老年病的康復(fù)

1、1,老年病的康復(fù),,2,內(nèi)容：,老年的年齡界限老年病的特點(diǎn)常見(jiàn)老年病的康復(fù),3,老年的年齡界限,WHO標(biāo)準(zhǔn)：60~74歲 年輕老年人75歲以上 老年人90歲以上 長(zhǎng)壽老年人我國(guó)標(biāo)準(zhǔn)：60歲以上 老年人聯(lián)合國(guó)規(guī)定人口老齡化標(biāo)準(zhǔn)是60歲以上的老人占10%以上，我國(guó)2000年60歲以上人口占11.0% 我國(guó)已步入老齡化社會(huì),4,老年醫(yī)學(xué)定義,老年醫(yī)學(xué)(Geriatrics)是研究老年人疾病相關(guān)的

2、臨床醫(yī)學(xué)、康復(fù)治療學(xué)、社會(huì)心理學(xué)和預(yù)防醫(yī)學(xué)，是老年學(xué)和醫(yī)學(xué)的分支。是研究老年人健康促進(jìn)、疾病診療、慢病康復(fù)、長(zhǎng)期照料和臨終關(guān)懷的學(xué)科。 內(nèi)科學(xué)(Internal medicine )是醫(yī)學(xué)的分支，是關(guān)于體內(nèi)器官疾病診斷和治療的學(xué)科。老年學(xué)（Gerontology）：研究老年人健康、社會(huì)、經(jīng)濟(jì)、行為和環(huán)境所有相關(guān)方面的科學(xué)。 (WHO Chronicle 1974;28:487-494),4,

3、5,老年人的生理的變化,循環(huán)系統(tǒng)：心輸出量下降、儲(chǔ)備能力下降呼吸系統(tǒng)消化系統(tǒng)泌尿系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)分泌系統(tǒng)免疫系統(tǒng)感覺(jué)系統(tǒng),6,老年人的心理的變化,隨年齡的增長(zhǎng)心理功能的變化情緒性格變化心理發(fā)展具有潛能的變化心理問(wèn)題是誘發(fā)身心疾病的潛在因素,7,老年人的健康問(wèn)題,軀體問(wèn)題骨關(guān)節(jié)疾病視、聽(tīng)、嗅、味等感官障礙心腦血管疾病體溫降低,性功能減退癌癥、前列腺增生、糖尿病、跌倒認(rèn)知問(wèn)題情緒問(wèn)題：抑郁和譫妄自殺傾向老

4、年癡呆 社會(huì)問(wèn)題貧窮、孤獨(dú)、依賴、虐待、自閉、藥物濫用、代溝,7,8,容易忽視的老人疾患,抑郁 15%步態(tài)不穩(wěn) 8-19%聽(tīng)力問(wèn)題 25-30%視力問(wèn)題 26%性功能障礙 25-50%營(yíng)養(yǎng)不良 20%尿失禁 30%認(rèn)知障礙

5、 12%受虐待 3-10%,8,9,老年病特點(diǎn),與衰老有關(guān)、病理表現(xiàn)多樣性、多病因特征、臨床癥狀不典型，沒(méi)有特異性表現(xiàn), 隱伏性發(fā)作伴有智能障礙、肢體活動(dòng)障礙、抑郁癥、營(yíng)養(yǎng)不良、慢性肝腎功能障礙、骨質(zhì)疏松、慢性疼痛、大小便失禁和褥瘡等綜合癥多種藥物的應(yīng)用導(dǎo)致病情復(fù)雜化和增大新并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)病情變化迅速且易發(fā)生并發(fā)癥,9,10,老年病的康復(fù),老年神經(jīng)系統(tǒng)疾病的康復(fù)

6、 -CVD、老年癡呆、帕金森病的康復(fù)老年呼吸系統(tǒng)疾病的康復(fù)老年心臟病的康復(fù)老年骨質(zhì)疏松癥的康復(fù)老年常見(jiàn)健康問(wèn)題的康復(fù) -疼痛、尿失禁、跌倒,11,帕金森病的康復(fù),由Parkinson（1817）首先描述，是一種常見(jiàn)的中老年人神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病。 臨床上以靜止性震顫、運(yùn)動(dòng)遲緩、肌強(qiáng)直和姿勢(shì)步態(tài)異常為主要特征。,12,病因及發(fā)病機(jī)制,病因迄今未明，故稱原發(fā)性PD。發(fā)病機(jī)制十分復(fù)雜，可

7、能與下列因素有關(guān)：,13,1、年齡老化,PD主要發(fā)生在中老年人，40歲以前發(fā)病十分少見(jiàn)，提示年齡老化與發(fā)病有關(guān)。30歲以后隨年齡增長(zhǎng)黑質(zhì)DA能神經(jīng)元、酪氨酸羥化酶（TH）和多巴脫羧酶（DDC）活力、紋狀體DA遞質(zhì)逐年減少或降低。老年人患病僅是少數(shù)，說(shuō)明生理性DA能神經(jīng)元退變不足以引起發(fā)病，只有黑質(zhì)DA能神經(jīng)元減少50％以上，紋狀體DA遞質(zhì)減少80％以上，臨床上才會(huì)出現(xiàn)PD的運(yùn)動(dòng)癥狀。年齡老化只是PD發(fā)病的促發(fā)因素。,14,2、環(huán)境

8、因素,環(huán)境中接觸吡啶類衍生物1－甲基－4－苯基1，2，3，6－四氫吡啶（MPTP）分子結(jié)構(gòu)類似的工業(yè)或農(nóng)業(yè)毒素可能是PD的病因之一。20世紀(jì)80年代初美國(guó)吸毒者誤吸MPTP及給猴子注射MPTP后出現(xiàn)酷似人類原發(fā)性PD的某些病理變化、行為癥狀、生化改變和藥物治療反應(yīng)。MPTP可在腦內(nèi)引起DA能神經(jīng)元變性死亡。,15,3、遺傳因素,PD在一些家族中呈聚集現(xiàn)象。有報(bào)道約10％PD患者有家族史，成不完全外顯率的常染色體顯性遺傳。,16,,

9、目前普遍認(rèn)為，PD并非單一因素所致，可能有多種因素參與。遺傳因素可使患病易感性增加，但只有在環(huán)境因素及年齡老化的共同作用下，通過(guò)氧化應(yīng)激、線粒體功能衰竭、鈣超載、興奮性氨基酸毒性、細(xì)胞凋亡、免疫異常等機(jī)制才導(dǎo)致黑質(zhì)DA能神經(jīng)元大量變性并導(dǎo)致發(fā)病。,17,病理及生化病理,1、病理本病的主要病理改變是含色素的神經(jīng)元變性、缺失，尤以黑質(zhì)致密部DA能神經(jīng)元為主。初發(fā)時(shí)黑質(zhì)致密部DA能神經(jīng)元丟失常在50％以上，癥狀明顯時(shí)神經(jīng)元丟失則更嚴(yán)重。

10、,18,,DA和乙酰膽堿（Ach）作為紋狀體中兩種重要神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)，功能相互拮抗，兩者維持平衡對(duì)基底節(jié)環(huán)路活動(dòng)起重要的調(diào)節(jié)作用。PD患者由于紋狀體DA含量顯著降低，造成Ach系統(tǒng)功能相對(duì)亢進(jìn)，因此產(chǎn)生肌張力增高、動(dòng)作減少等運(yùn)動(dòng)癥狀。,19,,近來(lái)發(fā)現(xiàn)，中腦－邊緣系統(tǒng)和中腦－皮質(zhì)系統(tǒng)DA缺乏可能是智能減退、行為情感異常、言語(yǔ)混亂等高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)障礙的生化基礎(chǔ)。DA遞質(zhì)減少的程度與患者癥狀的嚴(yán)重度一致。,20,臨床表現(xiàn),PD患者多在60歲

11、以后發(fā)病，偶有20歲左右發(fā)病。起病隱襲，緩慢進(jìn)展，逐漸加劇。主要癥狀：靜止性震顫、肌張力增高、運(yùn)動(dòng)遲緩等。初發(fā)癥狀以震顫最多見(jiàn)，其次為步行障礙、肌強(qiáng)直和運(yùn)動(dòng)遲緩。,21,,癥狀多從一側(cè)上肢開(kāi)始，逐漸波及同側(cè)下肢、對(duì)側(cè)上肢及下肢，常呈“N”字型進(jìn)展。少數(shù)病例自一側(cè)下肢開(kāi)始 ，兩側(cè)下肢同時(shí)開(kāi)始者極少。,22,1、震顫（tremor）,常為首發(fā)癥狀，多由一側(cè)上肢遠(yuǎn)端（手指）開(kāi)始，逐漸擴(kuò)展到同側(cè)下肢及對(duì)側(cè)肢體。下頜、口唇、舌、及頭部通

12、常最后受累。特征表現(xiàn)：靜止性震顫、“搓丸樣”（pill-rolling）動(dòng)作，節(jié)律為4～6Hz，安靜或休息時(shí)明顯，隨意運(yùn)動(dòng)時(shí)減輕或停止，緊張時(shí)加劇，入睡后消失。,23,,令患者一側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)如握拳和松拳，可引起另一側(cè)肢體出現(xiàn)震顫，有助于早期發(fā)現(xiàn)輕微震顫。,24,2、肌強(qiáng)直（rigidity）,特征表現(xiàn)：

13、 （1）鉛管樣強(qiáng)直，屈肌和伸肌同時(shí)受累，被動(dòng)運(yùn)動(dòng)關(guān)節(jié)時(shí)始終保持增高的阻力，類似彎曲軟鉛管的感覺(jué)。 （2）齒輪樣強(qiáng)直（cogwheel phenomenon），部分患者因伴有震顫，檢查時(shí)可感到在均勻的阻力中出現(xiàn)斷續(xù)停頓，如同轉(zhuǎn)動(dòng)齒輪感，是由于肌強(qiáng)直和靜止性震顫疊加所致。,25,,折刀樣強(qiáng)直，錐體束受累時(shí)肌強(qiáng)直因部位不同只累及部分肌群（屈肌或伸?。?，被動(dòng)運(yùn)動(dòng)關(guān)節(jié)時(shí)，阻力在開(kāi)始時(shí)較明顯，隨后迅速減弱，呈所謂折刀現(xiàn)象，,26,,一些試驗(yàn)

14、有助于發(fā)現(xiàn)輕微的肌強(qiáng)直：（1）令患者運(yùn)動(dòng)對(duì)側(cè)肢體，可使被檢肢體肌強(qiáng)直更明顯。（2）當(dāng)患者處于仰臥位，快速將其頭下的枕頭撤離時(shí)，頭部常不迅速落下，而是緩慢落下（head droping test）。,27,,（3）路標(biāo)現(xiàn)象：患者雙肘置于桌上，使前臂與桌面呈垂直位置，并讓其兩臂及腕部肌肉盡量放松，正常人此時(shí)腕關(guān)節(jié)與前臂約成90度彎曲，而患者則腕關(guān)節(jié)或多或少仍保持伸直位置，儼若鐵路上豎立的路標(biāo)。,28,,四肢、軀干、頸部肌強(qiáng)直可使患者出現(xiàn)

15、特殊的屈曲體姿，表現(xiàn)為頭部前傾，軀干俯屈，上肢肘關(guān)節(jié)屈曲，腕關(guān)節(jié)伸直，前臂內(nèi)收，下肢之髖及膝關(guān)節(jié)均略為彎曲。老年患者肌強(qiáng)直可引起關(guān)節(jié)疼痛，是由于肌張力增高使關(guān)節(jié)的血供受阻所致。,29,3、運(yùn)動(dòng)遲緩（bradykinesia）,隨意運(yùn)動(dòng)減少，包括始動(dòng)困難和運(yùn)動(dòng)遲緩，并因肌張力增高，姿勢(shì)反射障礙而表現(xiàn)一系列特征性運(yùn)動(dòng)癥狀，如起床、翻身、步行、方向變換等運(yùn)動(dòng)遲緩。面具臉（masked face）：面部表情肌活動(dòng)減少，常常雙目凝視，瞬目減少

16、。寫字過(guò)小征（micrographia），書寫時(shí)字越寫越小。,30,4、姿勢(shì)步態(tài)異常,慌張步態(tài)（festination）：晚期患者自坐位、臥位起立困難，邁步后即以極小步伐向前沖去，越走越快，不能及時(shí)停步或轉(zhuǎn)彎，此與姿勢(shì)平衡障礙導(dǎo)致的重心不穩(wěn)有關(guān)，在下坡時(shí)更為突出。站立時(shí)呈屈曲體姿，步態(tài)障礙甚為突出。,31,5、其他癥狀,（myerson征）：反復(fù)輕敲眉弓上緣可誘發(fā)眨眼不止。脂顏（oily face）：自主神經(jīng)癥狀 ，皮質(zhì)腺分泌亢進(jìn)

17、所致。口、咽、腭肌運(yùn)動(dòng)障礙，講話緩慢，語(yǔ)音低沉單調(diào)，流涎，嚴(yán)重時(shí)可有吞咽困難。多汗，頑固性便秘，直立性低血壓等。,32,診斷及鑒別診斷,1、根據(jù)發(fā)病年齡、臨床表現(xiàn)及病程，通常診斷并不困難。 PD的生前臨床診斷與死后病理診斷符合率約為85 ％。,33,治 療,1、藥物治療 PD目前仍以藥物治療為主早期無(wú)需特殊治療，應(yīng)鼓勵(lì)患者多做主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。若疾病影響生活和工作，則需采用藥物治療。,34,

18、4、康復(fù)治療,促進(jìn)所有關(guān)節(jié)的充分活動(dòng)，預(yù)防攣縮增強(qiáng)姿勢(shì)的穩(wěn)定性，幫助病人對(duì)慢性殘疾進(jìn)行心理調(diào)整和生活模式的修正,35,運(yùn)動(dòng)療法的原則：,(1)抑制不正常的運(yùn)動(dòng)模式，學(xué)會(huì)正常的運(yùn)動(dòng)模式 (2)充分利用視聽(tīng)反饋 (3)讓患者積極主動(dòng)地參與治療 (4)避免勞累 (5)避免抗阻運(yùn)動(dòng)：其易引起肌緊張，而這在帕金森病患者不但消失慢，而且會(huì)引起不愉快的感覺(jué)。運(yùn)動(dòng)療法的方法：墊上體重轉(zhuǎn)移訓(xùn)練

19、 在墊上用臀“行走” 平衡訓(xùn)練、協(xié)調(diào)性訓(xùn)練 關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)范圍的訓(xùn)練 面肌活動(dòng) 步行訓(xùn)練、ADL訓(xùn)練 松弛訓(xùn)練：頭頸及上肢的旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)、胸部與骨盆的旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng) 維持治療,36,預(yù) 后,PD是一種

20、慢性進(jìn)展性疾病，目前尚無(wú)根治方法，發(fā)病數(shù)年內(nèi)尚能工作，但也有發(fā)展致殘者。疾病晚期，由于嚴(yán)重肌強(qiáng)直、全身僵硬終至臥床不起。本病的直接死亡原因是肺炎、骨折等各種并發(fā)癥。,37,骨質(zhì)疏松,骨質(zhì)疏松是一種以骨量減少，骨微結(jié)構(gòu)破壞，導(dǎo)致骨脆性增加，容易發(fā)生骨折為特征的全身代謝性骨病。,38,骨質(zhì)疏松的分類,1. 原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥最為常見(jiàn)，占90%。它又分為：I 型：絕經(jīng)后骨松癥，發(fā)生婦女絕經(jīng)后5-10年；II型老年性骨質(zhì)疏松，發(fā)生于70歲

21、以上老人；特發(fā)性骨質(zhì)疏松（包括青少年型）。2. 繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥是由于內(nèi)分泌代謝疾病、結(jié)締組織疾病、腎臟疾病、消化道疾病和服用某些藥物等所引起的。,39,骨質(zhì)疏松發(fā)病率,現(xiàn)狀： 已躍居常見(jiàn)病、多發(fā)病的第7位，中國(guó)內(nèi)地總患病率為12.4%，老年人中患病比例超過(guò)50%以上，其中骨折發(fā)生率接近1/3。 * 中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松與骨礦鹽疾病分會(huì)主任委員徐苓教授 2006年宣布的調(diào)查結(jié)果未來(lái)： 目前我國(guó)有骨質(zhì)疏松癥

22、病人約9000萬(wàn)人。到 2050年將激增至2億多人，占人口的13.2%。* 數(shù)據(jù)來(lái)源于公眾健康網(wǎng),40,骨質(zhì)疏松的臨床表現(xiàn),原發(fā)性： 骨痛、脊柱變形和發(fā)生脆性骨折繼發(fā)性： 1.癥狀視骨質(zhì)疏松的程度和原發(fā)疾病的性質(zhì)而不同 2.主要體征和原發(fā)性的類似 3.原發(fā)病的多種臨床表現(xiàn),41,許多原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥患者早期常無(wú)明顯的自覺(jué)癥狀，往往在骨折發(fā)生后經(jīng)X線或骨密度檢查時(shí)才發(fā)現(xiàn)已有骨質(zhì)疏松改變。,值得注意的是：,42,骨

23、質(zhì)疏松癥的治療,治療原則是：緩解疼痛延緩骨量丟失預(yù)防骨折,43,老年常見(jiàn)健康問(wèn)題的康復(fù),慢性疼痛：與臨床慢性病理過(guò)程有關(guān)，持續(xù)時(shí)間超過(guò)一個(gè)月的疼痛；有些是經(jīng)數(shù)月或數(shù)年的間隔時(shí)間復(fù)發(fā)或臨床癥狀與自主神經(jīng)功能表現(xiàn)相關(guān)的疼痛表現(xiàn)。評(píng)定：VAS\VRS\NRS\疼痛問(wèn)卷、綜 合評(píng)定治療：緩解疼痛↓關(guān)節(jié)活動(dòng)度↑肌力↑,44,老年常見(jiàn)健康問(wèn)題的康復(fù),尿失禁、尿潴留康評(píng)：尿失禁、尿潴留性質(zhì)和程度治療：膀胱括約肌的控制訓(xùn)練

24、 -提肛、 ↑腹壓,45,老年常見(jiàn)健康問(wèn)題的康復(fù),跌倒：后果: 骨折、挫傷、內(nèi)部器官損傷、失能。美國(guó)意外傷害是老年人第5位死因，其中60%由跌倒所致。每年約有25萬(wàn)人因跌倒發(fā)生髖骨骨折，經(jīng)濟(jì)損失100億美元以上。我國(guó)每年約有2000萬(wàn)老年人跌倒，5%?10%骨折，直接醫(yī)療費(fèi)用50億人民幣，間接損失及社會(huì)代價(jià) 500億人民幣。上海調(diào)查，老年人意外傷害死亡738例，跌倒占48.2%。尤其髖骨骨折，50%?60%致殘