血液透析患者心律失常診療策略

1、血液透析患者心律失常診療策略 合肥市第五人民醫(yī)院 血液凈化中心 王剛 2017-05-15,血液透析相關(guān)心律失常發(fā)生率血液透析相關(guān)心律失常的定義透析發(fā)生心律失常的原因分析血液透析相關(guān)心律失常的分類血透相關(guān)心律失常的防治對策,血液透析相關(guān)心律失常發(fā)生率血液透析相關(guān)心律失常的定義透析發(fā)生心律失常的原因分析血液透析相關(guān)心律失

2、常的分類血透相關(guān)心律失常的防治對策,發(fā)生率,血液透析（HD）相關(guān)心律失常的發(fā)生率目前報(bào)告不一。 美國 HEMO 研究平均隨訪 2.84 年的結(jié)果發(fā)現(xiàn)，血液透析相關(guān)心律失常發(fā)生率為 31%。 一項(xiàng)在西班牙開展的研究觀察了 1710 例平均年齡 64.4 歲的血液透析患者，發(fā)現(xiàn)透析中的心律失常發(fā)生率為 11.6%。,發(fā)生率,,國內(nèi)一些單中心研究報(bào)道的血液透析相關(guān)心律失常的發(fā)生率,發(fā)生率,此外，有研究顯示，隨著年齡的增加，心律失常

3、的發(fā)生率也明顯增加，在 65 歲的透析患者的心律失常發(fā)生率分別為 6.67%、 13.3% 和 27.65%。,血液透析相關(guān)心律失常發(fā)生率血液透析相關(guān)心律失常的定義透析發(fā)生心律失常的原因分析血液透析相關(guān)心律失常的分類血透相關(guān)心律失常的防治對策,定義,一、心律失常是指心臟活動(dòng)中電沖動(dòng)的頻率、節(jié)律、起源部位和傳導(dǎo)速度及激動(dòng)次序發(fā)生異常時(shí)，稱心律失常。 二、血液透析（ HD）相關(guān)心律失常是指患者在血液透析治療開始前無心律失常的病

4、史，而在 HD治療開始以后出現(xiàn)的心律失常，或在血液透析前已經(jīng)出現(xiàn)某一種心律失常的基礎(chǔ)上又出現(xiàn)了另外一種類型心律失常的臨床表現(xiàn)。,,心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)解剖:,血液透析相關(guān)心律失常發(fā)生率血液透析相關(guān)心律失常的定義透析發(fā)生心律失常的原因分析血液透析相關(guān)心律失常的分類血透相關(guān)心律失常的防治對策,原因,一、透析相關(guān)操作當(dāng)發(fā)生心律失常1.透析用臨時(shí)/長期導(dǎo)管置管術(shù)誘發(fā)心律失常 原因：頸內(nèi)靜脈置管心律失常的發(fā)生通常與導(dǎo)絲插入過深或置管過深有關(guān)

5、臨床上多表現(xiàn)為竇性心動(dòng)過速或房顫,原因,國外的一項(xiàng)研究表明，在置管 5 d 內(nèi)的新發(fā)心律失常者中，中心靜脈置管部位在上腔靜脈者占 11.9%，而位于右心房者占 26.3%。重慶開展的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，頸內(nèi)靜脈置管患者的心律失常的發(fā)生率為 0.10%。其原因主要與置管過深進(jìn)入右心房有關(guān)。,原因,,原因,一、透析相關(guān)操作當(dāng)發(fā)生心律失常 2.動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)誘發(fā) 多發(fā)生在吻合口徑大或近心端的高位瘺，在患者合并貧血、電解質(zhì)紊亂、高血

6、壓及其他器質(zhì)性心臟病等基礎(chǔ)上發(fā)生。,原因,動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)誘發(fā),原因,二、透析當(dāng)中發(fā)生心律失常的原因很多， 包括冠心病、 心肌炎、 心肌病、心力衰竭、 心包炎、心肌鈣化、嚴(yán)重貧血，電解質(zhì)(鉀、鈣、鎂)異常、嚴(yán)重酸堿失衡、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)、 低氧血癥、 低碳酸血癥、低血壓、 藥物(洋地黃、 ACEI)及飲食等。,原因,危險(xiǎn)因素年齡、超濾脫水量、電解質(zhì)紊亂、心血管病、貧血程度和每次透析時(shí)間的長短等均是血液透析相關(guān)心律失常的常見危險(xiǎn)

7、因素。,原因,危險(xiǎn)因素 研究發(fā)現(xiàn)，對于>65 歲的患者，超濾脫水量（ 3.0 kg/ 次）、血鉀紊亂、血紅蛋白低于（ 80 g/L）、透析期血壓不穩(wěn)定、伴有心力衰竭、心肌梗死等情況均是血液透析相關(guān)心律失常的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。,原因,危險(xiǎn)因素 最近一項(xiàng)研究表明，當(dāng)超濾率>10 ml/kg/h 時(shí)，血液透析患者的心血管事件發(fā)生率和全因死亡率均顯著增高。威脅患者生命的嚴(yán)重心律失常及猝死常發(fā)生在透析開始和透析結(jié)束后 5

8、 h內(nèi)。,原因,QT 間期延長和 QT 離散度（ QTd）的增大可增加室性心律失常的危險(xiǎn)性。正常 QTd 范圍為 20~50 ms，如果 QTd 超過 100 ms，則易發(fā)生室顫。一項(xiàng)研究表明，與正常對照比較， HD 患者的 QTd 常超過正常范圍，而且在 HD 后可進(jìn)一步延長。腎內(nèi)科常用藥物，如大環(huán)內(nèi)酯類抗生素、喹諾酮類抗菌素、復(fù)方磺胺甲噁唑、三唑類抗真菌藥物（伊曲康唑、氟康唑）、他克莫司、環(huán)孢素、苯二氮類藥物（安定類鎮(zhèn)靜催眠藥）、

9、多潘立酮、米多君、選擇性 5- 羥色胺再攝取抑制劑和抗組胺劑等藥物也是 QT 間期延長的常見原因。,血液透析相關(guān)心律失常發(fā)生率血液透析相關(guān)心律失常的定義透析發(fā)生心律失常的原因分析血液透析相關(guān)心律失常的分類血透相關(guān)心律失常的防治對策,分類,常規(guī)心率失常兩種分類方法 按發(fā)生機(jī)理分（心電圖分類）（一）沖動(dòng)形成異常1.竇性心律失常：竇性心動(dòng)過速；竇性心動(dòng)過緩；竇性心律不齊；竇性停搏。2.異位心律 :（1）被動(dòng)性異位心律 ①

10、逸搏（房性、房室交界性、室性）；②逸搏心律（房性、房室交界性、室性）。 （2）主動(dòng)性異位心律 ①過早搏動(dòng)（房性、房室交界性、室性）；②陣發(fā)性心動(dòng)過速（房性、房室交界性、室性）； ③心房撲動(dòng)、心房顫動(dòng)；④心室撲動(dòng)、心室顫動(dòng)。,（二）沖動(dòng)傳導(dǎo)異常1.生理性:干擾及房室分離。2.病理性:（1）竇房傳導(dǎo)阻滯； （2）房內(nèi)傳導(dǎo)阻滯； （3）房室傳導(dǎo)阻滯； （4）室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯（左、右束

11、 支及左束支分支傳導(dǎo)阻滯）3.房室間沖動(dòng)傳導(dǎo)途徑異常：預(yù)激綜合征,分類,臨床分類：（一）快速性心律失常（二）緩慢性心律失常,分類,透析相關(guān)心律失常分類：1、房性心律紊亂房性心律失常非常多見， 心動(dòng)過緩和房室傳導(dǎo)阻滯(AVB)相對多發(fā)， 竇性心動(dòng)過緩約占 9.3% ～13.7%。 高鉀血癥是造成AVB的最常見原因，血鈣升高致轉(zhuǎn)移性鈣化影響心臟的傳導(dǎo)系統(tǒng)也是造成AVB的原因。,分類,透析相關(guān)心律失常分

12、類：2、室上性心動(dòng)過速發(fā)生率高達(dá) 32.4%～ 82.7%， 主要為心房撲動(dòng)和心房纖顫，其中陣發(fā)性心房纖顫最高，以老年患者居多。 Vazquez連續(xù)觀察 164 例竇性心律的透析患者， 結(jié)果平均隨訪 4 7 月時(shí)， 2 0 例發(fā)生心房纖顫(12.2%)， 之后 1 年和 2 年死亡率分別是 38% 與 53%；然而本組仍為竇性心律者， 1 年和 2 年死亡率為 14%和31%； 心房纖顫患者隨訪23.6月時(shí)血栓發(fā)生率15/1

13、00 患者年， 而竇性組為 3/100 患者年。,分類,透析相關(guān)心律失常分類：2、室上性心動(dòng)過速 多于低血鉀有關(guān)，通常透析液含鉀2.0-2.5mmol/l，如果患者有1000ml 以上的尿量，則透析中后期容易發(fā)生低血鉀，如果患者近期飲食差，或伴有嘔吐、腹瀉等更容易導(dǎo)致低血鉀。糖尿病、高齡患者應(yīng)特別重視。,分類,透析相關(guān)心律失常分類：3、室性心律失常(HVA)室性心律失常占 3.4%～ 27.2%， Switalski觀察

14、66 例住院透析患者， 選擇 30 例用 Holter 監(jiān)測48h 心律， 其中 23 例有 VHA， 占 34.8%， 8 例 24h內(nèi)有 100 多次室性心律不齊。 本組 24 例(80%)有心血管并發(fā)癥， 其中 1 0 例缺血性心臟病、 8 例慢性心力衰竭、 1 6 例 L V H 、 2 4 例高血壓。,分類,透析相關(guān)心律失常分類：4、心臟猝死(sudden death)長期透析患者猝死發(fā)生率為 1.4%～ 13.0%，

15、但心臟猝死不完全是心臟原因。Marzegalli等回顧418例透析患者， 1年中有86例死亡， 其中11例(12.7%)是心臟猝死(指發(fā)病后 3h 內(nèi)死亡）， 在發(fā)病后 1h 內(nèi)死亡則僅占4.7%。 7例做了尸檢， 其中3例有心肌梗死， 1 例肺栓塞， 3 例死因不清。 僅 1 例突然死亡是因?yàn)楦哐洠?9 例原有心臟?。ü谛牟?4 例， 高血壓3 例， 心肌病 2 例）。,分類,透析相關(guān)心律失常分類：4、心臟猝死(sudden de

16、ath)心臟猝死易患因素， 常見缺血性心臟病 - “動(dòng)脈阻塞性冠心病”， HEMO研究顯示， 這是引起心源性猝死的最大單一病因；,分類,透析相關(guān)心律失常分類：4、心臟猝死(sudden death)心肌超微結(jié)構(gòu)和功能異常，包括內(nèi)皮功能異常、間質(zhì)纖維化、心臟灌注儲備能力下降、對缺血耐受性降低等； 高血壓及左心室肥厚，這是患者因心律失常死亡的基礎(chǔ)病變， 貧血和血管順應(yīng)性下降又可加重左心室肥大； 主動(dòng)脈僵硬度增加，這是透析患者死亡的

17、獨(dú)立預(yù)測因素； 電解質(zhì)變化，如血鉀變化會導(dǎo)致心律失常； 患者的自身特點(diǎn),如年齡、性別、種族等，血液透析患者心源性猝死發(fā)生率隨年齡增長而增高； 一些合并癥，如營養(yǎng)不良、糖尿病、貧血、甲狀旁腺功能亢進(jìn)等均影響血液透析患者心源性猝死的發(fā)生。,分類,透析相關(guān)心律失常分類：4、心臟猝死(sudden death) 血液透析患者心源性猝死的發(fā)生與血液透析時(shí)間有一定相關(guān)性。 其早期研究顯示，每周第1天血液透析患者心源性猝死發(fā)生率高。,分類,

18、透析相關(guān)心律失常分類：4、心臟猝死(sudden death) 對于每周透析3次的患者，心源性猝死的發(fā)生時(shí)間表現(xiàn)為雙峰， 分別是每周第1次透析開始后的12h內(nèi)(I 期)， 以及下次透析前 12h(II 期),分類,血液透析相關(guān)心律失常發(fā)生率血液透析相關(guān)心律失常的定義透析發(fā)生心律失常的原因分析血液透析相關(guān)心律失常的分類血透相關(guān)心律失常的防治對策,首先解除血液透析中容易誘發(fā)心律失常的常見誘因， 如根據(jù)病情調(diào)節(jié)透析液鉀濃度；

19、 限制透析間期體重增長( ＜ 5 % ），緩慢超濾除水； 對高齡患者選用對血流動(dòng)力學(xué)影響小的透析方式， 用生物相容性好的透析器； 充分透析， 最大限度降低血中尿毒癥毒素和電解質(zhì)紊亂，改善營養(yǎng)狀態(tài)， 必要時(shí)補(bǔ)充肉堿； 糾正貧血、 低鈣透析液、 降低 PTH 水平； 用 LMWH 可以減少血中游離脂肪酸濃度。,防治策略,1.對基礎(chǔ)心臟病致心律失常的對策 積極控制血壓，糾正引起心力衰竭的一切誘因； 必要時(shí)請?？漆t(yī)師協(xié)助處理；對缺血性

20、心臟病、心肌病變、難治性心力衰竭等，最好應(yīng)用血液濾過，緩慢超濾， 充分透析，口服 ß- 受體阻滯劑、 ACEI、 ARB、 CCB 是不錯(cuò)的選擇，慎用洋地黃制劑，透析中預(yù)防性吸氧，預(yù)防高血鉀。,防治策略,2.電解質(zhì)異常致心律失常的對策低鉀易致室上性快速心律失常， 常見于有尿的患者， 透析前血鉀＜ 3.5mmol/L 或尿量＞ 1000ml/d患者。處理從靜脈輸鉀鹽效果差，應(yīng)該提高透析液鉀濃度(3.0～ 3.5mmol/L

21、)。,防治策略,2.電解質(zhì)異常致心律失常的對策高鉀易致室性心律失常， 對于無尿的患者，飲食控制不嚴(yán)，容易高血鉀。根據(jù)高鉀水平采用不同措施， 如葡萄糖胰島素、 降鉀樹酯、 鈣劑、糾正酸中毒等。嚴(yán)重高血鉀的急救原則： 出現(xiàn)心律減慢(＜40/min)或有 III度傳導(dǎo)阻滯者，先提高心率、提升血壓，防止發(fā)生阿斯綜合征。幾乎立即同時(shí)應(yīng)用異丙基腎上腺素靜脈點(diǎn)滴(1mg/100ml 鹽水），靜脈注射鈣制劑和糾正酸中毒，立即透析。,防治策略,

22、2.電解質(zhì)異常致心律失常的對策糾正血鈣、血鎂異常。鈣、鎂對心臟有特殊的影響，這不單純?nèi)Q于血清和組織內(nèi)水平， 還與其他電解質(zhì)之間比例有關(guān)。如低鈣更加重高鉀對心肌的危害，低鎂也易造成洋地黃中毒。 透析中細(xì)胞外鉀、 鈣、 pH 值突然變化，導(dǎo)致心肌細(xì)胞電生理異常。當(dāng)血漿游離鈣超過 6.5mmol/L 時(shí)， 也可引起心律失常。,防治策略,3.對繼發(fā)性甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)致心律失常的對策尿毒癥患者 PTH 水平升高， 對心肌代謝和功能具有

23、毒性作用。對此應(yīng)采取低鈣透析液、 應(yīng)用活性VitD3， 必要時(shí)給予活性 VitD3 沖擊治療、 行甲狀旁腺全切后再種植。,防治策略,4.對缺氧致心律失常的對策在透析中預(yù)防性吸氧， 使用高分子合成膜， 糾正貧血， 如果是因?yàn)檠獕旱鸵鸬男慕g痛，不應(yīng)使用硝酸甘油類藥物,防治策略,5.對藥物致心律失常的對策 透析患者慎用洋地黃制劑， 或減少其劑量(地高辛0.0625mg/d），保持血鉀＞ 3.5mmol/L，透析液鉀＞ 3.0mmol

24、/L。ACEI易致高血鉀，應(yīng)用此藥時(shí)應(yīng)特別注意。,防治策略,6.對代謝性酸中毒致心律失常的對策 代謝性酸中毒最主要的危害是導(dǎo)致心血管系統(tǒng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙， 可產(chǎn)生致死性室性心律失常、心肌收縮力降低以及對兒茶酚胺反應(yīng)性降低，特別是重度酸中毒如不能迅速救治，可導(dǎo)致死亡。尿毒癥伴代謝性酸中毒時(shí)，細(xì)胞內(nèi)鉀向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移，患者尿量減少，機(jī)體排鉀隨之減少，均可能造成血鉀升高。 減少酸性物質(zhì)或代謝產(chǎn)生酸性物質(zhì)多食物藥物的攝入，

25、服用碳酸氫鈉，透析治療。,防治策略,7.心律紊亂的藥物處理原則 透析中出現(xiàn)心律失常是否需要進(jìn)行緊急處理，應(yīng)當(dāng)根據(jù)不同病情考慮有無并發(fā)癥進(jìn)行綜合判斷。,防治策略,心律失常的藥物分類IA 鈉通道阻滯劑（延長動(dòng)作電位時(shí)程） 奎尼丁, 普魯卡因酰胺, 雙異丙比胺IB 鈉通道阻滯劑（縮短動(dòng)作電位時(shí)程） 利多卡因, 慢心律, 苯妥英鈉IC 鈉通道阻滯劑（減慢傳導(dǎo)和輕微延長動(dòng)作電位時(shí)程） 心

26、律平（普羅帕酮）, 莫雷西嗪, 恩卡尼II β受體阻滯劑: 心得安（普萘洛爾）III 阻斷鉀通道和延長復(fù)極 胺碘酮（可達(dá)龍）, 索他洛爾, 溴芐胺IV 鈣拮抗劑: 異博定,防治策略,7.心律紊亂的藥物處理原則不管出現(xiàn)何種類型的心律失常，首先消除誘因，其次才用藥物治療。 通常房性早搏、竇性心律不齊不產(chǎn)生嚴(yán)重后果，不必急于用藥； 對于頻發(fā)或多源性房性早搏，尤其伴有心包炎、缺血性心肌病應(yīng)密切觀察，必要時(shí)

27、用奎尼丁。室性早搏尤其為多源性或頻發(fā)性(＞30 次 /min)或呈二聯(lián)律時(shí)可選用利多卡因。 如在心包炎、心肌梗死等基礎(chǔ)上發(fā)生室性心律失常，必要時(shí)請心血管醫(yī)師協(xié)助治療。,防治策略,7.心律紊亂的藥物處理原則對心動(dòng)過緩的治療，首先要停用某些藥物或減少某些藥物劑量(如β受體阻滯劑）。 病竇綜合征和高度房室傳導(dǎo)阻滯， 要給予異丙基腎上腺素、阿托品，必要時(shí)要安裝臨時(shí)起搏器。對于快速心房纖顫、 室上性心動(dòng)過速， 宜選用西地蘭、胺碘酮等類藥物；室

28、性心動(dòng)過速宜選用利多卡因、胺碘酮等； 竇性心動(dòng)過速可以選用β受體阻滯劑； 與透析相關(guān)的惡性心律失常應(yīng)終止透析。靜脈注射胺碘酮對重癥尿毒癥患者透析中出現(xiàn)的快速性心律失常療效顯著、 安全！,防治策略,7.心律紊亂的藥物處理原則,防治策略,7.心律紊亂的藥物處理原則,防治策略,治療心律失常藥物的可透析性,注：*透析后可能需要補(bǔ)充,8.預(yù)防心源性猝死 一些研究顯示，合并冠心病、充血性心力衰竭和心肌病的血液透析患者及糖尿病透析患者

29、服用β受體阻滯劑、ACEI 可降低猝死率。 植入式電復(fù)律除顫器(ICD)對非缺血性心肌病、 左心室射血分?jǐn)?shù)低于35%、 惡性心律失常的患者， 預(yù)防心源性猝死具有保護(hù)作用。,防治策略,8.預(yù)防心源性猝死 對于那些血鉀過低的患者，調(diào)整透析液鉀離子濃度可降低心室異搏性。此外，增加患者基礎(chǔ)血鉀水平， 也可降低透析中QT間期和QT離散度， 這均有利于降低猝死發(fā)生率。 充血性心力衰竭合并低白蛋白血癥和貧血也與高死亡率相關(guān)，

30、糾正這些因素也有利于改善患者生存率。另外,可增加透析頻率至每周 4 次或每日透析。,防治策略,9. 心律失常的非藥物治療1）、 快速性心律失常的射頻消融技術(shù) 室上速，房撲，陣發(fā)性房顫，部分室速 2）、 緩慢性心律失常的起搏治療(Pacing) 嚴(yán)重的緩慢性心律失常 起搏方式：VVI，AAI，VVIR，DDD 陣發(fā)性房顫，部分室速（ICD） 3）、外科手術(shù)治療（包