 術后5-7天拔除，如術后出現(xiàn)血尿或有殘留結石則保留管道5-10天，或再次復查B超后決定拔管時間。,,腎造瘺管的護理,腎造瘺管應妥善固定、引流通暢、定時擠壓，防止小血塊和殘余結石堵塞腎造瘺管；必要時，用生理鹽水5-10ml小劑量低壓沖洗，保持引流通暢。 嚴格記錄24h腎造瘺管引流量，嚴密觀察引流物液的顏色、性狀。 定時更換引流袋。 拔管前

17、夾管24-48h，觀察有無腹脹不適。 拔管后應健側臥位，觀察敷料，必要時及時更換，保持好皮膚。,留置導尿的護理,術后常規(guī)留置導尿管，注意導尿管引流的顏色和保持導尿管的通暢，如有凝血塊堵塞應及時沖洗疏通或更換導尿管。尿道口每天用0.5%碘伏棉球擦拭2-3次，及時清除尿道外口的分泌物，一般術后4-6天拔除導尿管。,血尿： 與擴張通道時損傷腎皮質內的血管、碎石過程中損傷了粘膜血管等有關，一般在2-3天內逐漸轉清?？蓢诨颊叨囡嬎訌姇?/p>

18、部護理，給予止血、抗炎、補液的治療后，大部分血尿癥狀可消失。如出現(xiàn)鮮紅色血尿應報告醫(yī)生處理，同時監(jiān)測血壓、脈搏情況，嚴密觀察腎造瘺管及保留尿管引流液的量、色、性狀，并做好記錄。手術后7-10天易出現(xiàn)繼發(fā)性出血，主要是感染、假性動脈瘤或炎性肉芽腫所引發(fā)。術后積極止血和抗炎對一般出血可以控制，對活動性出血可夾閉造瘺管2h再開放，多數(shù)患者可以止血，仍有活動性出血可再行夾閉4-6h再開，對反復出血可行腎動脈栓塞治療。,術后的并發(fā)癥及護理,術后的

19、并發(fā)癥及護理,全身或腎周感染： 應觀察體溫有無發(fā)熱，遵醫(yī)囑及時查血、尿常規(guī)，注意尿液引流的量、色、性狀的觀察。 水、電解質失衡： 是由于術中灌注液吸引所致，易引起心臟前負荷加重。年老體弱且手術持續(xù)時間長者術后要注意觀察有無血容量增加引起的急性左心衰癥狀，有無電解質紊亂的臨床表現(xiàn)。,術后的并發(fā)癥及護理,腎盂穿孔及鄰近臟器損傷： 主要是因為穿刺點選擇不當，進針角度不當或進針過深等因素引起，術后應嚴密觀察腹部體征及有無氣促

20、、紫紺等氣胸體征，如確診有腎盂穿孔或鄰近臟器的損傷，應積極配合醫(yī)生進行處理。,出院指導,1、?？浦笇В簢诨颊叨囡嬎B(yǎng)成及時排尿的習慣。患者出院后定期復查B超或腹部X線平片，3個月內避免重體力勞動和劇烈運動。 2、 飲食指導：向患者講解飲食結構與尿路結石的形成有著重要的關系，注意飲食調護，多食富含維生素B6的食物，每日動物蛋白質攝入量不超過100g，減少脂肪和 糖的攝入，每日食鹽總量不超過5g，少食含草酸多的食物，如菠菜、土豆等，避