腎小管酸中毒renaltubularacidosis

1、Renal Tubular Acidosis,Shi Mingshikidney@hotmail.com,Outline,Definition of RTAClassification of RTADifferentiation between TypeⅠand TypeⅡRTADefinition of Fanconi Syndrome,hb,Pathophysiology,近端腎小管：重吸收HCO3-、葡萄糖、 氨

2、基酸、磷酸鹽等遠(yuǎn)端腎小管：泌H＋,陰離子間隙（AG）,Anion Gap 是指血清中未測(cè)定陰離子減去未測(cè)定陽離子的差值 AG = [X－( Cl- ＋ HCO3-)] －[X－Na＋] = Na＋－( Cl- ＋HCO3-),Metabolic Acidosis,AG增大型：任何固定酸（如乳酸、酮體、硫酸、磷酸等）的血漿濃度增大時(shí)，AG就增大，此時(shí)HCO3- ↓ ， Cl- 濃度→，呈現(xiàn)AG增大型正常血氯性酸中

3、毒AG正常型：當(dāng)血清HCO3-↓，同時(shí)伴有Cl-代償性↑，則呈現(xiàn)AG正常型代謝性酸中毒,RTA檢驗(yàn)指標(biāo),血pH 7.35-7.45血CO2CP 22-31mmol/L尿pH 5.5-7.5血K+ 3.5-5.5mmol/L血Cl- 95-1

4、05mol/LAG 12±2mmol/L,Definition,RTA：指因遠(yuǎn)端腎小管管腔與管周圍液間H＋梯度建立障礙，或（和）近端腎小管對(duì)HCO3-重吸收障礙而引起的酸中毒不完全RTA：有腎小管酸化功能障礙，但無臨床酸中毒表現(xiàn),RTA分型,Ⅰ型：遠(yuǎn)端RTA 泌H＋障礙Ⅱ型：近端RTA 重吸收HCO3-障礙Ⅲ型：混合型RTA= Ⅰ型+ Ⅱ型Ⅳ型：高血鉀型

5、RTA 醛固酮↓Fanconi＝Ⅱ型＋重吸收葡萄糖、氨基酸、 磷酸鹽↓,Distal RTA （Type Ⅰ or Classic RTA）,Mechanisms,腎小管細(xì)胞H＋泵衰竭，主動(dòng)泌H＋減少（分泌缺陷型）腎小管細(xì)胞膜通透性異常（梯度缺陷型）腎小管管腔負(fù)電位下降（電壓依賴型）,遠(yuǎn)曲小管細(xì)胞泌氫保堿示意圖,,Clinical Presentations,高血氯性代謝性酸中毒 尿中可滴定酸及NH4＋減少

6、，尿pH↑，血pH↓，血清Cl-↑，AG正常低鉀血癥 K＋替代H＋與Na＋交換鈣磷代謝障礙 酸中毒抑制Ca2+的吸收，使1,25(OH)2D3生成減少→繼發(fā)性甲旁亢，骨病、腎結(jié)石、腎鈣化,Diagnosis,AG正常高氯代謝性酸中毒，低鉀尿中可滴定酸及NH4＋減少，尿pH>6.0低血鈣、低血磷、骨病、腎結(jié)石、腎鈣化,不完全型遠(yuǎn)端RTA診斷,氯化銨（氯化鈣）負(fù)荷實(shí)驗(yàn)氯化銨0.1g/kg.d 分3-4

7、次服，連服3天血pH<7.35或CO2CP≤20mmol/L尿pH不能降至5.5以下,Treatment,病因治療 繼發(fā)性：慢性間質(zhì)性腎炎、狼瘡性腎炎等糾正酸中毒 枸櫞酸合劑、碳酸氫鈉補(bǔ)充鉀鹽 枸櫞酸鉀防治腎結(jié)石、腎鈣化及骨病 枸櫞酸合劑、 骨化三醇（1，25(OH)2D3）,Proximal RTA（TypeⅡ RTA）,Mechanisms,腎小管細(xì)胞管腔側(cè)H＋-Na

8、+交換）障礙腎小管細(xì)胞或管腔內(nèi)CA活性降低，HCO3－生成減少腎小管細(xì)胞基底側(cè)Na＋- HCO3－協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)障礙,Clinical Features,AG正常高氯代謝性酸中毒，尿HCO3-增多，可滴定酸及NH4＋正常，尿pH可小于5.5低鉀明顯，但低鈣低磷比遠(yuǎn)端RTA輕極少出現(xiàn)腎結(jié)石和腎鈣化,Diagnosis,AG正常的高血氯性代謝性酸中毒低鉀血癥尿HCO3-增多碳酸氫鹽重吸收試驗(yàn)： HCO3-排泄分?jǐn)?shù)>

9、;15%,碳酸氫鹽重吸收試驗(yàn),口服或靜脈滴注NaHCO3，不斷測(cè)定血HCO3-含量，使血HCO3-正常（26mmol/L）尿HCO3-排泄率＝（尿HCO3-×血肌酐）÷（血漿HCO3-×尿肌酐）×100%正常值為0 Ⅱ型 >15% I型<5%,Treatment,病因治療糾正酸中毒 碳酸氫鈉、枸櫞酸鈉補(bǔ)鉀 氫氯噻嗪、低鈉飲食（減少細(xì)胞外

10、液容積，促進(jìn)腎小管對(duì)HCO3-重吸收）,Hyperkalemic RTA（Type Ⅳ RTA）,Mechanisms,醛固酮不足：醛固酮分泌減少醛固酮對(duì)抗：遠(yuǎn)端腎小管對(duì)醛固酮反應(yīng)減弱遠(yuǎn)端小管排H＋、排K＋減少,Clinical Features,多見于老人病因： 腎臟病已有輕、中度腎功能不全（GFR>20ml/min) ， 以DN和慢性間質(zhì)性腎炎常見AG正常高氯性代謝性酸中毒，高鉀血癥

11、酸中毒及高鉀血癥與腎功能不全程度不成比例,Clinical Management,病因治療糾正酸中毒 碳酸氫鈉降低高血鉀 糾酸、低鉀飲食、口服離子交換樹脂、呋塞米、透析腎上腺鹽皮質(zhì)激素 氟氫可的松,Fanconi Syndrome,Background,1931年Fanconi最先報(bào)道了一例兒童病例，表現(xiàn)為佝僂病，生長遲緩，非糖尿病性葡萄糖尿及白蛋白尿1934年Milkmannn最早報(bào)道成人病例,Me

12、chanisms,近端腎小管復(fù)合性功能功能缺陷,Etiology,兒童：遺傳?。ǘ喑Ｈ旧w隱性遺傳病）成人：后天獲得性疾病，常繼發(fā)于慢性間質(zhì)性腎炎、移植腎、干燥綜合征及重金屬和藥物性腎損害,Clinical Features,近端小管對(duì)多種物質(zhì)重吸收障礙： 腎性糖尿、全氨基酸尿、磷酸鹽尿、尿酸鹽尿碳酸鹽尿、 Ⅱ型RTA、低鉀血癥低磷血癥、骨病,Diagnosis,根據(jù)典型臨床表現(xiàn)腎性糖尿、全氨基酸尿、磷酸鹽尿?yàn)榛?本

13、診斷指標(biāo),Therapy,病因治療糾正酸中毒 碳酸氫鈉、枸櫞酸合劑補(bǔ)鉀 枸櫞酸鉀補(bǔ)充中性磷酸鹽及骨化三醇,Questions,I型RTA與Ⅱ型RTA的區(qū)別？部位、機(jī)制、尿可滴定酸和NH4＋、尿pH、尿HCO3-、低鈣和低磷程度、腎結(jié)石和腎鈣化、氯化氨負(fù)荷試驗(yàn)、碳酸氫鹽重吸收試驗(yàn)I型RTA補(bǔ)充鉀首選氯化鉀還是枸櫞酸鉀？Fanconi綜合征的臨床表現(xiàn)？ 近端腎小管復(fù)合性功能缺陷,,Thank You!