腸道準備在腸道精細檢查中的重要意義

1、上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院吳 云 林,腸道準備在腸道精細檢查中的意義,消化內鏡前腸道準備的意義,隨著消化內鏡技術臨床應用的普及，結腸鏡、小腸鏡及膠囊內鏡在腸道疾病診療中的作用日益突出。越來越多的患者在內鏡檢查前需要進行腸道準備，而腸道準備的質量直接影響消化內鏡的診療效果。,中華醫(yī)學會消化內鏡學分會．中華消化內鏡雜志，2013，30（10）：541-549．,2,發(fā)現(xiàn)病變 ? Or 漏診 ?,腸道準備質量的重要性,中

2、華醫(yī)學會消化內鏡學分會．中國實用內科雜志，2013，33（9）：705-707．,,腸道準備是指口服或灌腸清潔腸道的方法，廣泛用于腸道外科術前、結腸鏡、小腸鏡、膠囊內鏡診療和影像學（如腸道CT等）檢查前。,結腸鏡是診斷和篩查結腸病變的重要手段，但其診斷的準確性和治療的安全性很大程度上取決于腸道清潔的質量。,3,腸道準備質量總體情況,腸道準備不充分的比例20%～30%,Harewood GC，Sharma VK，de Garmo P．Ga

3、strointest Endosc，2003，58（1）：76-79．Hassan C，et al；European Society of Gastrointestinal Endoscopy．Endoscopy，2013，45（2）：142-150．Liu X，Luo H，Zhang L，et al．Gut，2014，63（1）：125-130．,4,你的腸道準備好了嗎？--質量標準,腸道準備的效果評價多采用波士頓或渥太華腸道準備

4、評分量表,中華醫(yī)學會消化內鏡學分會．中國實用內科雜志，2013，33（9）：705-707．,渥太華評分 按照清潔～最差分為5級（0～4分）， 并加入全結腸內的液體量評分（少量、中量、大量分別為0、1、2分） 總分0～14分,5,對腸鏡診治的影響,腸道準備質量是結腸鏡的質量、難度、速度和完成度的關鍵性決定因素，清腸充分程度對結腸鏡檢查的效果至關重要。,Hass

5、an C，et al；European Society of Gastrointestinal Endoscopy．Endoscopy，2013，45（2）：142-150．Wexner SD，et al；Gastrointest Endosc，2006，63（7）：894-909． Froehlich F，et al．Gastrointest Endosc，2005，61（3）：378-384．,遺漏病變、并發(fā)癥發(fā)生率增加,操作時

6、間和難度增加，操作常不能完成,產生重新安排檢查或進行其他檢查等進一步的費用,腸道準備不充分,結腸鏡檢查質量的2個關鍵指標為盲腸插管率和腺瘤檢出率，均與清腸質量相關,6,對息肉和腺瘤檢出影響,腸道準備不充分導致息肉和腺瘤遺漏風險增至3倍,,3.21（95％CI：1.13-9.15）,息肉遺漏風險,0.1,10,1,P=0.042,腸道準備不充分與腸道準備充分比較優(yōu)勢比（OR）,3.04（95％CI：1.04-8.88）,P=0.029,

7、（n=277）,腺瘤遺漏風險,Hong SN，Sung IK，Kim JH，et al．Clin Endosc，2012，45（4）：404-411．,,,7,大 腸 鏡 漏 診,Chokshi RV, et al. Gastrointest Endosc. 2012, 75(6):1197-203. Lebwohl B, et al. Gastrointest Endosc. 2011, 73(6):1207-14.,,,百分比（%

8、）,未發(fā)現(xiàn)病變,發(fā)現(xiàn)198個病變,其中83個新發(fā)現(xiàn)病變,216例因腸道準備重復檢查,腸道準備造成的漏診,因腸道準備重復腸鏡檢查結果,8,對大腸鏡操作的影響,Froehlich F，Wietlisbach V，Gonvers JJ，et al．Gastrointest Endosc，2005，61（3）：378-384．,腸道準備不充分導致操作時間增加,結腸鏡操作時間（到達盲腸時間、腸鏡撤出時間、整個過程時間）與清腸質量顯著相關清腸質量

9、低、高和中者相比結腸鏡操作時間增加（到達盲腸時間分別為16.1、11.9、14.4分鐘腸鏡撤出時間分別為11.3、9.8、11.1分鐘；整個過程時間分別為27.4、21.7、25.6分鐘）,P＜0.001,P＜0.001,9,對大腸鏡操作的影響,Froehlich F，Wietlisbach V，Gonvers JJ，et al．Gastrointest Endosc，2005，61（3）：378-384．,腸道準備不充分導致操作難度

10、增加 21.8%,清腸質量低的結腸鏡操作困難率顯著高于清腸質量高和清腸質量中者與清腸質量高者相比結腸鏡操作難度增加21.8%，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）,10,對大腸鏡操作的影響,Froehlich F，Wietlisbach V，Gonvers JJ，et al．Gastrointest Endosc，2005，61（3）：378-384．,腸道準備不充分導致結腸鏡操作完成率下降19.3%,清腸質量低的結腸鏡操作完成率顯著

11、低于清腸質量高和清腸質量中者與清腸質量高者相比結腸鏡操作完成率下降19.3%，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）,結腸鏡操作完成率（%）,（ n=4,294）,（ n=899）,（ n=597）,P＜0.001,P＜0.001,,完成率（盲腸插管率）與清腸質量顯著相關,11,對經(jīng)濟費用的影響,腸道準備不充分導致費用增加,Rex DK，Imperiale TF，Latinovich DR，et al．Am J Gastroentero

12、l，2002，97（7）：1696-1700．,腸道準備不充分導致結腸鏡檢查費用增加，與理想腸道準備條件下的結腸鏡檢查相比，私立醫(yī)院與公立醫(yī)院費用分別增加了11.8%與21.5%。,12,腸道清潔效果的影響因素,及早關注腸道清潔效果的影響因素，采取積極有效的措施，可以使腸道清潔程度更理想，有效地提高腸鏡檢查的成功率和診治率,恰當?shù)男睦砀深A,飲食控制：低纖維飲食,給予患者正確指導與督促,加強預評估：便秘患者早準備、效果不佳者盡早灌腸干預,

13、再次結腸鏡檢查者重新評估,Bhandari P，Agrawal A，Lim C，et al．Satellites，2012，21：1-8．何紅梅，曹林英．重慶醫(yī)學，2013，42（21）：2564-2565．,13,提高腸道準備質量,Liu X, et al. Gut. 2014 Jan;63(1):125-30.,百分比（%）,P=0.001,分組：605例計劃做結腸鏡檢查的患者隨機分配至結腸鏡檢前一天電話再教育組和對照組電話再教

14、育內容：鏡檢前腸道準備的重要性、服用PEG的方法和注意事項、飲食注意事項等結果：TRE組腸道準備充分率和息肉檢出率均顯著高于對照組。 結腸鏡檢查成功的患者中，TRE渥太華評分顯著好于對照組。結論：結腸鏡檢查前一天對腸道準備細節(jié)的TRE顯著改善腸道準備質量和息肉檢出率,P＜0.001,P＜0.001,,14,腸道準備的質量措施,15,腸道準備不充分的應對措施,,Hassan C，et al；Endos

15、copy，2013，45（2）：142-150．,In patients with inadequate bowel cleansing, the ESGE suggests the use of endoscopic irrigation pumps or repeating colonoscopy on the following day after additional bowel preparation (weak recomm

16、endation, low quality evidence).,,ESGE建議清腸不充分的患者使用內鏡沖洗泵或再次腸道準備后翌日重復結腸鏡檢查,2013年《歐洲消化內鏡學會腸鏡前腸道準備指南》推薦,16,理想的腸道準備藥物,中華醫(yī)學會消化內鏡學分會．中國實用內科雜志，2013，33（9）：705-707．Wexner SD，et al；Gastrointest Endosc，2006，63（7）：894-909．,快速起效，徹底清腸

17、,不引起結腸黏膜的改變,不引起患者不適，依從性好,不導致水電解質的紊亂,價格適中,17,理想的腸道準備藥物,,臨床常用內鏡檢查腸道清潔劑的特點,＋～＋＋＋依次為清潔效果（差～好）、耐受性（差～好）、安全性（差～好）、費用（便宜～較貴） “／”為國內未上市,中華醫(yī)學會消化內鏡學分會．中國實用內科雜志，2013，33（9）：705-707．,,18,美國ASGE指南推薦,2006年美國胃腸內鏡學會（ASGE）、美國結直腸外科醫(yī)生協(xié)會（

18、ASCRS）和美國胃腸內鏡外科醫(yī)師學會（SAGES）共同發(fā)布《結腸鏡檢腸道準備共識》指出： PEG電解質溶液是一種更快速有效，耐受性更好的清腸方法，比需要禁食的大劑量瀉劑和甘露醇療效更佳，推薦級別為IA級,Ref：Wexner SD，Beck DE，Baron TH，et al；American Society of Colon and Rectal Surgeons；American Society for Gast

19、rointestinal Endoscopy；Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons．Gastrointest Endosc，2006，63（7）：894-909,19,中國CSDE指南推薦,中華醫(yī)學會消化內鏡學分會．中國實用內科雜志，2013，33（9）：705-707．,2013《中國消化內鏡診療相關腸道準備指南（草案）指出：聚乙二醇（PEG）電解質

20、溶液是目前國內應用最普遍的腸道清潔劑；祛泡劑：內鏡檢查時黏膜附著的泡沫會影響?zhàn)つび^察，據(jù)報道23%-57%的患者在結腸鏡檢查中遇到泡沫，西甲硅油能有效消除泡沫尤其在膠囊鏡檢查對清晰度要求尤為必要,20,歐洲ESGE指南參考,,The ESGE recommends a split regimen of 4 L PEG solution (or a same day regimen in the case of afternoon co

21、lonoscopy) for routine bowel preparation.,,ESGE推薦PEG電解質溶液4L分次方案（或下午行結腸鏡檢查者當天方案）進行常規(guī)腸道準備。,Hassan C，et al；European Society of Gastrointestinal Endoscopy．Endoscopy，2013，45（2）：142-150．,2013年《歐洲消化內鏡學會腸鏡前腸道準備指南》,21,柏西的作用機理,降低氣

22、泡表面張力，促使氣泡破裂，使氣體釋放出來，一部分隨腸道蠕動排泄，一部分被消化道吸收，從而達到消除氣泡的目的,22,柏西的藥理學研究,西甲硅油的作用是二甲硅油的150倍,Pharm.Pharmac.1973,25,859-863,23,大腸鏡,,加用西甲硅油減少結腸內氣泡，改善視野，改善患者睡眠和乏力癥狀,大腸鏡：Guidelines,Endoscopy 2013,ESGE建議在標準腸道準備程序中增加西甲硅油。西甲硅油是一種經(jīng)濟的通過減

23、少氣泡表面張力而祛泡的物質，不被吸收入血，所以是安全的。,中國指南,,醫(yī)院結腸鏡檢查注意事項及方法,,27,,優(yōu)化大腸鏡檢查腸道準備效果的新方案,---前瞻性多中心隨機對照研究,中山大學附屬第一醫(yī)院消化科-內鏡中心,清腸的重要性,存在的問題,2L PEG腸道準備效果不盡人意，尤其是影響右半結腸粘膜觀察增加PEG劑量3~4L，病人耐受力減低32%~57%病人腸道氣泡較多，影響觀察右半結腸癌發(fā)病率在升高,Zhang S，Cui Y,

24、et al. Int J Colorectal Dis. 2009;24(8):943-9.,臨 床 對 策,增加劑量？3L，4L 添加劑？動力藥、西甲硅油？ 其他？,Zhang S，Cui Y, et al. Medicine (Baltimore). 2015 ;94(4):e472.,輔 助 法,比沙可啶：有效，但有導致缺血性腸炎風險促動力藥：效果不顯著，有錐體外系癥狀風險西甲硅油：有祛泡作用，腸道清潔

25、作用有爭議,BMJ Case Rep. 2012; 2012.,Scand J Gastroenterol. 2011;46(2):227-35.,Medicine (Baltimore). 2016;95(28):e4163.,鑒于西甲硅油的安全性，探討其輔助清潔腸道的效果具有較好臨床價值,西 甲 硅 油,治療胃腸道聚集過多氣體而引起的不適癥狀作為腹部影像學檢查的輔助用藥腸道準備輔助用藥,柏西（西甲硅油）的祛泡機理,柏西是純

26、物理作用柏西與氣泡作用后，可迅速降低氣泡表面張力，導致氣泡破裂1柏西的表面張力僅20-21達因/cm，遠低于水的表面張力（72 達因/cm）,柏西,研 究 目 的,比較PEG（和爽）2L及PEG 2L+西甲硅油（柏西乳劑）在大腸鏡檢查中腸道清潔效果右半結腸息肉檢出率、盲腸插鏡時間及成功率、安全性、耐受性等各種腸道清潔度評價體系比較,研 究 對 象,擬行結腸鏡檢查者，排除禁忌癥 排除標準：1）年齡

27、74歲；2）不簽知情同意書者；3）嚴重心、肺、腎臟、肝臟、凝血等功能異常者；4）濫用藥物、酒精或毒品者；5）妊娠及哺乳期婦女；6）神經(jīng)、精神病患者；7）依從性差，難以完成腸道準備者；8）有消化道手術史；9）對PEG及西甲硅油過敏；10）腸梗阻，腸穿孔，腸道狹窄；11）嚴重的炎癥性腸病等。,研 究 方 法,前瞻性隨機對照多中心研究，分兩組，每組各300例中山一院（崔毅、陳旻湖、張盛洪）、其他6家醫(yī)院（廣東省中醫(yī)院、廣州中醫(yī)藥大學附

28、一院、廣州市第一人民醫(yī)院、佛山市第二人民醫(yī)院、深圳市寶安區(qū)人民醫(yī)院、深圳市寶安區(qū)松崗人民醫(yī)院）,服藥情況患者對藥口感、氣味、能否耐受、對睡眠 的影響、不良反應等腸道清潔情況盲腸插鏡時間及成功率,觀 察 指 標,Ottawa Bowel Preparation Quality Scale,Boston Bowel Preparation Quality Scale,Boston腸道準備評分,3分,1分,2分,1分,0分,

29、3分,Aronchick評分,Bubble氣泡評分,Dig Liver Dis. 2015;47(2):131-7.,氣 泡 評 分,安全性、耐受性,服 藥 方 法,PEG溶液 2L+西甲硅油組 將配置好的上述溶液加入柏西乳劑1瓶30ml，服用方法同上,PEG 溶液2L組 上午檢查者：于檢查當日凌晨3點服用本品1袋：溶于2升水在2小時內分次服完，在 檢查當日早上3點開始服用，5點前全部服完。下午檢查者：則于當天上午8點開

30、始服用，10點前服完。,配制方法：和爽（137.15g/袋）配比原則1袋配2升水,數(shù)據(jù)采集,采用記錄表收集相關信息，要求信息完整、資料齊全，方認為有效病例,入組流程,結 果,結果,患者基本特點,結 果,腸道準備的質量,結 果,患者的耐受性,腸鏡下的發(fā)現(xiàn)及盲腸插鏡時間,腸道準備多因素分析,結 論,西甲硅油可有效改善PEG腸道準備的質量（清潔度及氣泡），且可縮短盲腸插鏡時間，提高結腸腺瘤的檢出率,作者臨床研究的體會,PEG