微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石取tt

1、微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)的圍手術(shù)期護理,臨邑縣人民醫(yī)院泌尿外科2012.6.12,查房形式、目的與查房要求,以“問題”為基礎(chǔ)，以“護理程序”為框架的護理查房：共設(shè)12個問題+隨機提問目的：提高臨床護士的評判性思維，理論聯(lián)系實際的能力要求：了解：泌尿系統(tǒng)解剖，結(jié)石形成機制，輔助檢查項目。 掌握：臨床表現(xiàn)，治療原則，術(shù)前術(shù)后護理措施，常見護理問題，并發(fā)癥及并發(fā)癥的處理 ，引流管的護理及出院指導(dǎo)內(nèi)容與方法。,病例匯報,患

2、者周海強男29歲，因左腎、左側(cè)輸尿管結(jié)石碎石術(shù)后1年左側(cè)腰腹部疼痛不適1月來院于2012年6.5.9:00以“泌尿系結(jié)石”收入院，患者精神好，食欲差左側(cè)腹輕壓痛，左腎區(qū)叩痛，無肉眼血尿B超示：左腎多發(fā)結(jié)石，左側(cè)輸尿管末段結(jié)石。血生化：測T36.4°C,P80次/，體重：87kg,BP150/100mmHg.,病例匯報,入院后執(zhí)行泌尿外科護理常規(guī)輸液抗炎，口服腎石通，哈樂等藥物治療，積極進行輔助檢查及術(shù)前準(zhǔn)備，于6.7.14:3

3、0在腰硬聯(lián)合麻醉下行經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合氣壓彈道碎石術(shù)，術(shù)后16:00返回病房，給與吸氧，心電監(jiān)護，連接各引流管道，輸液抗感染治療,,術(shù)中留置f22三腔尿管，f14腎盞造瘺管，f5雙J管各一根，右手外周靜脈留置針接靜脈鎮(zhèn)痛泵接液體靜滴，術(shù)后取平臥位，禁飲食六小時后改為流質(zhì)，術(shù)后尿液及造瘺管引流液均為淡紅色，6.7,19:00即給予夾畢腎造瘺管，尿管持續(xù)開放，第二天轉(zhuǎn)為深暗紅色，6.8.6：00尿管堵塞患者述下腹憋漲不適，給予30ml注射器生理鹽

4、水沖洗，沖洗后引流通暢，腎造瘺管開放引流通暢引出暗紅色液500ml，戳口處敷料淡紅色滲出濕透，給予戳口換藥，體溫正常，血壓120/70mmHg,進流質(zhì)飲食150ml,改為半臥位，,,,術(shù)后輸液抗炎繼續(xù)口服腎石通沖劑及哈樂治療，6.8.尿管間斷堵塞不暢，戳口敷料滲透，繼續(xù)給予沖洗，換藥。效果欠佳，6.8.18：00遵醫(yī)囑拔除尿管，半小時后患者自行排尿一次量約200ml,間斷夾閉腎造瘺管，患者未再述下腹憋漲不適，6.9.8:30腹部平片：左

5、腎及左側(cè)輸尿管走行區(qū)見雙J管置入，未見明顯陽性結(jié)石。6.11、9：00遵醫(yī)囑拔出腎造瘺管，凡士林油紗堵塞造瘺口，無液體滲出。6.12.8:00通知出院。,泌尿系統(tǒng)解剖,,泌尿系統(tǒng)由腎、輸尿管、膀胱及尿道組成。腎臟泌尿后，尿液經(jīng)輸尿管進入膀胱暫時貯存，當(dāng)達到一定量后經(jīng)尿道排出體外。腎位于腹膜后方，脊柱兩側(cè)左右各一。腎長約11厘米，寬約6厘米，前后徑約3厘米。成人男性腎的平均重量為150克，女性為135克。左腎上緣平對第11胸椎下緣，下緣

6、平對第2腰椎下緣右腎上緣平對第12腰椎上緣，下緣平對第3腰椎上緣,,,腎為實質(zhì)性器官，形似蠶豆，新鮮的腎為紅褐色，上端厚而圓，下端薄而小。腎分前后兩面，上下兩端，內(nèi)外兩緣。腎外側(cè)緣較凸，內(nèi)側(cè)緣中部洼陷，稱腎門。腎門內(nèi)諸結(jié)構(gòu)被結(jié)締組織包裹，稱腎蒂。自前向后依次為腎靜脈，腎動脈，腎盂末端。自上而下為腎動脈，腎靜脈和腎盂。腎盂的上端呈分枝狀，分支終端為腎小盞。一般每側(cè)腎有7—8個腎小盞，2—3個腎小盞形成一個腎大盞。2—3個腎大盞融合成一個漏

7、斗形的腎盂。腎的微細結(jié)構(gòu)。每側(cè)腎大約由100萬個腎單位組成，腎單位又由腎小體和腎小管兩部分組成。腎單位又由 腎的淺層為腎皮質(zhì)，深層為腎髓質(zhì)，還有內(nèi)部腎門。腎的表面依次由內(nèi)向外是纖維囊，脂肪囊和腎筋膜。腎，輸尿管為上尿路，以下膀胱和尿道為下尿路。內(nèi)尿道和外尿道：輸尿管三個狹窄，腎盂輸尿管連接處，輸尿管跨越髂血管處，輸尿管近膀胱處。此患者結(jié)石的位置在腎盂輸尿管連接處。,結(jié)石形成的病因和機制,,查房目的,掌握PCNL并發(fā)癥掌握PC

8、NL術(shù)后護理熟悉PCNL的適應(yīng)癥熟悉PCNL并發(fā)癥的原因及護理熟悉DSA介入治療的術(shù)前術(shù)后護理,病史介紹,患者,女性,黃洪蘭，42歲生，住院號395566因“發(fā)現(xiàn)宮腔內(nèi)贅生物9月”于11月10日收入院。9月前當(dāng)?shù)伢w檢查B超示“宮內(nèi)高回聲占位”,未予特殊處理,門診隨訪.患者無不適。來我院復(fù)查B超示“子宮多發(fā)肌瘤,內(nèi)膜息肉可能”,建議手術(shù)。遂擬“子宮內(nèi)膜息肉,子宮肌瘤”收住入院。查尿常規(guī)示“尿白細胞3+”，肝膽脾胰B超示“

9、膽囊結(jié)石”，查泌尿系B超示“右腎多發(fā)結(jié)石伴右腎積水”，行泌尿系CT示“右腎結(jié)石，右側(cè)腎盂，上中多輸尿管擴張，管壁增厚，下段輸尿管顯示欠清”，行KUB+IVP示“右腎陽性結(jié)石”。經(jīng)本科會診后今轉(zhuǎn)入我科手術(shù)治療。,病史介紹,既往體健,12年前行"絕育術(shù)",否認"肝炎,結(jié)核"等傳染病史,否認"高血壓,糖尿病,冠心病"病史,否認心,肺,肝,腎,腦,內(nèi)分泌等重大疾病史,否認食物藥物過敏史

10、,否認手術(shù)及外傷史,否認輸血及輸注血制品史,預(yù)防接種史不詳.,病史介紹,社會心里史患者，廣西籍，嫁至溫嶺13年。小學(xué)文化，家務(wù)，育有一子，家庭生活和睦。否認疫源，疫水接觸史，否認毒物及放射性物質(zhì)接觸史；否認冶游史，無煙酒嗜好。父母健在，否認家族性遺傳代謝病史，傳染病史。否認家族性腫瘤病史。經(jīng)濟狀況一般，能配合治療。,病史介紹,入院查體：精神可，面色口唇紅潤，體溫37℃，脈搏92次/分，呼吸18次/分，血壓135/83mmHg,心肺聽診

11、無殊，腹軟，無壓痛，反跳痛。肝脾肋下未及，雙腎區(qū)無叩擊痛，雙下肢無水腫。,輔助檢查,11月23號尿液細菌培養(yǎng)示：大腸埃希桿菌。11月29號：血常規(guī)：白細胞絕對值：16.83 10E9/L 粒細胞群相對值：80.14% 血紅蛋白：101g/L 紅細胞壓積：29.10%12月1號：血常規(guī)：白細胞絕對值：13.93 10E

12、9/L 血紅蛋白：102.2g/L 紅細胞壓積：29.01% 血小板絕對值313.00 10E9/L12月3號：血常規(guī)：白細胞絕對值：8.38 10E9/L 紅細胞絕對值:3.96 10E12/L 血紅蛋白：122.50g/L 紅細

13、胞壓積:34.29% 血小板絕對值:399.00 10E9/L,輔助檢查,12月4號：血常規(guī)：紅細胞絕對值:2.89 10E12/L 血紅蛋白：89.2g/L 紅細胞壓積：25.42% 血小板絕對值：390.00 10E9/L 平均血小板

14、體積：6.40 ft12月5號：腎功能+電介質(zhì)：鈉離子：128.00 mmol/L 血糖：7.6 mmol/L 血肌酐：61.0 umol/L 血常規(guī)：白細胞絕對值：11.28 10E9/L 粒細胞群相對值：82.00%

15、 血紅蛋白：106.70g/L 紅細胞壓積：29.96%,實驗室檢查,12月6號：血常規(guī)：白細胞絕對值：11.21 10E9/L 粒細胞群相對值：79.10% 紅細胞絕對值:3.33 10E12/L 血紅蛋白：102.9g/L 紅

16、細胞壓積：28.62%12月7號：肝功能：白蛋白：31.8g/L 12月8號:肝功能：白蛋白：35.1g/L CRP：c-反應(yīng)蛋白：20.75mg/L 血常規(guī)：白細胞絕對值：7.59 10E9/L 血紅蛋白：129.00g/L12月14號：血常規(guī)：白細胞絕對值：3.97 1

17、0E9/L 血紅蛋白：122.30g/L 紅細胞壓積：36.26% 血小板絕對值:328.00 10E9/L,入院診斷,右腎多發(fā)結(jié)石伴右腎積水子宮肌瘤宮內(nèi)膜息肉膽囊結(jié)石,住院經(jīng)過,11月24在全麻下行右PCNL術(shù)（雙通道）。術(shù)后于禁食，抗感染止血治療，吸氧心電監(jiān)護，保持右腎中盞造瘺管，下盞造瘺管及導(dǎo)尿管通暢?；颊哂?1月2

18、9號凌晨突發(fā)出血，于夾閉腎造瘺管及止血等治療后好轉(zhuǎn)。11月30號晚9時患者再次繼發(fā)出血，于留置Fr22三腔導(dǎo)尿管，并生理鹽水持續(xù)膀胱沖洗，夾閉腎造瘺管，于止血，輸RBC及血漿補液抗感染等治療，密切監(jiān)測生命體征，觀察病情變化。,住院經(jīng)過,12月3號晨第三次繼發(fā)出血，立即行放射介入右腎血管造影術(shù)考慮右輸尿管上段動脈出血可能，因超選右輸尿上段動脈困難，無法行栓塞治療。術(shù)后右腹股溝造影穿刺口加壓包扎24小時，繼續(xù)于加強抗感染止血，輸RBC及血

19、漿補液膀胱持續(xù)沖洗，嚴(yán)密監(jiān)測生命體征及血常規(guī)等處理。,住院經(jīng)過,12月4號中午再次出現(xiàn)明顯血尿，于再次聯(lián)系介入科右腎血管造影術(shù)再次考慮右輸尿管上段動脈出血可能，因超選右輸尿上段動脈困難，無法行栓塞治療。術(shù)后繼續(xù)于加強抗感染止血，輸RBC及血漿補液膀胱持續(xù)沖洗，嚴(yán)密監(jiān)測生命體征及血常規(guī)等處理。,住院經(jīng)過,12月10號因留置右腎造瘺管易引起感染及出血，故于拔除.12月14號患者再發(fā)右腎出血，于加強抗感染止血,RBC及血漿補液膀胱持續(xù)沖洗等

20、對癥處理，考慮右PCNL術(shù)后假性動脈瘤或動靜脈瘺所致出血，請浙一介入科專家會診，于當(dāng)日晚行右側(cè)腎動脈造影+超選擇右側(cè)副腎動脈遠端假性動脈瘤栓塞術(shù)，術(shù)后患者尿色轉(zhuǎn)清，繼續(xù)于抗感染止血膀胱持續(xù)沖洗等治療。,住院經(jīng)過,12月20號B超示膀胱內(nèi)無明顯血塊殘留，于拔除尿管?，F(xiàn)患者一般情況良好，小便自主，色清，無特殊不適。目前：患者精神可，胃納可，無發(fā)熱，無腹痛腹脹，無腰痛，切口愈合無紅腫，小便自主，尿色清，大便正常。于12.28日出院。,該患者

21、入院以來的護理診斷/問題,護理診斷,疼痛----與手術(shù)有關(guān)排尿形態(tài)異常----與留置導(dǎo)尿有關(guān)潛在并發(fā)癥----血尿，感染恐懼與焦慮----與反復(fù)出血，經(jīng)濟困難有關(guān)自我形象絮亂----與長期臥床，生活不能自理有關(guān)知識缺乏----缺乏腎結(jié)石和PCNL手術(shù)的相關(guān)知識,疼痛,預(yù)期目標(biāo)：切口愈合良好，無明顯疼痛1.多飲開水2.評估病人疼痛狀況，包括疼痛的性質(zhì)、部位、規(guī)律及伴隨癥狀。3.疼痛較輕時，指導(dǎo)并幫助病人放松如深呼吸、轉(zhuǎn)移

22、注意力等。4.觀察尿管有無堵塞，及時沖洗。5.遵囑給予止痛藥,焦慮,預(yù)期目標(biāo)：患者焦慮減輕1.關(guān)心病人，多與病人交談，根據(jù)其心理問題給予幫助，以安慰、鎮(zhèn)定患者及家屬的情緒。 2. 傾聽病人及家屬所提出的問題，及時解答病人的疑問。3.介紹同種疾病患者的治愈情況，鼓勵患者，增強信心，對抗疾病。4.必要時，適當(dāng)用鎮(zhèn)靜劑。,知識缺乏,向病人及家屬講解有關(guān)疾病的知識。發(fā)放健康教育宣傳單，給予正確的、相關(guān)的信息。,潛在并發(fā)癥：感染,

23、預(yù)期目標(biāo)：患者體溫正常，無發(fā)生感染1.鼓勵患者多飲水，使每天尿量保持在2000ml以上，以達到機械性沖洗 。2.保持敷料干潔，及時更換。3.每天予會陰護理2次，每周更換引流袋2次，嚴(yán)格無菌操作。4.保持管道通暢，避免引起逆行感染5.監(jiān)測體溫及白細胞變化6.遵囑予抗生素治療,潛在并發(fā)癥：出血,預(yù)期目標(biāo)：患者未發(fā)生出血之并發(fā)癥1.囑患者臥床休息，嚴(yán)密觀察T.P.R.BP, 引流液的顏色變化,確保引流管通暢，2.多食纖維素

24、較多的蔬菜、水果防止便秘，切忌用力排便造成出血，必要時服用緩瀉劑。,排尿型態(tài)異常,預(yù)期目標(biāo)：患者排尿自主，通暢1.多飲開水2.注意臥床休息，防止加重出血3.保持引流通暢,自我形象絮亂,關(guān)心病人，多與病人交談，根據(jù)其心理問題給予幫助，以安慰、鎮(zhèn)定患者及家屬的情緒。,PCNL術(shù)后護理心理護理掌握患者術(shù)后的心理變化，在經(jīng)歷了手術(shù)后，患者會因疼痛和不適而產(chǎn)生新的焦慮與不安，應(yīng)根據(jù)需要對患者進行疏導(dǎo)和心理護理，使其積極配合術(shù)后治療及護

25、理。,問題一：PCNL術(shù)后護理一般護理,一般護理  術(shù)后囑患者臥床休息24～48 h，監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸，1次/h，連續(xù)6h，平穩(wěn)后改為1次／2h，24h無異常改為 2～3次／d。按醫(yī)矚給予補液 ，補液量 2500～3000 ml／d以增加尿量，有利于碎石排出。術(shù)后禁食24h，待肛門排氣，無腹痛、惡心、嘔吐等癥狀后，給予流質(zhì)并逐步改為普食。,疼痛護理  術(shù)后穿刺處疼痛會對患者的心態(tài)、飲食、睡眠均產(chǎn)生一些不良的影

26、響。因此首先我們要安慰患者放松，可以遵醫(yī)囑應(yīng)用一些解痙鎮(zhèn)痛劑。,留置導(dǎo)尿管護理　保持尿液引流通暢,妥善固定尿管,防止管道受壓、扭曲、堵塞,引流管和集尿袋的位置不超過恥骨聯(lián)合,防止逆行感染。持續(xù)開放尿管,減輕膀胱內(nèi)壓,減少尿液返流至腎盂的機會。更換引流袋1次/1～3 d,保持會陰部清潔,用pvp消毒尿道口2次/d。鼓勵患者多飲水,以起到生理性膀胱沖洗的作用。術(shù)后5～7 d拔除導(dǎo)尿管,拔管前夾閉尿管1～2 d,夾管期間定時放尿。,問題二：

27、PCNL術(shù)后腎造瘺管護理,（1）嚴(yán)密觀察腎造瘺管和導(dǎo)尿管引流液色、質(zhì)、量的變化，并做好記錄。經(jīng)皮腎鏡取石術(shù) ，一般尿液于次日轉(zhuǎn)清，如血尿進行性加重，不能沖洗造瘺管或強求造瘺管通暢，應(yīng)夾閉腎造瘺管5min～10min，利用升高的腎內(nèi)壓止血。同時積極予以止血藥物治療。（2）保持造瘺管的引流通暢，嚴(yán)防堵塞。每1～2h擠捏1次，發(fā)現(xiàn)造瘺管周圍漏尿、敷料潮濕，則應(yīng)考慮是否堵管。用生理鹽水緩慢低壓沖洗腎造瘺管直至通暢。,腎造瘺管護理,（3）腎造瘺

28、管固定牢靠，避免脫落，通常瘺管要用膠布雙固定。固定前先將造瘺管留出一定長度，然后再固定，防止?fàn)坷殳浌苊撀洌顒訒r注意妥善保護。若脫落，必要時需重新置管。一般腎造瘺管留置5-8天后，尿液轉(zhuǎn)清，復(fù)查腹部平片，如無明顯結(jié)石殘余則可拔管。拔管后瘺口以凡士林紗布填堵。,問題三：雙“J”管的護理,（4）雙“J”管的護理 術(shù)后常規(guī)留置雙“J”管4～6周,目的是起到引流、支撐作用,同時也可防止血塊或碎石顆粒造成輸尿管阻塞,防止輸尿管粘膜損傷、水

29、腫而引起粘連,留置雙“J”管常會出現(xiàn)患側(cè)腰部不適及尿路刺激癥狀等。主要與雙“J”管刺激及置入后輸尿管開口抗返流機制消失、尿液返流水平增高等因素有關(guān)。 避免患者情緒緊張及用力咳嗽。囑患者多飲水以增加尿量,遵醫(yī)囑給予抗炎、止血、解痙治療,癥狀多在拔除雙“J”管后自行消失。,問題四： PCNL適應(yīng)癥,PCNL適應(yīng)癥　各種腎、輸尿管上段結(jié)石，都是經(jīng)皮腎鏡的適應(yīng)證。下列幾種要首選經(jīng)皮腎鏡: （1）大于2.5cm腎結(jié)石，尤其是鑄型結(jié)石；

30、（2）復(fù)雜腎結(jié)石、有癥狀的腎盞憩室結(jié)石、腎內(nèi)型腎盂合并連接部狹窄的結(jié)石等; （3）胱氨酸結(jié)石、ESWL無效的一種草酸鈣結(jié)石。 （4）輸尿管上段或連接部狹窄。 （5）取腎孟、輸尿管上段的異物。,相關(guān)知識,微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石取石手術(shù)(mini mally invasive percutane-ous nephrolithotomy,MPCNL)是一種腎臟“微創(chuàng)”手術(shù),具有不開刀、創(chuàng)傷少、痛苦小、恢復(fù)快的優(yōu)點,近年來得到廣泛普及目前

31、已經(jīng)成為治療腎結(jié)石以及輸尿管上段結(jié)石的主要手術(shù)方法,相關(guān)知識,PCNL并發(fā)癥的原因（1） 出血：是經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)最常見，最嚴(yán)重的并發(fā)癥，其發(fā)生原因為：①擴張通道不當(dāng)造成腎實體撕裂；②穿刺部位欠準(zhǔn)確，損傷肋間血管；③擴張器穿刺太深；④結(jié)石過大，手術(shù)時間過長，可造成嚴(yán)重的出血。術(shù)后出血表現(xiàn)為腎造瘺管引出鮮紅色血尿，伴面色，口唇蒼白，血壓下降，收縮壓<90mmHg，心率大于100次／分并休克早期表現(xiàn)。,相關(guān)知識,（2）感染：

32、原因：可能與患者自身因素，如年齡偏大、合并有糖尿病、免疫功能低下等。灌注沖洗液及手術(shù)時間長，腎盞內(nèi)壓過高．尤其是術(shù)前尿路感染病史者更易發(fā)生。,相關(guān)知識,（3）腎造瘺管脫落：妥善固定各引流管, 引流袋位置不得高于床平面, 活動時不得高于造瘺口平面, 防止管腔受壓或引流液逆流。腎造瘺管拔除：腎造瘺管一般留置3～5天,待尿液逐漸轉(zhuǎn)清、患者體溫恢復(fù)正常后，即可夾閉24 ～48 h,如無不適則可拔除腎造瘺管。,相關(guān)知識,（4） 腹腔積液：原

33、因：術(shù)中擴張器插入過深或器械移動幅度過大容易損傷腎盂，另術(shù)中需使用大量灌注液，所以，灌注液外滲是經(jīng)皮腎鏡術(shù)常見的并發(fā)癥。護理：術(shù)后要密切觀察病情變化，發(fā)現(xiàn)腹腔積液的癥狀，及時通知醫(yī)生，即給予禁食，半臥位，加強抗感染等相應(yīng)處理。由于處理及時妥當(dāng)，均在3—4d患者癥狀消失。,相關(guān)知識,什么是數(shù)字減影血管造影？數(shù)字減影血管造影(Digtal Subtraction Angiography DSA)，又稱數(shù)字血管成像(Digtal Va

34、scular Image DVI)，屬電子計算機數(shù)字圖像處理范疇。DSA是用電子計算機將含碘濃度低的血管影像提高、增強到肉眼可見水平，并消除造影血管以外的組織影像，便于研究血管疾病或其他原因疾病所致異常。,相關(guān)知識,DSA《數(shù)字減影血管造影》 、介入治療術(shù)前護理向病人介紹手術(shù)經(jīng)過，術(shù)中及術(shù)后配合事項，努力使病人以良好的心態(tài)配合治療。 術(shù)前1-2天訓(xùn)練床上大小便。 術(shù)前一天備皮（雙側(cè)腹股溝及會陰部）、皮試、發(fā)病員衣褲，交待病人洗

35、澡后更換病員衣褲。 術(shù)前晚注意睡眠情況，精神緊張者遵醫(yī)囑予安眠藥。 術(shù)前4小時禁食。及時執(zhí)行術(shù)前醫(yī)囑如：魯米那、阿托品術(shù)前半小時肌肉注射等。,相關(guān)知識,術(shù)后護理絕對臥床休息，24小時內(nèi)嚴(yán)禁下床，協(xié)助生活護理，術(shù)側(cè)肢體關(guān)節(jié)不可任意屈曲，24小時如無出血方可屈曲、活動。 嚴(yán)密觀察生命體征的改變，必要時持續(xù)心電監(jiān)護24小時。 穿刺局部的護理：注意穿刺局部敷料有無滲血及皮下血腫，患肢足背動脈搏動是否正常，皮膚的顏色溫度等，局部沙袋壓迫

36、6小時，24小時后解除加壓包扎膠布，并更換敷料。 如無惡心、嘔吐，術(shù)后2小時可進食，鼓勵病人飲水以促進造影劑的排出。,出院指導(dǎo),（1）飲食指導(dǎo)  預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)是出院指導(dǎo)的重要內(nèi)容。囑患者少進或不進以下飲食：濃茶、咖啡、啤酒、豆腐、菠菜、動物內(nèi)臟等。（2）多飲水  囑患者出院后每天飲水>2500ml，定時排尿，以防尿液返流，引起尿路感染。每次入睡前適量飲水，以增加尿量，可降低尿中溶質(zhì)濃度，減少晶體沉積。,出院