腦卒中總流程

1、腦卒中流程,卒中中心 2017.03,概述,“腦卒中”（cerebral stroke）又稱“中風(fēng)”，是一種急性腦血管疾病，是指由于急性腦循環(huán)障礙所致的局限或全面性腦功能缺損綜合征，包括缺血性和出血性卒中。,缺血性腦卒中定義：,缺血性腦卒中是指由于腦的供血動脈（頸動脈和椎基底動脈）狹窄或閉塞，腦部血液循環(huán)障礙

2、、缺血、缺氧導(dǎo)致的局限性腦組織的缺血性壞死或軟化。,3,流行病學(xué),腦血管疾病在我國為第一位死因我國現(xiàn)有腦卒中患者700萬人，每年新發(fā)腦卒中約200萬人，每年腦卒中死亡人數(shù)170萬人；且腦卒中的發(fā)病率正以每年8.7%的速度上升，發(fā)病人群呈年輕化趨勢。而急性缺血性腦卒中約占全部腦卒中的60%-80%。,卒中的分類,,,,,,,,重視卒中 可防可治,發(fā)病到溶栓治療的時間與患者預(yù)后,發(fā)病到溶栓治療的時間,每節(jié)約1分鐘＝平均1.8天健康生命

3、的時間每節(jié)約15分鐘＝平均1個月健康生命的時間每節(jié)約15分鐘＝降低院內(nèi)死亡率4%,美國國立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評分（NIHSS）,圖,急性腦卒中患者時間管理節(jié)點記錄,圖,急性缺血性腦卒中診斷流程,急性缺血性腦卒中診斷流程有5個步驟：(1)是否為腦卒中?排除非血管性疾病。(2)是否為缺血性腦卒中?腦CT或MRI排除出血性卒中。(3)腦卒中嚴重程度?根據(jù)神經(jīng)功能缺損量表評估。(4)能否進行溶栓治療?核對適應(yīng)證和禁忌證。

4、(5)病因分型?參考TOAST標準，結(jié)合病史、實驗室、腦病變和血管病變等檢查資料確定病因。,急性缺血性腦卒中診斷之指南推薦意見（1）,對所有疑似腦卒中患者應(yīng)進行頭顱平掃CT/MRI檢查（Ⅰ級推薦）。在溶栓等治療前，應(yīng)進行頭顱平掃CT/MRI檢查，排除顱內(nèi)出血（Ⅰ級推薦）。應(yīng)進行血液學(xué)、凝血功能和生化檢查（Ⅰ級推薦）。,急性缺血性腦卒中診斷之指南推薦意見（2）,所有腦卒中患者應(yīng)進行心電圖檢查（Ⅰ級推薦），有條件時應(yīng)持續(xù)心電監(jiān)測（Ⅱ級

5、推薦）。用神經(jīng)功能缺損量表評估病情程度（Ⅱ級推薦）。應(yīng)進行血管病變檢查（Ⅱ級推薦），但在起病早期，應(yīng)盡量避免因此類檢查而延誤溶栓時機。根據(jù)上述規(guī)范的診斷流程進行診斷（Ⅰ級推薦）。,急性缺血性腦卒中急診室處理,急性缺血性腦卒中急診室處理（一）,由于急性缺血性腦卒中治療時間窗窄，及時評估病情和做出診斷至關(guān)重要，醫(yī)院應(yīng)建立腦卒中診治快速通道，盡可能優(yōu)先處理和收治腦卒中患者。目前美國心臟協(xié)會／美國卒中協(xié)會指南倡導(dǎo)從急診就診到開始溶栓DNT

6、時間應(yīng)爭取在60min內(nèi)完成。,靜脈溶栓現(xiàn)狀：,急性缺血性卒中靜脈溶栓現(xiàn)狀,整體有效率 30-45%國外占所有缺血性卒中的 3-5%我國約為 1.9%,15,影響溶栓治療實施的因素,院外延誤3小時到院比例22-31%加強溶栓相關(guān)公眾教育改進院前醫(yī)療急救系統(tǒng)加強主動宣傳,16,院內(nèi)延誤2h內(nèi)到院患者溶栓率：美國 70%，中國 9% （18.2％是由于患者或家屬拒絕） 綠色通道 團隊建設(shè) 簽字制度,影響溶栓治療實施的因

7、素,17,時間就是腦細胞,不同時間窗靜脈溶栓患者獲益比,18,DNT時間,縮短入院至溶栓時間可顯著改善卒中預(yù)后 患者到達急診至使用rt-PA時間 ——Door to needle time, DNT我國115min, DNT≤60min為7%（美國27%）DNT≤60min院內(nèi)病死率及sICH顯著降低 DNT成為評估溶栓組織化管理質(zhì)量的主要標準,入院到溶栓治療時間≤60分鐘,到達急診的疑似卒中患者

8、,醫(yī)師初始評估（包括病史，實驗室檢查，NIHSS評分）,通知卒中治療小組（包括神經(jīng)病學(xué)專家）,CT掃描完成,讀CT及實驗室檢查報告完成,符合溶栓指征患者給予靜脈溶栓,”抓緊“決勝60分”,綠色通道從醫(yī)院層面協(xié)調(diào)各相關(guān)學(xué)科及部門的關(guān)系：急診科、放射科、檢驗科、藥劑科、急診收費處、住院科等快速反應(yīng)團隊卒中中心病室主任、主治醫(yī)師、急診內(nèi)科醫(yī)師、卒中中心護士,減少DNT時間需要,21,急性缺血性腦卒中急診室處理（二）,1、急診醫(yī)生能迅速

9、識別缺血性卒中,采集病史（包括癥狀開始時間、近期患病史、既往史、近期用藥史等）,診斷卒中,排除卒中疑似疾病，如癲癇、暈厥、偏頭痛等；蓋綠色通道識別章，初步評價是否為可能符合溶栓或介入干預(yù)者：病史符合急診缺血性卒中；年齡≧18歲；前循環(huán)＜6h，后循環(huán)＜24h；有可預(yù)測的神經(jīng)功能缺損并完成NIHSS評分（10分鐘內(nèi)）。,急性缺血性腦卒中急診室處理（三）,2、進入卒中綠色通道，通知卒中中心（小于10分鐘），進行神經(jīng)系統(tǒng)檢查和NIHSS評分，進

10、行第一次談話；電話通知檢驗科、影像科。3、所有患者完善：頭部CT、血常規(guī)、快速血糖、腎功能、電解質(zhì)、心肌酶、凝血功能、心電圖，開放靜脈雙通道；選擇性患者：加做肝功能、妊娠、血氣、胸片等；,急性缺血性腦卒中急診室處理（四）,4、卒中中心醫(yī)師陪同患者完成急診CT并閱片，依據(jù)病史、癥狀、頭顱CT等結(jié)果 排除腦卒中--------停止血管神經(jīng)病學(xué)評價 提示顱內(nèi)出血--------進入出血性卒中流程 提示急性缺血性腦卒中

11、----收住卒中中心病房，評估溶栓適應(yīng)癥及禁忌癥；判斷可能的病因:栓塞？血栓形成？大血管？穿支血管？根據(jù)已知臨床資料做出溶栓決定（小于40分鐘），進行第二次談話。,腦卒中中心醫(yī)療組流程,圖,腦卒中流程之醫(yī)療組職責(zé)（一）,1、負責(zé)急性卒中病人的確診、神經(jīng)功能缺損評估(NIHSS)、治療方式的選擇和實施。2、與病人和家屬的談話告知及其簽字。3、卒中中心人員參與病人的會診、搶救、介入和手術(shù)治療，4、有困難時報告醫(yī)療總監(jiān)和卒中中心病室負責(zé)

12、人。,腦卒中流程之醫(yī)療組職責(zé)（二）,5、接到急診或120電話后到達時間：10分鐘內(nèi)。6、與CT室醫(yī)師交接與診斷時間：10分鐘內(nèi)。7、轉(zhuǎn)運至科室時間：10分鐘內(nèi)。8、電話詢問化驗結(jié)果讀取微信報告結(jié)果，回復(fù)“收到”。,腦卒中單元定義,腦卒中單元是組織化管理住院腦卒中患者的醫(yī)療模式。把傳統(tǒng)治療腦卒中的各種獨立方法，如藥物治療、肢體康復(fù)、語言訓(xùn)練、心理康復(fù)、健康教育等組合成一種綜合的治療系統(tǒng)。Cochrane系統(tǒng)評價證實腦卒中單元明顯降低

13、腦卒中患者的病死率和殘疾率。 推薦意見：收治腦卒中的醫(yī)院應(yīng)盡可能建立腦卒中單元，急性缺血性腦卒中患者應(yīng)盡早、盡可能收入腦卒中單元(I級推薦，A級證據(jù))。,腦卒中單元,備床保證需靜脈溶栓的急性腦梗死患者24小時隨時收住卒中中心備藥卒中中心備 rt-PA 50mg至少2支,啟動溶栓程序,急診科醫(yī)師或卒中中心醫(yī)師開出住院證，由家屬（陪同）去快速辦理住院手續(xù)收住卒中中心卒中中心醫(yī)師陪同患者及家屬入住病房，啟動溶栓治療談話、簽字并錄音

14、（正式）——盡快簽署知情同意書是縮短DNT的重要途徑（小于50分鐘） 患者及其家屬主要是根據(jù)醫(yī)生提供的信息做出抉擇,溶栓談話,建立醫(yī)患信任傳遞的信息：明確的診斷，最好的治療，肯定的風(fēng)險態(tài)度明確有傾向性，結(jié)合病情和醫(yī)院條件談 有一種治療卒中的藥物叫阿替普酶，能溶解血栓，必須在發(fā)病后4.5小時內(nèi)給予?？傮w而言，如果在發(fā)病3小時內(nèi)給符合條件的患者用藥，阿替普酶治療的益處是壞處的10倍以上,益處隨時間的延長而減小，但在發(fā)病4.5

15、小時內(nèi)仍是利大于弊。這種治療最主要的風(fēng)險是可能引起嚴重的腦出血，發(fā)生率約為1/15，有時發(fā)生出血會導(dǎo)致患者死亡。就患者群體來說，這種治療的潛在益處遠大于風(fēng)險。但對具體患者來說，是否接受這種治療需要個人決定——Owen B Samuels（UCLA),溶栓談話,我院溶栓風(fēng)險同意書,急性缺血性腦卒中一般處理,1、呼吸與吸氧2、心臟監(jiān)測與心臟病變處理3、體溫控制4、血壓、血糖控制5、營養(yǎng)支持,急性缺血性腦卒中特異性治療,（一）、改善腦

16、血循環(huán)溶栓抗血小板抗凝降纖擴容擴張血管其他改善腦血循環(huán)的藥物,急性缺血性腦卒中特異性治療,（二）神經(jīng)保護（三）其他療法（四）中醫(yī)中藥,中國急性缺血性腦卒中診治指南2014---溶栓治療推薦,（1）靜脈溶栓1.對缺血性腦卒中發(fā)病3h內(nèi)(I級推薦, A級證據(jù))，3-4.5h內(nèi)(I級推薦, B級證據(jù))的患者，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)證和禁忌證嚴格篩選患者，盡快靜脈給予rtPA溶栓治療。?使用方法：rtPA 0.9mg/kg（最大劑量為

17、90mg）靜脈滴注，其中10%在最初1分鐘內(nèi)靜脈推注，其余持續(xù)滴注lh，用藥期間及用藥24h內(nèi)應(yīng)嚴密監(jiān)護患者（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）。,適合RTPA治療的急性腦梗死病人特征（1）,有神經(jīng)系統(tǒng)功能缺損診斷為缺血性中風(fēng)神經(jīng)系統(tǒng)體征不能自行消失、減輕或孤立有明顯的功能缺損的病人起病 3 小時內(nèi)開始治療病前 3 個月內(nèi)無心肌梗塞史病前 21 天內(nèi)沒有胃腸道或泌尿道出血病前 14 天內(nèi)沒有大手術(shù)病史以前無顱內(nèi)出血的病史三個月以內(nèi)無

18、頭部外傷或中風(fēng)史,適合rtPA治療的急性腦梗死病人特征（2）,收縮壓 50 mg/dL (2.7 mmol/L)沒有遺有神經(jīng)系統(tǒng)損害的抽搐頭顱CT為非多葉的梗塞 病人或家屬知曉治療帶來的益處及潛在危險,◎如果病人在給藥過程中出現(xiàn)劇烈頭痛、急性高血壓、惡性、嘔吐，則立即停止注藥，急診頭顱CT。◎如病人收縮壓>180mmhg或舒張壓>105mmhg，增加測血壓次數(shù)，使用降壓藥物，使血壓保持在這個水平之下?！蛲七t下胃

19、管、留置導(dǎo)尿管及動脈內(nèi)放置測壓管。,與出血風(fēng)險增加有關(guān)因素血糖增高，既往有糖尿病史基線癥狀嚴重老年治療時間延遲既往服用阿司匹林有充血性心力衰竭史這些沒有抵消rtPA帶來的整體益處,2.如沒有條件使用rtPA，且發(fā)病在6h內(nèi)，可嚴格選擇患者考慮靜脈給予尿激酶。 使用方法：尿激酶100萬-150萬IU，溶于生理鹽水100-200ml，持續(xù)靜脈滴注30分鐘，用藥期間應(yīng)嚴密監(jiān)護患者。(Ⅱ級推薦, B級證據(jù)),中國急性缺血性腦

20、卒中診治指南2014---溶栓治療推薦,溶栓前血壓管理：,測量患者雙上肢血壓及足背動脈搏動，排除主A夾層可能如2次或持續(xù)性收縮壓>185mmHg或舒張壓>110mmHg(兩次間隔至少10分鐘）可以謹慎地降壓拉貝洛爾 10-20mg iv尼卡地平 5mg/h烏拉地爾 25mg iv(100mg+NS30ml 泵入）硝普鈉（舒張壓>140mmHg),實 施 溶 栓,43,實 施 靜 脈 溶 栓（一）,24小時內(nèi)絕

21、對臥床24小時內(nèi)避免插胃管、動脈內(nèi)測壓管用藥30分鐘內(nèi)盡量避免插尿管避免使用含糖或低張液體如有脫水應(yīng)糾正,實 施 靜 脈 溶 栓（二）,rt-PA 0.9 mg/kg(最大劑量為90mg)靜脈滴注其中10％在最初1min內(nèi)靜脈推注，其余持續(xù)lh靜脈滴注隨配隨用，避免劇烈搖晃鹽水沖管,尿激酶使用方法：尿激酶100萬-150萬IU,溶于生理鹽水100-200ml,持續(xù)靜脈滴注30min,用藥期間應(yīng)嚴密監(jiān)護患者同rt-PA,實

22、 施 靜 脈 溶 栓（三）,溶栓開始后血壓管理：,給予溶栓藥物后至少最初24h內(nèi)維持BP＜180/105mmHg141-150mmHg范圍的收縮壓具有更加良好的預(yù)后監(jiān)測血壓：最初2h內(nèi)15min 1次，隨后6h內(nèi)30min 1次，以后1次/h，直至24h,實 施 靜 脈 溶 栓（四）,溶栓神經(jīng)功能評估：定期進行神經(jīng)功能評估第1h內(nèi)30min 1次以后1次/h，直至24h注意神志、瞳孔、肌力、括約肌等如出現(xiàn)嚴重頭痛、高血

23、壓、惡心或嘔吐、癲癇，應(yīng)立即停用溶栓藥物并行頭顱CT檢查,實 施 靜 脈 溶 栓（五）,實 施 靜 脈 溶 栓（六）,49,中國急性缺血性腦卒中診治指南2014---溶栓治療推薦,3.不推薦在臨床試驗以外使用其他溶栓藥物。(I級推薦, C級證據(jù))4.溶栓患者的抗血小板或特殊情況下溶栓后還需抗凝治療者，應(yīng)推遲到溶栓24h后開始(I級推薦, B級證據(jù))。,（2）血管內(nèi)介入治療1、靜脈溶栓是血管再通的首選方法（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）。靜脈

24、溶栓或血管內(nèi)治療都應(yīng)可能減少時間延誤（Ⅰ級推薦，B級證據(jù)）。2、發(fā)病6h內(nèi)大腦中動脈閉塞導(dǎo)致的嚴重腦卒中且不適宜靜脈溶栓的患者，經(jīng)過嚴格選擇后可在有條件的醫(yī)院進行動脈溶栓(Ⅱ級推薦, B級證據(jù))。,中國急性缺血性腦卒中診治指南2014---溶栓治療推薦,3、由后循環(huán)大動脈閉塞導(dǎo)致的嚴重卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過嚴格選擇后可在有條件的單位進行動脈溶栓，雖目前有在發(fā)病24h內(nèi)使用的經(jīng)驗，但也應(yīng)盡早進行避免時間延誤(Ⅲ級推薦,C級證據(jù)

25、)。,中國急性缺血性腦卒中診治指南2014---溶栓治療推薦,4、機械取栓在嚴格選擇患者的情況下單用或藥物溶栓合用可能對血管再通有效（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。但臨床效果還需更多隨機對照試驗驗證。對靜脈溶栓禁忌的部分患者使用機械取栓可能是合理的（Ⅱ級推薦，C級證據(jù)）。5、對于靜脈溶栓無效的大動脈閉塞患者，進行補救性動脈溶栓或機械取栓（發(fā)病8h內(nèi)）可能是合理的（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。6、緊急動脈支架和血管成型術(shù)的獲益尚未證實，應(yīng)限于臨床試

26、驗的環(huán)境下使用（Ⅲ級推薦，C級證據(jù)）。,中國急性缺血性腦卒中診治指南2014---溶栓治療推薦,口舌血管性水腫：,臨床表現(xiàn)：單側(cè)或雙側(cè)口唇、舌部、喉頭水腫，嚴重者可導(dǎo)致氣道梗阻發(fā)生率：約為1.3-5%危險因素：使用ACEI（14%），島葉及額葉梗死處理：停止溶栓治療，吸氧，應(yīng)用雷尼替丁、苯海拉明、甲強，必要時氣管插管或切開避免窒息，過敏性休克則應(yīng)用腎上腺素及抗休克治療,溶栓并發(fā)癥的處理（一）,54,癥狀性顱內(nèi)出血（sICH）：定

27、義:溶栓后36h內(nèi)，相對基線/最低NIHSS增加4分，影像顯示腦出血發(fā)生率：6%左右危險因素：超時間窗、術(shù)前血壓偏高、心源性腦栓塞、大面積腦梗死、占位效應(yīng)、早期低密度征、年齡>70歲、腦白質(zhì)疏松、腦微出血、高血壓、高血糖、應(yīng)用抗栓藥物等,溶栓并發(fā)癥的處理（二）,55,56,應(yīng)立即停止溶栓，并行頭顱CT檢查復(fù)查血常規(guī)及凝血功能、合血配血輸注冷沉淀（或新鮮冰凍血漿）及血小板，應(yīng)用EACA止血控制血壓神經(jīng)外科會診、血

28、液科會診如屬于無癥狀性，或小灶出血性梗死，無需特殊干預(yù),sICH的處理,57,溶栓并發(fā)癥的處理（三）,胃腸道5%、泌尿道4%、皮下1%、腹膜后、鼻腔、牙齦停藥壓迫止血補液、輸血、抗休克氨甲環(huán)酸 1g iv必要時冷沉淀及冰凍血漿再灌注腦水腫：脫水，必要時去骨瓣減壓,系統(tǒng)性出血：,58,溶栓并發(fā)癥的處理（二）,溶栓24h后復(fù)查頭部CT CT顯示無出血開始使用抗血小板或抗凝治療,靜脈溶栓后處理,59,改善腦血循環(huán)的其他治

29、療,抗血小板抗凝降纖擴容擴張血管其他改善腦血循環(huán)的藥物,改善腦循環(huán)的指南推薦意見（1）,抗血小板：(1)不符合溶栓適應(yīng)證且無禁忌證的缺血性腦卒中患者應(yīng)在發(fā)病后盡早給予口服阿司匹林150～300 mg／d(I級推薦，A級證據(jù))。急性期后可改為預(yù)防劑量(50～325 mg／d) 。(2)溶栓治療者，阿司匹林等抗血小板藥物應(yīng)在溶栓24 h后開始使用(I級推薦，B級證據(jù))。(3)對不能耐受阿司匹林者，可考慮選用氯吡格雷等抗血小板治療(

30、Ⅲ級推薦，c級證據(jù))。,改善腦循環(huán)的指南推薦意見（2）,抗凝：(1)對大多數(shù)急性缺血性腦卒中患者，不推薦無選擇地早期進行抗凝治療(I級推薦，A級證據(jù))。(2)關(guān)于少數(shù)特殊患者的抗凝治療，可在謹慎評估風(fēng)險／效益比后慎重選擇(Ⅳ級推薦，D級證據(jù))。(3)特殊情況下溶栓后還需抗凝治療的患者，應(yīng)在24 h后使用抗凝劑(I級推薦，B級證據(jù))。(4)對缺血性卒中同側(cè)頸內(nèi)動脈有嚴重狹窄者，使用急性抗凝的療效尚待進一步研究證實(Ⅲ級推薦，B級證據(jù))。(

31、5)凝血酶抑制劑治療急性缺血性卒中的有效性尚待更多研究進一步證實。目前這些藥物只在臨床研究環(huán)境中或根據(jù)具體情況個體化使用(Ⅲ級推薦，B級證據(jù))。,改善腦循環(huán)的指南推薦意見（3）,降纖：對不適合溶栓并經(jīng)過嚴格篩選的腦梗死患者，特別是高纖維蛋白血癥者可選用降纖治療(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))。擴容： (1)對一般缺血性腦卒中患者，不推薦擴容(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))。(2)對于低血壓或腦血流低灌注所致的急性腦梗死如分水嶺梗死可考慮擴容治療，但應(yīng)注意

32、可能加重腦水腫、心功能衰竭等并發(fā)癥，此類患者不推薦使用擴血管治療(Ⅲ級推薦，C級證據(jù))。擴張血管：對一般缺血性腦卒中患者，不推薦擴血管治療(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))。其他改善腦血循環(huán)藥物：在臨床工作中，依據(jù)隨機對照試驗結(jié)果，個體化應(yīng)用丁基苯酞、人尿激肽原酶(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))。,（二）神經(jīng)保護治療,神經(jīng)保護劑的療效與安全性尚需開展更多高質(zhì)量臨床試驗進一步證實（Ⅰ級推薦，B級證據(jù)）。缺血性腦卒中起病前已服用他汀的患者，可繼續(xù)使用他汀

33、（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）上述一些有隨機對照試驗的藥物在臨床實踐中應(yīng)根據(jù)具體情況個體化使用（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。,（三）其他療法高壓氧和亞低溫的療效和安全性還需開展高質(zhì)量的隨機對照試驗證實。（四）中醫(yī)中藥中成藥和針刺治療急性腦梗死的療效尚需更多高質(zhì)量隨機對照試驗進一步證實。建議根據(jù)具體情況結(jié)合患者意愿決定是否選用針刺（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）或中成藥治療（Ⅲ級推薦，C級證據(jù)）,急性期并發(fā)癥的處理,（一）腦水腫與顱內(nèi)壓增高（二

34、）梗死后出血（出血轉(zhuǎn)化）（三）癲癇（四）吞咽困難（五）肺炎（六）排尿障礙與尿路感染（七）深靜脈血栓形成和肺栓塞,急性期并發(fā)癥處理的指南推薦意見（1）,腦水腫與顱內(nèi)壓增高： (1)臥床，床頭可抬高至20~45。。避免和處理引起顱內(nèi)壓增高的因素，如頭頸部過度扭曲、激動、用力、發(fā)熱、癲癇、呼吸道不通暢、咳嗽、便秘等(I級推薦，D級證據(jù))。(2)可使用甘露醇靜脈滴注(I級推薦，c級證據(jù))；必要時也可用甘油果糖或速尿等(Ⅱ級推薦，B級證

35、據(jù))。(3)對于發(fā)病48 h內(nèi)、60歲以下的惡性大腦中動脈梗死伴嚴重顱內(nèi)壓增高患者，可請腦外科會診考慮是否行減壓術(shù)I級推薦，B級證據(jù))。60歲以上患者手術(shù)減壓可降低死亡和嚴重殘疾，但獨立生活能力并未顯著改善。因此應(yīng)更加慎重，可根據(jù)患者年齡及患者／家屬對這種可能結(jié)局的價值觀來選擇是否手術(shù)(Ⅲ級推薦，c級證據(jù))。(4)對壓迫腦干的大面積小腦梗死患者可請腦外科會診協(xié)助處理(I級推薦，B級證據(jù))。,急性期并發(fā)癥處理的指南推薦意見（2）,梗死后出

36、血： (1)癥狀性出血轉(zhuǎn)化：停用抗栓(抗血小板、抗凝)治療等致出血藥物(I級推薦，C級證據(jù))；與抗凝和溶栓相關(guān)的出血處理可參見腦出血指南；(2)何時開始抗凝和抗血小板治療：對需要抗栓治療的患者，可于癥狀性出血轉(zhuǎn)化病情穩(wěn)定后10 d～數(shù)周后開始抗栓治療，應(yīng)權(quán)衡利弊；對于再發(fā)血栓風(fēng)險相對較低或全身情況較差者，可用抗血小板藥物代替華法林。癲癇： (1)不推薦預(yù)防性應(yīng)用抗癲癇藥物(Ⅳ級推薦，D級證據(jù))。(2)孤立發(fā)作一次或急性期癇性發(fā)作控制后

37、，不建議長期使用抗癲癇藥物(Ⅳ級推薦，D級證據(jù))。(3)卒中后2—3個月再發(fā)的癲癇，建議按癲癇常規(guī)治療進行長期藥物治療(I級推薦，D級證據(jù))。(4)卒中后癲癇持續(xù)狀態(tài)，建議按癲癇持續(xù)狀態(tài)治療原則處理(I級推薦，D級證據(jù))。,急性期并發(fā)癥處理的指南推薦意見（3）,吞咽困難：(1)建議于患者進食前采用飲水試驗進行吞咽功能評估(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))。(2)吞咽困難短期內(nèi)不能恢復(fù)者可早期安鼻胃管進食(1I級推薦，B級證據(jù))，吞咽困難長期不能恢復(fù)

38、者可行胃造口進食(Ⅲ級推薦，C級證據(jù))。肺炎： (1)早期評估和處理吞咽困難和誤吸問題，對意識障礙患者應(yīng)特別注意預(yù)防肺炎(I級推薦，c級證據(jù))。(2)疑有肺炎的發(fā)熱患者應(yīng)給予抗生素治療，但不推薦預(yù)防性使用抗生素(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))。,急性期并發(fā)癥處理的指南推薦意見（4）,排尿障礙與尿路感染：(1)建議對排尿障礙進行早期評估和康復(fù)治療，記錄排尿日記(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))。(2)尿失禁者應(yīng)盡量避免留置尿管，可定時使用便盆或便壺，白天每2

39、h 1次，晚上每4 h 1次(I級推薦，c級證據(jù))。(3)尿潴留者應(yīng)測定膀胱殘余尿，排尿時可在恥骨上施壓加強排尿。必要時可間歇性導(dǎo)尿或留置導(dǎo)尿(Ⅳ級推薦，D級證據(jù))。(4)有尿路感染者應(yīng)給予抗生素治療，但不推薦預(yù)防性使用抗生素(I級推薦，D級證據(jù))。,急性期并發(fā)癥處理的指南推薦意見（5）,深靜脈血栓形成和肺栓塞：(1)鼓勵患者盡早活動、抬高下肢；盡量避免下肢(尤其是癱瘓側(cè))靜脈輸液(I級推薦)。(2)對于發(fā)生DVT及肺栓塞高風(fēng)險且無禁忌

40、者，可給予低分子肝素或普通肝素，有抗凝禁忌者給予阿司匹林治療(I級推薦，A級證據(jù))。(3)可聯(lián)合加壓治療(長筒襪或交替式壓迫裝置)和藥物預(yù)防DVT，不推薦常規(guī)單獨使用加壓治療；但對有抗栓禁忌的缺血性卒中患者，推薦單獨應(yīng)用加壓治療預(yù)防DVT和肺栓塞(I級推薦，A級證據(jù))。(4)對于無抗凝和溶栓禁忌的DVT或肺栓塞患者，首先建議肝素抗凝治療，癥狀無緩解的近端DVT或肺栓塞患者可給予溶栓治療(Ⅳ級推薦，D級證據(jù))。,早期康復(fù)卒中后在病情穩(wěn)

41、定的情況下應(yīng)盡早開始坐、站、走等活動。早期開始二級預(yù)防急性期卒中復(fù)發(fā)的風(fēng)險很高，卒中后應(yīng)盡早開始二級預(yù)防。,總 結(jié),準確把握指南精髓區(qū)分好絕對禁忌及相對禁忌統(tǒng)一協(xié)調(diào)，多跑腿，不忙亂注重溶栓談話技巧控制風(fēng)險,73,腦出血概述,腦出血在腦卒中各亞型中發(fā)病率僅次于缺血性腦卒中，居第２位。人群中腦出血的發(fā)病率為１２～１５／１０萬人年。在西方國家中，腦出血約占所有腦卒中的１５％，占所有住院卒中患者的１０％～３０％，我國的比例更高，

42、為１８．８％ ～ ４７．６％。腦出血發(fā)病兇險，病情變化快，致死致殘率高，超過７０％的患者發(fā)生早期血腫擴大或累及腦室，３個月內(nèi)的死亡率為２０％ ～ ３０％。,院前處理（2014版腦出血指南推薦）,院前處理的關(guān)鍵是迅速識別疑似腦卒中患者并盡快送到醫(yī)院。 推薦意見：對突然出現(xiàn)腦卒中癥狀的患者，急救人員應(yīng)進行簡要評估和急救處理并盡快送往就近有條件的醫(yī)院（I級推薦，D級證據(jù)）。,診斷與評估,腦出血的診斷與評估包括：病史與體征、影像學(xué)檢

43、查、實驗室檢查、疾病診斷及病因分型等。 腦出血診斷流程應(yīng)包括如下步驟：第一步，是否為腦卒中？第二步，是否為腦出血？行腦ＣＴ或ＭＲＩ以明確診斷。第三步，腦出血的嚴重程度？根據(jù)ＧＣＳ、ICH或ＮＩＨＳＳ量表評估。第四步，腦出血的分型：應(yīng)結(jié)合病史、體征、實驗室檢查、影像學(xué)檢查等確定。,格拉斯哥昏迷評分,從睜眼、運動反應(yīng)和言語反應(yīng)3方面進行評價GCS最高分15分，最低3分；輕型:GCS 13-15分,中型:GCS 9-1

44、2分.重型:GCS 3-8分.從文獻引用的情況看，GCS應(yīng)用最多，最廣，可能與GCS容易掌握和便于臨床操作有關(guān)。,ICH腦出血評分量表,圖,Graeb腦室內(nèi)出血評分,側(cè)腦室1分:出現(xiàn)血跡或輕度出血2分:一半以下的腦室內(nèi)充血3分:一半以上的腦室內(nèi)充血4分:全腦室充血膨脹第三或第四腦室1分:腦室內(nèi)出血，但腦室未膨脹2分:全腦室充血膨脹Graeb總分=左側(cè)腦室評分+右側(cè)腦室評分+第三腦室評分+第四腦室評分 (最高12分),

45、診斷與評估,推薦意見： （1）對疑似腦卒中患者應(yīng)盡快行CT或MRI檢查以明確診斷（I級推薦，A級證據(jù)）。 影像學(xué)檢查未見腦出血---進入缺血性腦卒中流程 影像學(xué)檢查見蛛網(wǎng)膜下腔出血---進入蛛網(wǎng)膜下腔出血流程,診斷與評估,（2）盡早對腦出血患者進行全面評估，包括病史，一般檢查、神經(jīng)系統(tǒng)檢查和有關(guān)實驗室檢查，特別是血常規(guī)、凝血功能和影像學(xué)檢查（I級推薦，C級證據(jù)）。在病情和條件許可時，應(yīng)進行必要檢查以明確病因（I級推薦，C級證

46、據(jù)）。,診斷與評估,（3）確診腦出血患者，在有條件的情況下盡早收入神經(jīng)?？撇》炕蛏窠?jīng)重癥監(jiān)護病房（I級推薦，A級證據(jù)) （4）腦出血后數(shù)小時內(nèi)常出現(xiàn)血腫擴大，加重神經(jīng)功能損傷，應(yīng)密切監(jiān)測（I級推薦，A級證據(jù)）。CTA和增強CT的“點樣征”（spot sign）有助于預(yù)測血腫擴大風(fēng)險，必要時可行有關(guān)評估（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）,,,（5）如懷疑血管病變（如血管畸形等）或腫瘤者，可選擇行CTA、CTV、增強CT、增強MRI、MRA

47、、MRV或DSA檢查，以明確診斷（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。（6）可應(yīng)用GCS或NIHSS量表等評估病情嚴重程度（Ⅱ級推薦，C級證據(jù)）。,三、腦出血的治療,腦出血的治療包括內(nèi)科治療和外科治療，大多數(shù)患者均以內(nèi)科治療為主，如果病情危重或發(fā)現(xiàn)有繼發(fā)原因，且有手術(shù)適應(yīng)證者，則應(yīng)該進行外科治療。,三、腦出血的治療,內(nèi)科治療（一）血壓管理 推薦意見：（1）應(yīng)綜合管理腦出血患者的血壓，分析血壓升高的原因，再根據(jù)血壓情況決定是否進行降壓

48、治療（I級推薦，C級證據(jù)）。,急性期降壓存在爭議,當前指南降壓治療推薦,韓國原發(fā)性腦出血內(nèi)科及外科管理臨床實踐指南2014：對于急性腦出血患者，當收縮壓為150-220mmHg時，收縮壓或許可以在1小時內(nèi)安全地降至140mmHg以下（ Ib級推薦，A級證據(jù)）。歐洲卒中組織自發(fā)性腦出血管理指南2014：急性腦出血發(fā)病6小時內(nèi)，行強化降壓（降壓目標：1小時內(nèi)收縮壓降至140mmHg以下）是安全的，且可能優(yōu)于將收縮壓控制在低于180mmHg

49、者。美國AHA/ASA自發(fā)性腦出血管理指南：對于收縮壓在150-220mmHg之間、無急性降壓治療禁忌的ICH患者，將收縮壓緊急降至140mmHg是安全的（I類，A級證據(jù)），并有利于改善功能預(yù)后（IIa類；B級證據(jù)；對先前的指南進行修訂）。,血壓管理,（2）當急性腦出血患者收縮壓>220 mmHg時，應(yīng)積極使用靜脈降壓藥物降低血壓；當患者收縮壓>180 mmHg時，可使用靜脈降壓藥物控制血壓，根據(jù)患者臨床表現(xiàn)調(diào)整降壓速度，

50、160/90 mmHg可作為參考的降壓目標值（Ⅲ級推薦，C級證據(jù)）。早期積極降壓是安全的，其改善患者預(yù)后的有效性還有待進一步驗證（Ⅲ級推薦，B級證據(jù)）（3）在降壓治療期間應(yīng)嚴密觀察血壓水平的變化，每隔5—15分鐘進行1次血壓監(jiān)測（I級推薦，C級證據(jù)）。,血糖管理,推薦意見：血糖值可控制在7.7—10.0 mmol/L的范圍內(nèi)。應(yīng)加強血糖監(jiān)測并相應(yīng)處理：（1）血糖超過10 mmol/L時可給予胰島素治療；（2）血糖低于3.3 mmo

51、l/L時，可給予10％一20％葡萄糖口服或注射治療。目標是達到正常血糖水平。,藥物治療,推薦意見：由于止血藥物治療腦出血臨床療效尚不確定，且可能增加血栓栓塞的風(fēng)險，不推薦常規(guī)使用（I級推薦，A級證據(jù)）。神經(jīng)保護劑、中藥制劑的療效與安全性尚需開展更多高質(zhì)量臨床試驗進一步證實（Ⅱ級推薦，C級證據(jù)）。,病因治療,推薦意見：（1）使用抗栓藥物發(fā)生腦出血時，應(yīng)立即停藥（I級推薦，B級證據(jù)）。（2）對口服抗凝藥物（華法林）相關(guān)腦出血，靜脈應(yīng)用維

52、生素K（I級推薦，C級證據(jù)）、新鮮凍干血漿和凝血酶原復(fù)合物(PCC) （Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）各有優(yōu)勢，可根據(jù)條件選用。對新型口服抗凝藥物（達比加群、阿哌沙班、利伐沙班）相關(guān)腦出血，目前缺乏快速有效拮抗藥物。,病因治療,（3）不推薦重組活化凝血因子VII（rFVIIa）單藥治療口服抗凝藥相關(guān)腦出血（IV級推薦，D級證據(jù))（4）對普通肝素相關(guān)腦出血，推薦使用硫酸魚精蛋白治療（Ⅲ級推薦，C級證據(jù),病因治療,（5）對溶栓藥物相關(guān)腦出血，可選

53、擇輸注凝血因子和血小板治療（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。目前尚無有效藥物治療抗血小板相關(guān)的腦出血（6）對于使用抗栓藥物發(fā)生腦出血的患者，何時、如何恢復(fù)抗栓治療需要進行評估，權(quán)衡利弊，結(jié)合患者具體情況決定（Ⅱ級推薦，C級證據(jù)）。,其他,推薦意見： 針刺治療的療效與安全性尚需開展更多高質(zhì)量臨床試驗進一步證實（Ⅲ級推薦，C級證據(jù)）。,并發(fā)癥治療,1.顱內(nèi)壓增高的處理推薦意見：顱內(nèi)壓升高者，應(yīng)臥床、適度抬高床頭、嚴密觀察生命體征（I級推薦，

54、c級證據(jù)）。需要脫水降顱壓時，應(yīng)給予甘露醇靜脈滴注，而用量及療程依個體化而定（I級推薦，c級證據(jù)）。同時，注意監(jiān)測心、腎及電解質(zhì)情況。必要時，也可用呋塞米、甘油果糖和（或）白蛋白（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。,并發(fā)癥治療,2.癇性發(fā)作推薦意見：（1）有癲癇發(fā)作者應(yīng)給予抗癲癇藥物治療（I級推薦，A級證據(jù)）。（2）疑擬為癲癇發(fā)作者，應(yīng)考慮持續(xù)腦電圖監(jiān)測（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。如監(jiān)測到癇樣放電，應(yīng)給予抗癲癇藥物治療（Ⅲ級推薦，C級證據(jù),并發(fā)癥

55、治療,（3）不推薦預(yù)防性應(yīng)用抗癲癇藥物（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。（4）腦卒中后2～3個月再次出現(xiàn)癇性發(fā)作的患者應(yīng)接受長期、規(guī)律的抗癲癇藥物治療（Ⅳ級推薦，D級證據(jù)）。,并發(fā)癥治療,3.深靜脈血栓形成（DVT）和肺栓塞的防治 推薦意見：（1）臥床患者應(yīng)注意預(yù)防深靜脈血栓形成（I級推薦，c級證據(jù)）。如疑似患者，可進行D-二聚體檢測及多普勒超聲檢查（I級推薦，C級證據(jù)）。（2）鼓勵患者盡早活動、腿抬高；盡可能避免下肢靜脈輸液，特別

56、是癱瘓側(cè)肢體（IV級推薦，D級證據(jù)）,并發(fā)癥治療,（3）可聯(lián)合使用彈力襪加間歇性空氣壓縮裝置預(yù)防深靜脈血栓及相關(guān)栓塞事件（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。（4）對易發(fā)生深靜脈血栓的高?；颊撸ㄅ懦δ苷系K所致的腦出血患者），證實出血停止后可考慮皮下注射小劑量低分子肝素或普通肝素預(yù)防深靜脈血栓形成，但應(yīng)注意出血的風(fēng)險（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。,外科治療,（一）腦實質(zhì)出血推薦意見：對于大多數(shù)原發(fā)性腦出血患者，外科治療的有效性尚不能充分確定，不主張

57、無選擇地常規(guī)使用外科或微創(chuàng)手術(shù)（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。以下臨床情況，可個體化考慮選擇外科手術(shù)或微創(chuàng)手術(shù)治療,外科治療,（1）出現(xiàn)神經(jīng)功能惡化或腦干受壓的小腦出血者，無論有無腦室梗阻致腦積水的表現(xiàn)，都應(yīng)盡快手術(shù)清除血腫（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）；不推薦單純腦室引流而不進行血腫清除（11級推薦，C級證據(jù)),外科治療,（2）對于腦葉出血超過30 ml且距皮質(zhì)表面1cm范圍內(nèi)的患者，可考慮標準開顱術(shù)清除幕上血腫（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）或微創(chuàng)手術(shù)清除血

58、腫（Ⅱ級推薦，D級證據(jù)) （3）發(fā)病72 h內(nèi)、血腫體積20～40 ml、GCS≥9分的幕上高血壓腦出血患者，在有條件的醫(yī)院，經(jīng)嚴格選擇后可應(yīng)用微創(chuàng)手術(shù)，聯(lián)合或不聯(lián)合溶栓藥物液化引流清除血腫（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)),外科治療,（4）40 ml以上重癥腦出血患者由于血腫占位效應(yīng)導(dǎo)致意識障礙惡化者，可考慮微創(chuàng)手術(shù)清除血腫（Ⅱ級推薦，D級證據(jù)）。（5）病因未明確的腦出血患者行微創(chuàng)手術(shù)前應(yīng)行血管相關(guān)檢查（CTA/MRA/DSA）排除血管病變，

59、規(guī)避和降低再出血風(fēng)險（Ⅱ級推薦，D級證據(jù)）。,美國自發(fā)性腦出血管理指南2015,外科治療,（二）腦室出血推薦意見：目前缺乏足夠循證醫(yī)學(xué)證據(jù)推薦治療腦室內(nèi)出血的手術(shù)治療方法。腦室內(nèi)運用rt—PA治療方法的有效性有待進一步研究（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。（三）腦積水推薦意見：對伴有意識障礙的腦積水患者可行腦室引流以緩解顱內(nèi)壓增高（II級推薦，B級證據(jù)）。,神經(jīng)保護劑及中藥制劑,推薦意見：神經(jīng)保護劑、中藥制劑的療效與安全性尚需開展更多高質(zhì)量