規(guī)范使用阿司匹林楊春梅

1、規(guī)范使用阿司匹林,武警吉林總隊(duì)醫(yī)院 楊春梅,心腦血管事件是全球首要死亡原因,暴力,自傷,卒中,交通事故,結(jié)核,冠心病,HIV/AIDS,高血壓心臟病,糖尿病,氣管、支氣管、肺病,下呼吸道感染,慢性氣道阻塞性疾病,卒中,冠心病,15-59歲,60歲以上,78.3萬(wàn),133.2萬(wàn),468.9萬(wàn) 582.5萬(wàn),2002年全球因各種原因死亡人數(shù)對(duì)比（萬(wàn)人）,WHO統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù), http://www.who.int/en/,2002年中國(guó)因

2、心臟病死亡人數(shù)為70.3萬(wàn)人 因卒中死亡人數(shù)為165.3萬(wàn)人,全球第2,全球第1,心腦血管事件是中國(guó)首要死亡原因,WHO統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù), http://www.who.int/en/,觸目驚心的數(shù)字,每15秒鐘就有一位中國(guó)人被心腦血管疾病奪去生命,每22秒鐘就有一位中國(guó)人因此失去工作能力,衛(wèi)生部副部長(zhǎng)高強(qiáng)在2004北京國(guó)際心血管病論壇的講話,上醫(yī)醫(yī)未病之病—重在預(yù)防,一級(jí)預(yù)防是減少心腦血管疾病負(fù)擔(dān)的關(guān)鍵措施,美國(guó)哈佛大學(xué)的一項(xiàng)研究顯示

3、，改善高危因素：,卒中全球發(fā)生率,缺血性心臟病全球發(fā)生率,85%,75%,Majid ezzati. Lancet; 2003.,血栓形成心腦血管事件共同發(fā)病土壤,阿司匹林抑制血小板聚集，防止血栓形成,細(xì)胞膜磷脂,花生四烯酸,內(nèi)過氧化物PGG2、PGH2,血小板活化血管收縮平滑肌細(xì)胞增生,,,,刺激,阿司匹林,環(huán)氧化酶,,,,,,,PGI2,抑制,促進(jìn),血管內(nèi)皮,血小板,TXA2,作用機(jī)制,阿司匹林預(yù)防心血管疾病的其他作用,阿

4、司匹林改善內(nèi)皮功能----它可調(diào)節(jié)血管壁張力，避免潛在的血栓和動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的沉積阿司匹林可促進(jìn)血小板-中性粒細(xì)胞的相互作用阿司匹林可作為抗氧化劑來保護(hù)組織免受自由基的損害阿司匹林可通過抗炎、抗感染作用來保護(hù)血管,藥代動(dòng)力學(xué),口服后吸收迅速、完全。在胃內(nèi)已開始吸收，在小腸上部可吸收大部分。約30—40分鐘血漿濃度達(dá)高峰。阿司匹林的蛋白結(jié)合率為65%-90%。半衰期為15-20分鐘；半衰期長(zhǎng)短取決于劑量的大小和尿液pH值，一次服

5、用小劑量時(shí)約為2-3小時(shí)；大劑量時(shí)可達(dá)20小時(shí)以上，反復(fù)用藥時(shí)可達(dá)5-18小時(shí)。阿司匹林很快在血循環(huán)中消失，但一旦作用于血小板，其對(duì)環(huán)氧化酶的抑制是持久的，除非有新的血小板合成。停用阿司匹林后需5～6天才能使患者50％的血小板功能恢復(fù)正常。 阿司匹林在胃腸道、肝及血液內(nèi)大部分很快分解為水楊酸鹽，然后在肝臟代謝。代謝物主要為水楊尿酸及葡萄糖醛酸結(jié)合物，小部分氧化為龍膽酸。阿司匹林以游離的水楊酸從腎臟排泄。,阿司匹林：副作用,1、主要是

6、胃腸道反應(yīng)較常見如惡性、嘔吐、上腹部不適或疼痛。 2、過敏反應(yīng):高敏的患者，應(yīng)禁用阿司匹林。支氣管痙攣性過敏反應(yīng)，表現(xiàn)為呼吸急促、呼吸困難或哮喘、胸悶；皮膚過敏反應(yīng)：皮疹、蕁麻疹、皮膚瘙癢等。 3、 在惡液質(zhì)和有嚴(yán)重肝病患者中也應(yīng)慎用。 4、出血副作用: 有活動(dòng)型潰瘍病患者，應(yīng)慎用阿司匹林。胃腸道出血或潰瘍，常見于服用大劑量者如果患者有潰瘍出血史，腸道阿司匹林栓可安全應(yīng)用 ；另一個(gè)潛在的危險(xiǎn)是可能有外科出血

7、。,阿司匹林的安全性問題,阿司匹林的不良事件 （n=9586例，325mg/d×1～3年）,0.36,35,血小板減少,0.71,68,消化道出血,,,,0.21,20,中性粒細(xì)胞減少,0.43,41,顱內(nèi)出血,1.55,149,異常出血,0.09,9,肝功能異常,0.11,11,腹瀉,1.23,118,消化不良/惡心/嘔吐,0.10,10,潮紅,%,例數(shù),,%,例數(shù),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,阿司匹林的應(yīng)用劑

8、量,1、推薦為長(zhǎng)期預(yù)防及治療心血管疾病阿司匹林75－150mg被心血管指南的最佳劑量，首次用量可為325mg。 2、不穩(wěn)定性心絞痛急性期阿司匹林使用劑量應(yīng)在150～300mg/d之間，可達(dá)到快速抑制血小板聚集的作用，3天后可改為小劑量即50～150mg/d 維持治療。 3、AMI的急性期阿司匹林使用劑量應(yīng)在150～300mg/d之間，首次服用時(shí)應(yīng)選擇水溶性阿司匹林或腸溶性阿司匹林嚼服以達(dá)到迅速吸收的目

9、的。3天后改為小劑量50～150mg/d維持。,阿司匹林應(yīng)用適應(yīng)證,肯定有效急性心肌梗塞心肌梗塞后的二級(jí)預(yù)防心絞痛冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建手術(shù) (PTCA,冠狀動(dòng)脈旁路手術(shù)，冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架術(shù))TIA, PRIND 及中風(fēng)后的二級(jí)預(yù)防中風(fēng)后的即刻治療透析患者的動(dòng)靜脈瘺,阿司匹林應(yīng)用適應(yīng)證,長(zhǎng)期獲益 冠心病的一級(jí)預(yù)防房顫外周動(dòng)脈阻塞性疾病深靜脈血栓形成機(jī)械瓣膜置換術(shù)后預(yù)防血栓栓塞,阿司匹林在冠心病的指南中的地位總結(jié),阿司匹

10、林預(yù)防血管事件的試驗(yàn)結(jié)果,(145項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，>10萬(wàn)例患者，其中約有1.1萬(wàn)例心臟病和卒中),,,,,,,,,所有患有冠狀動(dòng)脈疾病以及 動(dòng)脈粥樣硬化性血管疾病的患者,阿司匹林,美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）,歐洲心臟病協(xié)會(huì),歐洲動(dòng)脈粥樣硬化協(xié)會(huì),歐洲高血壓協(xié)會(huì)（ESH/ESC),美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)（ADA）,美國(guó)醫(yī)師學(xué)會(huì),,阿司匹林被多個(gè)學(xué)會(huì)推薦用于冠心病的二級(jí)預(yù)防,,,,,,,,,有急性心肌梗塞病史的患者中僅有50％能夠正規(guī)服

11、用阿司匹林2,在心血管疾病預(yù)防中的應(yīng)用遠(yuǎn)遠(yuǎn)不足,,未服阿司匹林,,,,服用阿司匹林 26％,,2002年,冠狀動(dòng)脈疾病患者,阿司匹林抵抗問題,臨床中一小部分患者應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)劑量的阿司匹林無明顯效果, 故提出此問題目前尚無準(zhǔn)確的定義出現(xiàn)阿司匹林抵抗問題的確切機(jī)理不十分清楚阿司匹林抵抗的發(fā)生率為5-10%，一般發(fā)生率為5.2%,1、干預(yù)原則:要考慮到阿司匹林的用量方法是否合適。 2、注意患者個(gè)體差異血小板更新快的可考慮大劑量

12、給。 3、選用氯吡格雷，以減少抵抗現(xiàn)象 。 4、患者個(gè)體的COX-1對(duì)阿司匹林是否敏感的問 題。 5、巨噬細(xì)胞中COX-2也應(yīng)成為干預(yù)的目標(biāo)。,阿司匹林抵抗干預(yù)原則,,22,071名男性醫(yī)師既往無心肌梗死、卒中、TIA病史,隨機(jī)化分組,,0 隨訪期 60.2月,研究設(shè)計(jì),阿司匹林組：n=11,037; 325mg/次, 1次

13、/隔日,安慰劑組：n=11,034; 1次/隔日,一級(jí)預(yù)防研究－內(nèi)科醫(yī)生健康研究,試驗(yàn)藥物包裝,Physicians’ Health Study 高質(zhì)量的臨床研究,一項(xiàng)高質(zhì)量、令人信服的大規(guī)模臨床研究研究對(duì)象全部為臨床醫(yī)生、用藥依從性極高隨訪率極高：事件隨訪率99.7%，死亡隨訪率100%,威尼斯,,希臘,在世界每個(gè)角落，都隨身攜帶、服用研究藥物,,Physicians’ Health Study 阿司匹林顯著降低健康男性首次心

14、肌梗死危險(xiǎn),Physicians’ Health Study 小劑量阿司匹林安全性良好,患者比率,,阿司匹林,,安慰劑,P=NS,%,小劑量阿司匹林未增加出血性卒中危險(xiǎn)以及胃腸道不良事件發(fā)生率,Women’s Health Study 女性健康研究,39876名健康女性10年冠心病風(fēng)險(xiǎn)2.5%,,阿司匹林組：n=19934; 100mg/次, 1次/隔日,隨機(jī)化分組,0 隨訪期

15、 10年,,N Engl J Med 2005, 352:1295,安慰劑組：n=19942; 1次/隔日,證明阿司匹林對(duì)健康女性心腦血管事件一級(jí)預(yù)防有效的里程碑研究,研究設(shè)計(jì),,缺血性卒中危險(xiǎn) 24%(p=0.009),隨訪時(shí)間 (年),缺血性卒中的累計(jì)發(fā)生率,,,,,,,,,,,,,,,0,0,2,4,6,8,10,0.03,0.02,0.01,隨訪時(shí)間 (年),主要心血管事件的累計(jì)發(fā)生率,心肌梗死或心血管死亡

16、危險(xiǎn) 9% (p=0.13),N Engl J Med 2005, 352:1295,Women’s Health Study 阿司匹林降低健康女性首次心肌梗死和卒中危險(xiǎn),,,Women’s Health Study 阿司匹林使老年女性雙重獲益,*年齡>65歲的健康女性N Engl J Med 2005, 352:1295,,首次心腦血管事件危險(xiǎn)降低 26% (p=0.008),心肌梗死危險(xiǎn)降低 34% (

17、p=0.04),缺血性卒中危險(xiǎn)降低 30% (p=0.05),,,PHS和WHS阿司匹林降低健康人群心腦血管事件危險(xiǎn),阿司匹林可使健康男性 首次心肌梗死發(fā)生危險(xiǎn)降低44％ 阿司匹林可使健康女性 首次缺血性卒中危險(xiǎn)降低24% 阿司匹林可使健康老年女性雙重受益 首次心肌梗死發(fā)生危險(xiǎn)降低34％ 首次缺血性卒中危險(xiǎn)降低30% 小劑量阿司匹林的出血性卒中 及胃腸道不良事件發(fā)生率與安慰劑無差異,結(jié)論,一級(jí)預(yù)防指南,

18、10年冠心病風(fēng)險(xiǎn)大于等于6％的患者推薦長(zhǎng)期使用阿司匹林75-160mg/d作為一級(jí)預(yù)防用藥 ——美國(guó)預(yù)防特別工作組（ U.S. PSTF ）,對(duì)于有中等冠脈事件風(fēng)險(xiǎn)的患者（10年風(fēng)險(xiǎn)大于等于10％）推薦使用阿司匹林75-160mg/d ——美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)（ACCP）,10年冠心病風(fēng)險(xiǎn)大于等于10％的患者推薦長(zhǎng)期使用阿司匹林75-160mg/d作為一級(jí)預(yù)防用藥 ——美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA ）,Chest. 2004;126:6

19、09S-626S.,如何評(píng)估10年冠心病風(fēng)險(xiǎn),簡(jiǎn)易評(píng)估法：滿足下列條件的人群10年冠心病風(fēng)險(xiǎn)多在10％以上男性：40歲以上，合并下述2項(xiàng)危險(xiǎn)因素者女性：50歲以上，合并下述2項(xiàng)危險(xiǎn)因素者 *吸煙 *高血壓 * 血脂異常 *糖尿病 *肥胖（BMI≥25） *冠心病家族史（男性55歲，女性65歲以下冠心病史）,10年缺血性心血管病風(fēng)險(xiǎn)≥10％的人群或合并 下述三項(xiàng)及以上

20、危險(xiǎn)因素者： 血脂紊亂、吸煙、肥胖、≥50歲、 早發(fā)心血管疾病家族史（男＜55歲、女＜65歲),建議下列髙危人群應(yīng)用阿司匹林（75－100mg/d）進(jìn)行一級(jí)預(yù)防,阿司匹林在動(dòng)脈硬化性心血管疾病中的臨床應(yīng)用 －2005 中國(guó)專家共識(shí),阿司匹林在動(dòng)脈硬化性心血管疾病中的臨床應(yīng)用 –中國(guó)專家共識(shí),阿司匹林在動(dòng)脈硬化性心血管疾病中的臨床應(yīng)用 –中國(guó)專家共識(shí),建議下列髙危人群應(yīng)用阿司匹林（75－100mg/d）進(jìn)行一級(jí)

21、預(yù)防,高血壓患者 血壓控制滿意（＜150/90 mmHg），同時(shí)有下列情況之一者年齡在50歲以上具有靶器官損害、包括血漿肌酐中度增高有糖尿病,阿司匹林在動(dòng)脈硬化性心血管疾病中的臨床應(yīng)用 －2005 中國(guó)專家共識(shí),2型糖尿病患者，40歲以上，同時(shí)具有下列因素之一 有早發(fā)冠心病家族史（男＜55歲、女＜65歲)；吸煙；高血壓； 超重與肥胖、尤其腹型肥胖；蛋白尿；血脂異常,建議下列髙危人群應(yīng)用阿司匹林（75－100mg

22、/d）進(jìn)行一級(jí)預(yù)防,阿司匹林在動(dòng)脈硬化性心血管疾病中的臨床應(yīng)用 －2005 中國(guó)專家共識(shí),阿司匹林在動(dòng)脈硬化性心血管疾病中的臨床應(yīng)用 –中國(guó)專家共識(shí),阿司匹林心血管事件二級(jí)預(yù)防研究,ATC薈萃分析Collaborative meta-analysis of randomisedtrials of antiplatelet therapy for prevention of death, myocardial infarcti

23、on, and stroke in high risk patients抗血小板治療預(yù)防高?；颊咚劳?、心肌梗死及卒中的隨機(jī)臨床試驗(yàn)協(xié)作薈萃分析,ATC薈萃分析阿司匹林顯著降低既往心肌梗死患者的血管事件危險(xiǎn),P值 <0.001 0.002 0.0006 0.02,校正后的血管事件發(fā)生率％,,阿司匹林,,安慰劑,阿司匹林使心腦血管事件危險(xiǎn)降低 25%,阿司匹林

24、顯著降低急性心肌梗死患者的血管事件危險(xiǎn),P值 <0.001 0.02 <0.001 <0.001,校正后的血管事件發(fā)生率％,阿司匹林使心腦血管事件危險(xiǎn)降低 30%,阿司匹林使嚴(yán)重血管事件風(fēng)險(xiǎn)下降約1/4,阿司匹林使非致死性心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)下降約1/3,ATC薈萃分析結(jié)論,阿司匹林使非致死性卒中風(fēng)險(xiǎn)下降約1/4,阿司匹林使血管性死亡風(fēng)險(xiǎn)下降約1/6,急性冠脈綜合征阿司匹林初

25、始劑量150-300mg/d，1-7天后100mg/d（75-150mg/d）長(zhǎng)期應(yīng)用。,慢性穩(wěn)定型心絞痛、既往心肌梗死阿司匹林 100mg/d（75-150 mg/d），長(zhǎng)期應(yīng)用,阿司匹林在動(dòng)脈硬化性心血管疾病中的臨床應(yīng)用 –中國(guó)專家共識(shí),冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)建議術(shù)前不必停用阿司匹林，術(shù)后24小時(shí)開始口服阿司匹林100mg/d（75-150mg/d），長(zhǎng)期服用,擇期PCI建議阿司匹林口服100-300mg/d預(yù)處理2-3d

26、術(shù)后阿司匹林100－300 mg/d繼續(xù)長(zhǎng)期服用,阿司匹林在動(dòng)脈硬化性心血管疾病中的臨床應(yīng)用 –中國(guó)專家共識(shí),冠心病合并糖尿病患者建議常規(guī)應(yīng)用阿司匹林100mg/d（75-100mg/d）,外周血管疾病慢性肢體缺血患者無論是否接受介入治療，頸動(dòng)脈狹窄患者無論是否接受頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)，建議長(zhǎng)期服用阿司匹林100mg/d（75-150mg/d）長(zhǎng)期服用,阿司匹林在動(dòng)脈硬化性心血管疾病中的臨床應(yīng)用 –中國(guó)專家共識(shí),心房顫

27、動(dòng) 建議阿司匹林300mg/d，用于非瓣膜性心臟病心房顫動(dòng)的中低?；颊呋虿灰藨?yīng)用華法令的高?；颊?瓣膜置換術(shù)后 所有植入機(jī)械瓣膜者同時(shí)合并有其他危險(xiǎn)因素，如心房顫動(dòng)、心肌梗死、左房擴(kuò)大、射血分?jǐn)?shù)降低等，建議華法林同時(shí)聯(lián)合小劑量阿司匹林75-100mg/d 瓣膜置換術(shù)患者必須停用華法林時(shí)，建議使用低分子量肝素和阿司匹林75－100mg/d治療,阿司匹林在動(dòng)脈硬化性心血管疾病中的臨床應(yīng)用 –中國(guó)

28、專家共識(shí),權(quán)威指南推薦阿司匹林100mg長(zhǎng)期用于心腦血管疾病一級(jí)/二級(jí)預(yù)防,冠狀動(dòng)脈疾病以及動(dòng)脈粥樣硬化性血管疾病的患者均應(yīng)長(zhǎng)期服用阿司匹林100mg/日（75-150mg/日),美國(guó)心臟協(xié)會(huì),歐洲心臟病協(xié)會(huì),歐洲動(dòng)脈粥樣硬化協(xié)會(huì),歐洲高血壓協(xié)會(huì),美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì),美國(guó)醫(yī)師學(xué)會(huì),,,,,,,,,,,,,,,100,mg 阿司匹林 /天,100mg,200mg,300mg,400mg,500mg,血小板釋放反應(yīng)（%）,100mg,80,

29、60,40,20,,阿司匹林（mg）,阿司匹林在100mg時(shí)抑制血小板聚集作用最明顯,ATC 薈萃分析證實(shí)：阿司匹林長(zhǎng)期使用最佳劑量－100mg,小劑量阿司匹林（75-150mg/d）可以有效用于高危患者嚴(yán)重血管事件的長(zhǎng)期預(yù)防,阿司匹林劑量過低的原因,非心內(nèi)科醫(yī)生指導(dǎo)錯(cuò)誤18%的醫(yī)生尚不了解阿司匹林的最佳劑量門診隨訪中忽略詢問使用情況20%的醫(yī)生門診隨訪時(shí)未詢問阿司匹林的劑量患者擔(dān)心不良反應(yīng)，拒服或自行減低藥量。我國(guó)門診醫(yī)師向