諾如病毒感染暴發(fā)調(diào)查和防控指南2017

1、諾如病毒感染暴發(fā)調(diào)查和防控指南,市疾病預(yù)防控制中心2017-3-7,,,1,主要內(nèi)容,病原學(xué)、臨床和流行病學(xué)特征病例定義、聚集性和暴發(fā)疫情判定標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)場流行病學(xué)調(diào)查和衛(wèi)生學(xué)調(diào)查要點(diǎn)標(biāo)本采集要求預(yù)防控制措施,2,3,病原學(xué)、臨床和流行病學(xué)特征,4,病毒性胃腸炎病原學(xué),病毒性胃腸炎的主要病原輪狀病毒（Rotavirus,RV) A、B、C組杯狀病毒 (Human Calicivirus,HuCV) 諾如病毒屬（Norovi

2、rus,NV)札如病毒屬 (Sapovirus,SN）星狀病毒腸道腺病毒,命名和基因分型,先是稱為小圓結(jié)構(gòu)病毒（Small round structural virus, SRSV），后稱為諾瓦克樣病毒（Norwalk-like virus, NLV）,直至2002年8月第八屆國際病毒命名委員會(huì)批準(zhǔn)名稱為諾如病毒無包膜單股正鏈RNA病毒目前還不能體外培養(yǎng)，無法進(jìn)行血清型分型鑒定根據(jù)基因特征，被分為6個(gè)基因群（GI‐GVI）

3、GI和GII是引起人類急性胃腸炎的兩個(gè)主要基因群GIV也可感染人，但很少被檢出。GIII、GV和GVI分別感染牛、鼠和狗根據(jù)衣殼蛋白區(qū)系統(tǒng)進(jìn)化分析，GI和GII進(jìn)一步分為9個(gè)和22個(gè)基因型，除GII.11、GII.18和GII.19基因型外，其他可感染人。GIV分為兩個(gè)基因型，GIV.1感染人，GIV.2感染貓和狗,5,諾如病毒變異速度快，每隔2‐3年即可出現(xiàn)引起全球流行的新變異株我國自2014年冬季以來，GII.17變異株所致

4、的暴發(fā)疫情大幅增加在0℃‐60℃的溫度范圍內(nèi)可存活且能耐受pH2.7的環(huán)境，室溫下3小時(shí)、20%乙醚4℃18小時(shí)、普通飲用水中3.75‐6.25mg/L的氯離子濃度（游離氯0.5‐1.0mg/L）但使用10 mg/L的高濃度氯離子（處理污水采用的氯離子濃度）可滅活諾如病毒，酒精和免沖洗洗手液沒有滅活效果,6,病毒變異和理化特性,免疫保護(hù)力可持續(xù)6‐24個(gè)月即使先前感染過諾如病毒，同一個(gè)體仍可重復(fù)感染同一毒株或不同毒株的諾如病毒

5、部分人群即使暴露于大劑量病毒仍不會(huì)感染，可能與先天宿主因素和后天獲得性免疫有關(guān)組織血型抗原（HBGAs）包括H型、ABO血型和Lewis抗原被認(rèn)為是諾如病毒的可能受體1,2‐巖藻糖轉(zhuǎn)移酶基因突變導(dǎo)致組織血型抗原缺乏表達(dá)者（非分泌型），可能不容易感染諾如病毒,7,免疫保護(hù)與宿主易感性,病毒核酸排出規(guī)律,諾如病毒主要通過病人的糞便排出，也可通過嘔吐物排出病人在潛伏期即可排出諾如病毒排毒高峰在發(fā)病后2‐5天，持續(xù)約2‐3周，最長排毒期

6、有報(bào)道超過56天，在免疫抑制病人中更長。諾如病毒感染劑量為18‐2800個(gè)病毒粒子,8,臨床特征,（一）潛伏期通常12‐48小時(shí)（二）輕癥病例臨床表現(xiàn) 以輕癥為主常見癥狀是腹瀉和嘔吐其次為惡心、腹痛、頭痛、發(fā)熱、畏寒和肌肉酸痛等病程通常較短，癥狀持續(xù)時(shí)間平均為2‐3天但高齡人群和伴有基礎(chǔ)性疾病患者恢復(fù)較慢,9,（三）重癥臨床表現(xiàn)和相關(guān)危險(xiǎn)因素 主要表現(xiàn)為自限性疾病，但少數(shù)病例仍會(huì)發(fā)展成重癥，甚至死亡重癥或死亡病例通常

7、發(fā)生于高齡老人和低齡兒童新生兒感染諾如病毒后，除出現(xiàn)與其他年齡組兒童同樣的癥狀和體征外，還可能發(fā)生壞死性小腸結(jié)腸炎等嚴(yán)重并發(fā)癥健康人感染諾如病毒后偶爾也會(huì)發(fā)展為重癥,10,臨床特征,流行病學(xué)特征,（一）疾病負(fù)擔(dān)WHO估計(jì)全球每年因諾如病毒感染死亡的人數(shù)約3.5萬人美國：每年約有1900‐2100萬諾如病毒胃腸炎病例，570‐800人死亡英國：隊(duì)列研究顯示，諾如病毒急性胃腸炎的發(fā)病率為47/1000人年，就診率為2.1/1000

8、人年，相當(dāng)于每年300萬病例和13萬次全科醫(yī)生就診我國：至今尚未有關(guān)于諾如病毒疾病負(fù)擔(dān)的相關(guān)報(bào)道。2012年以來監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示諾如病毒已成為我國其他感染性腹瀉病暴發(fā)的優(yōu)勢(shì)病原體（60%‐96%）2015年1月1日‐11月15日通過突發(fā)公共衛(wèi)生事件管理系統(tǒng)已報(bào)告88起，顯著高于歷年水平，主要發(fā)生在中、小學(xué)校,11,傳播途徑,人傳人、經(jīng)食物和經(jīng)水傳播一起暴發(fā)中可能存在多種傳播途徑，如食物暴露引起的點(diǎn)源暴發(fā)常會(huì)導(dǎo)致在一個(gè)機(jī)構(gòu)或社區(qū)內(nèi)出現(xiàn)

9、續(xù)發(fā)的人與人之間傳播《傳染病控制手冊(cè)》（CCDM）認(rèn)為最可能的傳播方式還是糞-口途徑人傳人：糞口途徑（包括攝入糞便或嘔吐物產(chǎn)生的氣溶膠） 間接接觸被排泄物污染的環(huán)境食源性傳播：污染環(huán)節(jié)：感染的餐飲從業(yè)人員在備餐和供餐中污染食物 食物生產(chǎn)、運(yùn)輸和分發(fā)過程中被含諾如病毒的人類排泄物或其它污染 牡蠣等貝類

10、海產(chǎn)品和生食的蔬果類是引起暴發(fā)的常見食品經(jīng)水傳播：桶裝水、市政供水、井水等其他飲用水源污染,12,季節(jié)性,諾如病毒具有明顯的季節(jié)性，人們常把它稱為“冬季嘔吐病”根據(jù)2013年發(fā)表的系統(tǒng)綜述，全球52.7%的病例和41.2%的暴發(fā)發(fā)生在冬季（北半球是12月‐次年2月，南半球是6‐8月）78.9%的病例和71.0%的暴發(fā)出現(xiàn)在涼爽的季節(jié)（北半球是10月‐次年3月，南半球是4‐9月）,13,14,病例定義、聚集性和暴發(fā)疫情判定標(biāo)準(zhǔn),疑似

11、病例 即急性胃腸炎病例，定義為24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)排便≥3次且有性狀改變（呈稀水樣便），和/或24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)嘔吐≥2次者。 臨床診斷病例 在諾如病毒感染引起的聚集性或暴發(fā)疫情中，滿足疑似病例定義，且與實(shí)驗(yàn)室診斷病例有流行病學(xué)關(guān)聯(lián)的病例。 實(shí)驗(yàn)室診斷病例 疑似病例或臨床診斷病例中，糞便、肛拭子或嘔吐物標(biāo)本經(jīng)諾如病毒核酸檢測陽性，或ELISA抗原檢測陽性者。,15,聚集性疫情和暴發(fā)

12、判定標(biāo)準(zhǔn),聚集性疫情：3天內(nèi)，同一學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、養(yǎng)老院、工廠、建筑工地、游輪、社區(qū)/村莊等集體單位或場所，發(fā)生5例及以上有流行病學(xué)關(guān)聯(lián)的諾如病毒感染病例，其中至少2例是實(shí)驗(yàn)室診斷病例暴發(fā)：7天內(nèi)，同一學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、養(yǎng)老院、工廠、建筑工地、游輪、社區(qū)/村莊等集體單位或場所，發(fā)生20例及以上有流行病學(xué)關(guān)聯(lián)的諾如病毒感染病例，其中至少2例是實(shí)驗(yàn)室診斷病例。如不具備諾如病毒實(shí)驗(yàn)室檢測能力，或在疫情發(fā)現(xiàn)早期，若符合以下

13、卡普蘭標(biāo)準(zhǔn)（Kaplan Criteria）的4項(xiàng)特征，可判定為疑似諾如病毒感染聚集性疫情或暴發(fā)：①一半以上患者出現(xiàn)嘔吐癥狀；②平均潛伏期24‐48小時(shí)；③平均病程12‐60小時(shí)；④排除細(xì)菌、寄生蟲及其他病原感染?？ㄆ仗m標(biāo)準(zhǔn)識(shí)別諾如病毒暴發(fā)的靈敏度為68%，特異度99%。,16,17,現(xiàn)場流行病學(xué)調(diào)查和衛(wèi)生學(xué)調(diào)查要點(diǎn),基本情況,調(diào)查涉疫社區(qū)或單位的基本信息:位置、面積、自然村、人數(shù)、涉疫單位名稱、成立時(shí)間、性質(zhì)、地點(diǎn)、班級(jí)和宿舍分布等

14、近期該地區(qū)天氣情況，其它可能影響疫情的特殊情況（如群體性活動(dòng)、水電故障）等,18,病例搜索和個(gè)案調(diào)查,（1）病例搜索制定病例定義：可將“自某年某月某日開始，在某范圍內(nèi)，有腹瀉或嘔吐癥狀者”作為主動(dòng)搜索病例，制作病例一覽表搜索方式：缺課/缺勤登記表、學(xué)校/單位醫(yī)務(wù)室門診日志、組織學(xué)生/職工主動(dòng)上報(bào)、當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診療記錄等方式搜索病例，并仔細(xì)核實(shí)（2）個(gè)案調(diào)查=50例 ：選取重點(diǎn)病例首發(fā)首發(fā)病例/指示病例、重癥病例、住院病例、發(fā)病廚工和

15、教職工等，調(diào)查病例數(shù)不少于50例（3）病例采樣采集病例發(fā)病3天內(nèi)的糞便、帶便肛拭子或嘔吐物標(biāo)本,最好采集糞便病例=20例，至少采集20例,19,食品衛(wèi)生,食堂：供餐方式、食堂的數(shù)量和名稱、食堂環(huán)境衛(wèi)生狀況、近一周各食堂每餐食譜及用餐人數(shù)、餐用具消毒與分發(fā)。,廚工：廚工健康與考勤情況、廚工個(gè)人衛(wèi)生。 調(diào)查：調(diào)查內(nèi)容主要包括疫情發(fā)生前廚工從事的具體工作崗位，近1個(gè)月身體狀況、采樣檢測結(jié)果等采樣：盡量采集接觸直接入口食品崗位的廚工以

16、及近期出現(xiàn)過胃腸不適癥狀的廚工樣本量：至少采集（調(diào)查）30例廚工標(biāo)本，廚工人數(shù)<30人，全部采樣,20,水衛(wèi)生,生活水/飲水：衛(wèi)生學(xué)檢驗(yàn)結(jié)果，消毒記錄，維修記錄，管網(wǎng)分布區(qū)域/桶裝水供應(yīng)區(qū)域類似病例發(fā)病情況等二次供水：二次供水的方法、清洗消毒方式與頻次、病例分布與二次供水分布的關(guān)系等,21,環(huán)境衛(wèi)生和個(gè)人防護(hù),環(huán)境衛(wèi)生： 公共場所及周邊環(huán)境通風(fēng)和清潔衛(wèi)生消毒情況，洗手設(shè)施等配備及使用情況；場所被病例糞便、嘔吐物污染個(gè)人防護(hù)：

17、護(hù)理人員在護(hù)理過程中是否使用基本防護(hù)用品清潔人員處理排泄物過程中是否有防護(hù)；潔物品是否及時(shí)消毒等,22,23,標(biāo)本采集要求,糞便、嘔吐物糞便可用便盒，嘔吐物可注入滅菌容器內(nèi)肛拭子標(biāo)本插入肛門4-5cm（幼兒2-3cm）處，輕輕旋轉(zhuǎn)擦取直腸表面帶便粘液，置于含病毒保存液的采樣管中保存液物體表面拭子：包括外環(huán)境、炊具、各種可能通過接觸傳播病毒的物體表面對(duì)食物進(jìn)行諾如病毒檢測陽性率較低，如非可疑食物樣品不建議采集送檢,標(biāo)本采集

18、的最優(yōu)時(shí)間在發(fā)病后48-72小時(shí)內(nèi)，各采集3g/3ml左右。,24,25,預(yù)防控制措施,防控要點(diǎn),日常防控（預(yù)防） 要求：扎實(shí)、堅(jiān)持,疫情處置（控制） 要求：快速、全面,,病例管理,,消毒,健康教育,食品安全管理,水安全管理,防控措施,目前，針對(duì)諾如病毒尚無特異的抗病毒藥和疫苗,26,病例管理,病例：在其急性期至癥狀完全消失后72 小時(shí)應(yīng)進(jìn)行隔離 輕癥患者：居家或在疫情發(fā)生機(jī)構(gòu)就地隔離 癥狀重者：

19、送醫(yī)療機(jī)構(gòu)按腸道傳染病進(jìn)行隔離治療 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)做好感染控制，防止院內(nèi)傳播2. 隱性感染者：建議自諾如病毒核酸檢測陽性后72 小時(shí)內(nèi)進(jìn)行居家隔離3. 從事食品操作崗位的病例及隱性感染者：諾如病毒排毒時(shí)間較長，盡管病例癥狀消失72 小時(shí)后，或隱性感染者自核酸檢測陽性算起72 小時(shí)后的病毒排出載量明顯下降，但仍可能存在傳播的風(fēng)險(xiǎn)。為慎重起見，建議對(duì)食品從業(yè)人員采取更為嚴(yán)格的病例管理策略，需連續(xù)2 天糞便或肛拭子諾如病毒核酸檢

20、測陰性后方可上崗,27,手衛(wèi)生,應(yīng)按照《消毒技術(shù)規(guī)范(2002 年版)》中的6 步洗手法正確洗手，采用肥皂和流動(dòng)水至少洗20 秒。需要注意的是，消毒紙巾和免沖洗的手消毒液不能代替標(biāo)準(zhǔn)洗手程序各集體單位或機(jī)構(gòu)應(yīng)配置足夠數(shù)量的洗手設(shè)施（肥皂、水龍頭等），要求相關(guān)人員勤洗手。此外，還需注意不要徒手直接接觸即食食品。,28,環(huán)境消毒的總體原則,具體消毒方法見《諾如病毒防控指南（2015年版）》附件61. 建立日常環(huán)境清潔消毒制度2.

21、化學(xué)消毒劑是主要方法之一，最常用的是含氯消毒劑3. 聚集性或暴發(fā)疫情中，重點(diǎn)對(duì)患者嘔吐物、排泄物等污染物污染的環(huán)境物體表面、生活用品、食品加工工具、生活飲用水等進(jìn)行消毒4. 患者盡量使用專用廁所或者專用便器患者嘔吐物含有大量病毒，如不及時(shí)處理或處理不當(dāng)很容易造成傳播，當(dāng)病人在教室、病房或集體宿舍等人群密集場所發(fā)生嘔吐，應(yīng)立即向相對(duì)清潔的方向疏散人員，并按附件6 的方法對(duì)嘔吐物進(jìn)行消毒處理5. 實(shí)施消毒和清潔前，需先疏散無關(guān)人員

22、在消毒和清潔過程應(yīng)盡量避免產(chǎn)生氣溶膠或揚(yáng)塵環(huán)境清潔消毒人員應(yīng)按標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施佩戴個(gè)人防護(hù)用品，注意手衛(wèi)生，同時(shí)根據(jù)化學(xué)消毒劑的性質(zhì)做好化學(xué)品的有關(guān)防護(hù),29,食品衛(wèi)生,保持制定防控預(yù)案，開展健康宣教 良好環(huán)境衛(wèi)生，從業(yè)人員養(yǎng)成良好衛(wèi)生習(xí)慣做好食堂餐用具的清潔、消毒存放保證食物徹底煮熟煮透和避免交叉污染加工場所按原料、半成品、成品的順序予以布局設(shè)肉（水產(chǎn)品）和蔬菜洗滌間（區(qū)域）設(shè)有操作臺(tái)，加工肉類（包括水產(chǎn)品）洗滌池與蔬菜分開使

23、用，并有明顯標(biāo)志食堂應(yīng)配備洗手、更衣、消毒間,30,疫情發(fā)生后食品衛(wèi)生管理,加強(qiáng)對(duì)廚工等食品從業(yè)人員健康管理嘔吐、腹瀉患者或隱性感染者須向本單位食品安全管理人員報(bào)告，立即調(diào)離崗位并隔離治療對(duì)食堂餐用具、設(shè)施設(shè)備、生產(chǎn)加工場所環(huán)境進(jìn)行徹底清潔消毒加強(qiáng)對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)食品的烹調(diào)加工控制，保證食物徹底煮熟和避免交叉污染，對(duì)已被污染或可疑污染的食品、食品原材料做銷毀或無害化處理諾如病毒感染流行期取消高風(fēng)險(xiǎn)菜式供應(yīng)必要時(shí)可采取暫停食堂供餐服務(wù)

24、的臨時(shí)控制措施,31,水衛(wèi)生,直飲水/飲水機(jī)有有效的食品衛(wèi)生許可證或涉水產(chǎn)品衛(wèi)生許可批件落實(shí)專人進(jìn)行直飲水的日常檢測、維護(hù)工作（水龍頭的消毒，直飲水及的衛(wèi)生清潔）定期對(duì)飲水機(jī)進(jìn)行清洗、消毒（一個(gè)學(xué)期兩次），并做好清洗消毒記錄二次供水對(duì)儲(chǔ)水池、水箱等設(shè)施，定期（如春、秋兩季開學(xué)時(shí)）進(jìn)行全面清洗、消毒，并有清洗記錄和清洗后專職機(jī)構(gòu)出具的水質(zhì)檢驗(yàn)報(bào)告單，防止二次污染，保證水質(zhì)符合衛(wèi)生要求,32,發(fā)生疫情后水安全管理,控制措施暫停使

25、用被污染的水源充分排放污染的飲用水，通過適當(dāng)增加投氯量等方式進(jìn)行消毒桶裝水、直飲水出現(xiàn)污染的，暫停使用，并立即對(duì)桶裝水機(jī)、直飲水機(jī)進(jìn)行消毒處理經(jīng)衛(wèi)生學(xué)評(píng)價(jià)合格后方可啟用相關(guān)飲用水預(yù)防措施加強(qiáng)二次供水監(jiān)管和衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測，禁止私自使用未經(jīng)嚴(yán)格消毒的井水、河水等作為生活用水購買商品化飲用水須查驗(yàn)供水廠家的資質(zhì)和產(chǎn)品合格證書農(nóng)村地區(qū)加強(qiáng)人畜糞便、病例吐瀉物管理，避免污染水源,33,風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)