近端腎小管酸中毒

1、近端腎小管性酸中毒,,近端腎小管性酸中毒(proximal renal tubular acidosis )又稱 Ⅱ型RTA。本病是由于近端腎小管重吸收HCO3-功能有缺陷，腎HCO3-閾值降低，尿液過多丟失HCO3-使血漿中HCO3-濃度下降而產(chǎn)生的高氯性酸中毒原發(fā)性PRTA絕大多數(shù)發(fā)生于男嬰和兒童，大多自幼起病可能與遺傳有關(guān)；繼發(fā)性PRTA多有全身性疾病、藥物中毒及范可尼綜合征等引起。本型RTA原發(fā)性多見于男性兒童，幼年期發(fā)病，有

2、些隨年齡增長而自行緩解。繼發(fā)性者最為常見。RTA的發(fā)病率原發(fā)性RTA占23.5%，繼發(fā)性RTA占76.5%；免疫性疾病伴發(fā)RTA約占27.8%。,病因1.原發(fā)性　　病因不明，一般認(rèn)為與遺傳有關(guān)。僅表現(xiàn)為HCO3-再吸收障礙，不伴有其他腎小管和腎小球功能障礙。 (1)散發(fā)性嬰兒為暫時性。 　　(2)遺傳性為持續(xù)性，呈常染色體顯性遺傳或常染色體隱性遺傳。2.繼發(fā)性　　常繼發(fā)于全身性疾病，可伴多種腎小管功能異常，以范可尼(Fancon

3、i)綜合征最為多見。(1)伴其他遺傳病：伴有其他近端腎小管功能障礙的遺傳性疾病，如特發(fā)性范可尼綜合征、胱氨酸病、眼-腦-腎綜合征(Lowe綜合征)、遺傳性果糖不耐受癥、酪氨酸血癥、半乳糖血癥、糖原貯積病、線粒體肌病異染性腦白質(zhì)營養(yǎng)不良等。 　　(2)藥物和毒素腎損害：如碳酸酐酶抑制物、過期四環(huán)素、甲基3-色酮、馬來酸中毒、重金屬(鈣、鉛、銅、汞)中毒等。 　　(3)其他：如亞急性壞死性腦脊髓病(Leigh綜合征)、法洛四聯(lián)癥、腸吸收不良

4、、甲狀旁腺功能亢進(jìn)、腎囊腫病、遺傳性腎炎、腎移植慢性排斥反應(yīng)、多發(fā)性骨髓瘤、Sj?gren綜合征、淀粉樣變性、慢性活動性肝炎復(fù)發(fā)性腎結(jié)石、腎髓質(zhì)囊性病、Wilson病等。,發(fā)病機(jī)制　　在正常情況下腎小球濾過的HCO3- 99%被重吸收，其中近端小管重吸收80%～90%，其余2%在髓，8%在遠(yuǎn)端小管重吸收。而HCO3-重吸收和小管細(xì)胞分泌H+的功能密切相關(guān)。在小管中H+-Na+交換，Na+被重吸收入細(xì)胞內(nèi)與HCO3-結(jié)合成NaHCO3再

5、進(jìn)入血液中，為身體保留了堿儲備。依賴Na+-K+-ATP酶泵的活性，近端小管重吸收腎小球濾液中大部分的鈉，Cl-和水隨Na+被動重吸收。另外，近端小管主動重吸收全部K+、2/3鈣和部分磷酸鹽。 　　PRTA為近端腎小管重吸收HCO3-不足，HCO-腎閾降低，正常人為25～26mmol/L，嬰兒為22mmol/L，而PRTA時為18～20mmol/L。當(dāng)患者血漿HCO3-濃度正常時即有15%以上的HCO3-排至尿中(正常人僅為1%)即使

6、在輕度酸中毒時，若患者血漿中HCO3-濃度仍高于腎閾，則HCO3-仍排至尿中。只有嚴(yán)重酸中毒時，患者可排出酸性尿。,由于近端腎小管對HCO3-重吸收減少使Na+-H+交換減少，Na+從尿中大量丟失，引起低鈉脫水失Na+導(dǎo)致繼發(fā)性醛固酮增多，使Na+、Cl-潴留。加之由于HCO3-丟失增多，為維持陰離子平衡而保留Cl-，因而出現(xiàn)高氯血癥。在醛固酮作用下，以Na+-K+交換而保留Na+，可引起低鉀血癥，長期代謝性酸中毒可能通過阻礙生長激素的

7、分泌或應(yīng)答而引起生長發(fā)育障礙。導(dǎo)致近端腎小管重吸收HCO3-障礙的原因尚不清楚，可能是由于腎小管功能發(fā)育不成熟。在繼發(fā)性病因中，大都是由于內(nèi)生代謝產(chǎn)物或外來物質(zhì)損壞近端小管上皮引起。,臨床表現(xiàn)　　本病癥狀通常較輕，表現(xiàn)為生長遲緩，營養(yǎng)不良易乏，軟弱無力，厭食、多尿、煩渴或有低鉀血癥典型病例有高氯酸血癥，但遠(yuǎn)端腎小管酸化功能正常，尿pH能降至5.5以下，或伴有骨損害(骨軟化、骨質(zhì)疏松)，糖尿、氨基酸尿等Ⅱ型PRTA主要臨床特點為： 　　原

8、發(fā)性PRTA主要見于男性嬰兒，多伴其他近端腎小管重吸收功能缺陷如糖尿、磷尿等在1～2歲可自發(fā)消失。 　　患者由于代謝性酸中毒與低鈉、低鉀血癥可出現(xiàn)生長發(fā)育遲緩、惡心、嘔吐等酸性中毒以及軟弱、疲乏、肌無力、便秘等低鈉血癥和低鉀血癥表現(xiàn)。由于HCO3-腎閾在PRTA時降至15～18mmol/L低于15mmol/L后可排酸性尿(pH＜5.5)，嚴(yán)重酸中毒少見。 　　另外如不伴近端小管磷吸收障礙則無高磷尿癥，并很少出現(xiàn)代謝性骨病、腎鈣化、腎結(jié)石

9、。而非選擇性患者，則可出現(xiàn)尿磷增多，葡萄糖尿、氨基酸尿等。 　　繼發(fā)性PRTA除上述表現(xiàn)外，還有原發(fā)病癥狀。且易被原發(fā)病的癥狀所掩蓋，應(yīng)提高警惕繼發(fā)性PRTA的發(fā)生。,并發(fā)癥　　營養(yǎng)障礙、代謝性酸中毒、低鉀血癥、軟骨病，生長發(fā)育遲緩。診斷　　本型多見于男性兒童，幼年期發(fā)病，有些隨年齡增長而自行緩解。癥狀通常較輕，表現(xiàn)生長遲緩，營養(yǎng)不良，易乏，軟弱無力，厭食、多尿、煩渴或有低鉀血癥典型病例有高氯酸血癥，但遠(yuǎn)端腎小管酸化功能正常，尿pH

10、能降至5.5以下?；蛴泄菗p害(骨軟化、骨質(zhì)疏松)，糖尿氨基酸尿等依據(jù)前述表現(xiàn)及實驗室檢查診斷可以成立必要時作碳酸氫鹽重吸收試驗和腎HCO3-閾值測定如尿HCO3-排泄率為濾過量的15%以上部分可確診。,Ⅱ型RTA的診斷要點：　　1.高氯性酸中毒 除外非腎原性疾病所致者如代謝性酸中毒嚴(yán)重[血漿HCO3-＜15～18mmol/L，而晨尿pH≤5.5，NH+4排量＞40μmol/(min·1.73m2)且排除自胃腸道丟失HCO3-

11、可診斷本病。 　　2.不明原因的低鉀血癥、低磷血癥，尿糖陽性、尿鉀升高尿磷升高和高尿酸鹽尿癥。 　　3.尿pH＞6.0。 　　4.酸、堿負(fù)荷試驗陽性。,鑒別診斷　　 1.與氮質(zhì)潴留所致酸中毒的其他疾病鑒別，如腹瀉、酮癥酸中毒等。 　　 2.和其他類型腎小管性酸中毒鑒別。尤其應(yīng)與Ⅰ型相鑒別。 　 本病的主要臨床表現(xiàn)為高氯血癥性代謝性酸中毒。年幼兒童生長發(fā)育遲緩常為本病最主要、甚至是惟一表現(xiàn)，因此對發(fā)育遲緩患兒，應(yīng)高度注意有無

12、PRTA。 　 　凡遇難以糾正的脫水和酸中毒時，應(yīng)警惕本病可能，并作相應(yīng)檢查，應(yīng)用碳酸氫鹽或枸櫞酸緩沖液的量須在6mmol/(kg·d)方可維持血漿CO2結(jié)合力于22mmol/L，此點可與遠(yuǎn)端RTA相鑒別。 　尿濃縮功能障礙比遠(yuǎn)端RTA時為輕。,實驗室檢查1.血液生化檢查 血漿HCO3-和pH降低、高氯血癥，鈉、鉀正?；蛳陆?　　2.尿液檢查 尿pH根據(jù)血HCO3-水平可呈堿性或酸性。24h尿HCO4-僅可滴定酸正常

13、，尿鈣可增高或正常(測尿PCO2 時可 注入NaHC03使尿液堿化，當(dāng)尿pH＞血pH時，尿PCO2＞血PCO2，2.66kPa或更多則有診斷意義)。 　　3.尿胱氨酸檢查 近曲小管疾患時常存在胱氨酸尿，如陽性則有助于診斷(氰化物硝基氫氰酸鹽試驗：取尿液5ml加濃氨水1滴，5%的氰化鈉3滴，呈紫紅色反應(yīng)為陽性) 　　4.酸負(fù)荷試驗 方法見Ⅰ型RTA，在酸負(fù)荷試驗中如尿pH＜5.5或更低則診斷Ⅱ型RTA,5.堿負(fù)荷試驗 　　(1)口服碳酸

14、氫鈉法：從1mmol/(kg·d)開始，逐天加量至10mmol/(kg·d)，酸中毒被糾正后，測血、尿HCO3-濃度與腎小球濾過率，計算尿HCO3-的百分率：尿中HCO3-量＝尿HCO3-(mmol/L)×尿量(ml/min)/血漿HCO3-(mmol/L)×GFR。正常人尿HCO3-為零；Ⅱ型、混合型RTA＞15%，I型RTA＜3%～5%。 　　(2)靜脈滴入碳酸氫鈉法：以4ml/min的速度

15、滴入5% NaHCO3，持續(xù)2h。注入前測患者血pH、PCO2、HCO3-濃度和尿pHHCO3-濃度；以后分別在注入3090min后測血pHPCO2HCO3-濃度；60，120min測尿pH和HCO3-濃度在患者血HCO3-濃度恢復(fù)正常時，尿中HC03-排泄量＞腎小球濾過量的15%，提示近曲小管HCO3-吸收障礙。尿HCO3-排泄分?jǐn)?shù)＝(尿HCO3-/血漿HCO3-)/(尿肌酐/血肌酐)。血漿HCO3-濃度正常時Ⅱ型RTA HCO3-排

16、泄分?jǐn)?shù)＞15%，Ⅰ型RTA＜5%。此法可鑒別Ⅰ型Ⅱ型RTA。,其它輔助檢查　　常規(guī)做心電圖、影像學(xué)檢查和B超檢查。 　　相關(guān)檢查： pH（尿） 尿肌酐 尿胱氨酸 尿鈣 皮質(zhì)醇 腦脊液氧分壓和二氧化碳分壓 鈉,治療　　本病無特效療法，一般采用對癥治療，以補充丟失的HCO3-中和內(nèi)生酸性物質(zhì)。1.病因治療　　如治療藥物或金屬中毒、多發(fā)性骨髓瘤、腎病綜合征、腎小管間質(zhì)性疾病等。2.糾正酸中毒　　輕癥者如癥狀很輕微可暫不服藥，隨訪觀察

17、。癥狀明顯時予以堿劑治療，常用的碳酸氫鈉，一般開始劑量每天5～10mmol/kg。由于服藥后血中HCO3-濃度增高，尿中HCO3-排量也增加，故常需大劑量多次投藥，有時可增至每天10～25mmol/kg以維持血中HCO3-恒定濃度以上劑量可分次口服由于PRTA對補堿有一定抵抗性，因此堿性藥物多2～3倍于DRTA時的劑量。但應(yīng)用大劑量鈉鹽時,腎小管Na+-K+交換增加，會加重失鉀，甚至嚴(yán)重失鉀。因此要同時補鉀并要低鹽(氯化鈉)飲食，以減少

18、高氯酸中毒和失鉀，限鈉入量也減少尿HC03-的排泄。因此癥多見于嬰幼兒，兒童補HCO3-的量大約10mmol/(kg·d)，此后以維持血中HCO3-濃度于正常范圍而調(diào)整劑量。也可應(yīng)用枸櫞酸鹽緩沖液：枸櫞酸鈉50g，枸櫞酸鉀50g，枸櫞酸100g，加水至1000ml，口服3次/d，每次50ml,3.補鉀　　輕癥一般無須給鉀鹽但重癥或使用利尿藥時必須給鉀。因利尿藥可使癥狀改善和尿量減少而不能使血漿HC03-濃度恢復(fù)正常失鉀卻見增

19、加。補鉀常用枸櫞酸鉀合劑。4.利尿藥應(yīng)用　　當(dāng)不能耐受大劑量碳酸氫鹽或重癥時，單獨用堿鹽難以奏效，補給的堿鹽迅速經(jīng)尿排出，補的多丟失亦多，酸中毒不易糾正，即需合用利尿藥。諸利尿藥中氫氯噻嗪(雙氫克尿塞)最有效,作用機(jī)制為引起利尿后產(chǎn)生輕度脫水，細(xì)胞外液容量縮減，促使近端腎小管重吸收HCO3-增加，酸中毒得以糾正。另外可促使腎小管對鈣重吸收使血鈣上升,尿鈣排出減少，甲狀旁腺素分泌減低解除抑制HCO3-再吸收，更進(jìn)一步使血漿HC03-增

20、高，酸中毒得以糾正。髓襻利尿藥如呋塞米、依他尼酸(利尿酸)、布美他尼(丁尿胺)等使尿鈣排泄增加，不能提高血漿HCO3-濃度Ⅱ型RTA禁忌使用。氫氯噻嗪(雙氫克尿塞)劑量，每天1.5～2mg/kg，分2次口服。治療中應(yīng)注意低血鉀的發(fā)生酸中毒糾正后減少至維持量。,5.補鈣及維生素D　　對有骨損害(一般較輕)如骨質(zhì)疏松、骨軟化者應(yīng)補充鈣劑維生素D蛋白合成劑等,治療和注意事項同Ⅰ型RTA。Ⅱ型近端小管磷重吸收有缺陷,尿磷丟失,若血磷低,每天補

21、磷1～3g。磷酸鹽合劑配方：磷酸二氫鈉(NaH2PO4)18g，磷酸氫二鈉(Na2H2PO4)145g加水溶解至1000ml(每毫升含20mg磷)，每次口服20ml，4～5次/d。注意劑量大時可引起嘔吐腹部不適、腹瀉等，緩慢增加劑量多數(shù)患者多能耐受。若長期服用磷鹽治療可能會發(fā)生高磷血癥、繼發(fā)甲旁亢，應(yīng)監(jiān)測血清磷水平并維持在1～1.3mmol/L。,預(yù)后：　　原發(fā)性PRTA常為自限性疾病，常隨年齡增長而緩解，本型若能及早治療堅持用藥數(shù)年，