鎖骨下靜脈置管技術(shù)

1、概念,鎖骨下靜脈置管術(shù)為中心靜脈置管術(shù) 之一，經(jīng)皮中心靜脈置管有頸外、頸內(nèi)靜脈，鎖骨下靜脈和股靜脈等入路，由于股靜脈部位清潔度差，護(hù)理觀察困難，頸內(nèi)外靜脈不易固定，導(dǎo)管外露，病人感覺不便，一般優(yōu)先選用鎖骨下靜脈穿刺。,為何選擇鎖骨下靜脈？,按照置管路徑，機(jī)械性并發(fā)癥的發(fā)生頻率* 頸內(nèi)靜脈 鎖骨下 股靜脈（%）動脈穿刺傷 6.3—9.4 3.1—4.9 9.0—15.0血腫

2、 <0.1—2.2 1.2—2.1 3.8—4.4血胸 NA 0.4—0.6 NA氣胸 <0.1—0.2 1.5—3.1 NA總計(jì) 6.3—11.8 6.2—10.7 12.8—19.4 --- 新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志

3、,鎖骨下靜脈置管技術(shù),1.適應(yīng)癥2.禁忌癥3.鎖骨下靜脈置管技術(shù)4.并發(fā)癥及處理,適應(yīng)癥,1.輸注刺激性較強(qiáng)的化療藥物，如NVB等，采用鎖骨下靜脈置管術(shù)可以避免靜脈炎的發(fā)生。2.需連續(xù)靜脈滴注48~120小時并使用靜脈泵的病人。3.多次靜脈給化療藥后，造成靜脈血管閉塞，致末梢靜脈穿刺困難者。4.腸外營養(yǎng)或給予高滲液體者。5.需經(jīng)常輸注抗生素或化療藥者。,適應(yīng)癥,6.胃腸道梗阻、食管瘺以及長期不能進(jìn)食物和液體的病人。7.嚴(yán)

4、重創(chuàng)傷、消化道大出血、休克以及急性循環(huán)功能衰竭等危重病人。8.需接受大量、快速的輸血、補(bǔ)液的病人，進(jìn)行中心靜脈壓的測定者。9.修復(fù)手術(shù)需保護(hù)外周血管者。10.心血管代償功能不全的病人，進(jìn)行危險性較大的手術(shù)或手術(shù)本身會引起血流動力學(xué)顯著的變化者。,禁忌癥,1.上腔靜脈壓迫綜合癥者。2.近期放置心臟起搏器者。3.上腔靜脈、無名靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈或下腔靜脈梗塞或損傷；多發(fā)性血栓性靜脈炎的病人。4.嚴(yán)重肺氣腫的病人，肺尖有肺大

5、泡的病人。5.嚴(yán)重的出、凝血障礙者。,禁忌癥,6.穿刺部位或附近存在感染或燒傷。7.患者存在臨床不能制止的不合作或躁動情況。8.全身肝素化治療者。9.若病人行一側(cè)胸廓成形術(shù)、乳腺切除術(shù)，則患側(cè)禁止操作。,,鎖骨下靜脈是腋靜脈的延續(xù)，呈輕度向上的弓形，長3-4cm，直徑1-2cm，由第1肋外緣行至胸鎖關(guān)節(jié)的后方，在此與頸內(nèi)靜脈相匯合形成頭臂靜脈，其匯合處向外上方開放的角叫靜脈角。近胸骨角約右側(cè)，兩條頭臂靜脈匯合成上腔靜脈。,鎖骨下

6、靜脈局部解剖,備用物品,1.利多卡因(鹽水）2.碘伏3.棉簽4.肝素液5.注射器,6.治療巾7.生理鹽水8.手套9.無菌紗布10.導(dǎo)管一套,鎖骨下靜脈置管器具,套管針，導(dǎo)絲，導(dǎo)管，平頭針，擴(kuò)皮針，肝素帽，固定夾,操作方法,1.術(shù)前向病人適當(dāng)解釋，消除病人的緊張心理，爭取病人配合。必要時給予安定、非那根等藥物預(yù)處理。若病人咳嗽，應(yīng)在術(shù)前給予強(qiáng)鎮(zhèn)咳劑。2.采取肩墊枕的仰臥頭后垂位，頭偏向?qū)?cè)，也可將床尾抬高，以利于穿刺時血

7、液向針內(nèi)回流，避免空氣進(jìn)入靜脈發(fā)生氣栓。穿刺側(cè)的上肢外展45度，后伸30度位以向后牽拉鎖骨。據(jù)解剖所見，鎖骨上入路易損傷胸膜，而鎖骨下入路一般不易損傷胸膜，操作方便，易穿刺，故鎖骨下入路較上入路成功率高。,,,穿刺點(diǎn)：（1）鎖骨中點(diǎn)，鎖骨下緣1cm。緊貼鎖骨下緣，向胸鎖關(guān)節(jié)上緣方向進(jìn)針。（2）鎖骨中內(nèi)1/3交界，鎖骨下緣1cm。緊貼鎖骨下緣，向甲狀軟骨下緣方向進(jìn)針。消毒范圍以穿刺點(diǎn)為中心半徑不少于15cm，碘伏三遍。,,,,充分麻醉產(chǎn)

8、生疼痛的兩個地方：皮膚和鎖骨骨膜。皮丘盡可能做得大，會有很多好處。因?yàn)殒i骨下靜脈穿刺要求盡可能水平進(jìn)針，但是在保持針筒水平的同時，你也會給進(jìn)針處的皮膚帶來很大的壓力，這是很痛的，疼痛一定會讓患者姿勢走樣，不利穿刺。足夠大的皮丘還可以讓你用手指來按壓進(jìn)針處，幫助保持穿刺針的水平。 麻醉應(yīng)以沿穿刺方向局麻為主，同時做周圍扇形麻醉,,安裝穿刺針頭使針頭坡面對準(zhǔn)套管針刻度，穿刺成功后要調(diào)整針頭坡面，使之朝向足側(cè)。穿經(jīng)層次: 穿刺針穿經(jīng)

9、皮膚、淺筋膜、胸大肌及鎖骨下肌達(dá)鎖骨下靜脈，其厚度為3~4cm。,,,操作者用穿刺針碰到鎖骨，這是一個很重要的標(biāo)志。（注：這樣才能減少氣胸等并發(fā)癥的發(fā)生率） 然后把穿刺針和注射器向后拉幾毫米，再向下按壓穿刺針以進(jìn)入鎖骨下（注意要保持平行于患者的病床）一旦看到血從穿刺針穿出來，這時重要的是旋轉(zhuǎn)180度，這樣可以確定穿刺針在靜脈內(nèi)。注意穿刺針頭斜面進(jìn)入靜脈的朝向，以及后來旋轉(zhuǎn)后的方向如果穿刺失敗，緩慢退針并持續(xù)保持負(fù)壓，如果穿刺針退出鎖骨

10、仍沒有血穿出來應(yīng)該改變角度并把方向偏向更多頭側(cè)再穿。,,進(jìn)針3~5cm感覺有穿透感，回抽有血，或邊進(jìn)針邊抽吸。針頭與胸部縱軸角度為30--45 度進(jìn)針,,導(dǎo)入導(dǎo)絲時應(yīng)使J形導(dǎo)絲頭彎向足側(cè)導(dǎo)絲不要置入過深，一般20~25cm即可。置入過深會刺激心臟引起室性早搏，嚴(yán)重時可發(fā)生短陣室速。,,拔出套管針，注意及時用無菌紗布按壓針孔并固定好導(dǎo)絲.導(dǎo)絲的“J”形頂端若已通過穿刺針，如遇阻力，不可強(qiáng)行抽退導(dǎo)絲，以免穿刺針斜面將導(dǎo)絲割斷。必要時將穿

11、刺針和導(dǎo)絲一并退出。,,必要時擴(kuò)皮。盡量不要擴(kuò)皮，擴(kuò)皮易造成出血或滲血，且導(dǎo)管不易固定。,,置入導(dǎo)管時可使導(dǎo)管和導(dǎo)絲同時進(jìn)入少許，隨即退出導(dǎo)絲少許，如此反復(fù)。注意置管過程使導(dǎo)絲與軀體的位置相對固定,,導(dǎo)管欲達(dá)上腔靜脈左側(cè)需插入15cm，右側(cè)則插入12cm用含有3ml肝素液的5ml注射器先回抽見暗紅色靜脈血，抽空導(dǎo)管內(nèi)殘留氣體，迅速推注肝素液以沖洗導(dǎo)管,,以肝素液沖洗可來福接頭，將接頭連接于導(dǎo)管。將導(dǎo)管體外部分自然盤曲，針孔再次消毒

12、，以生物敷貼固定。,體會,穿刺角度根據(jù)具體情況靈活調(diào)整。,體會,穿刺點(diǎn)多選擇鎖骨中點(diǎn)，體型瘦的可以稍向內(nèi)一些，體型胖的可以稍偏外一些。較易穿刺。若患者合并肺部疾患，一般選患側(cè)操作。若有鎖骨上淋巴結(jié)腫大，則選對側(cè)。右側(cè)鎖骨下靜脈直徑約1.0cm,較左側(cè)(0.8cm）稍粗，所以同等情況下優(yōu)選右側(cè)操作。,體會,穿刺時若有小靜脈血進(jìn)入針孔，應(yīng)及時排出，并用肝素液沖洗套管針。確定穿刺針在鎖骨下靜脈內(nèi)，再置入導(dǎo)絲。置入導(dǎo)絲時感覺順暢無明顯阻力

13、，否則應(yīng)調(diào)整穿刺針的深度及方向，重新置入。強(qiáng)行置入導(dǎo)絲可能使導(dǎo)絲在血管內(nèi)或軟組織內(nèi)打結(jié)。,,1.對于鎖骨粗大的病人往往容易穿刺失敗2.躺在氣墊床上的病人，由于聳肩往往穿刺失敗3.桶狀胸嚴(yán)重的病人往往容易穿刺失敗4.穿刺時一定要使病人雙手下垂5.穿刺針斜面一定要與注射器刻度在一平面，刺入靜脈后，注射器向下腔靜脈方向旋轉(zhuǎn)90度，以保證導(dǎo)管進(jìn)入下腔靜脈。6.如果導(dǎo)絲無法置入，換對側(cè)靜脈穿刺,體會,,穿刺進(jìn)入鎖骨下靜脈后，如果導(dǎo)絲進(jìn)不

14、去，怎么辦？確實(shí)有時導(dǎo)絲進(jìn)不去，感覺有時候是導(dǎo)絲進(jìn)入分支靜脈或進(jìn)入頸內(nèi)靜脈（患者常有頸部灼熱感）而未進(jìn)入上腔靜脈?？梢哉{(diào)整穿刺針尖的方向（旋轉(zhuǎn)針頭）調(diào)整導(dǎo)引鋼絲頭端（彎曲端）的方向再重新試一下。真正因?yàn)榻馄首儺悓?dǎo)致導(dǎo)絲不能進(jìn)入的情況少見。,,瘦人難穿： 遇到較瘦的患者別以為骨性標(biāo)志明顯而放松警惕。這種病人鎖骨常明顯高于體表，穿刺部位皮下組織薄，有兩點(diǎn)需特別注意：1. 穿刺部位一定要在鎖骨下0.5cm以內(nèi)，因皮下組織薄，過下

15、易誤入第二肋間，如誤入而繼續(xù)操作則氣胸是較難避免的。2.穿刺針角度一定要平，接近0度甚至上翹，因這種病人常鎖骨明顯高于體表，穿刺進(jìn)針后常需主動上翹針頭“尋找鎖骨下緣”，而貼著鎖骨下緣多就能進(jìn)入鎖骨下靜脈，而如果象普通患者那樣針尖向略下一點(diǎn)尋找鎖骨下緣的話，極易扎到動脈或肺。,上腔靜脈 ：由左、右頭臂靜脈匯合而成。沿升主動脈右側(cè)下行，注入右心房。在入右心房前有奇靜脈注入。頭臂靜脈: 左右各一，在胸鎖關(guān)節(jié)后方由同側(cè)的頸內(nèi)靜脈與鎖骨下靜脈

16、匯合而成,所以穿刺的時候有可能進(jìn)入左鎖骨下靜脈！,合并癥的預(yù)防與處理,1.肺與胸膜損傷，造成氣胸、血胸、液胸。 根據(jù)癥狀、體征和典型X線診斷。 處理：胸穿針自患側(cè)鎖骨中線第二肋間垂直刺入，以50ml注射器反復(fù)抽吸，癥狀緩解后接閉式引流并負(fù)壓吸引。少量慢性氣胸可不處理。,合并癥的預(yù)防與處理,2.穿刺部位血腫 誤穿動脈或凝血機(jī)制有問題，或反復(fù)多次同一部位穿刺，造成血管損傷。 應(yīng)避免反復(fù)多次同一部位穿刺，如誤

17、穿動脈應(yīng)退針后壓迫。,合并癥的預(yù)防與處理,3.空氣栓塞 中心靜脈開放后，受胸內(nèi)壓和右心舒張期的影響，靜脈壓和大氣壓存在著壓力差，吸氣狀態(tài)呈負(fù)壓，應(yīng)嚴(yán)防空氣漏入。 在置管操作期間，凡有空腔器械留置在靜脈內(nèi)時，均應(yīng)用拇指堵住開口，并囑病人暫停呼吸，以防氣體進(jìn)入。,合并癥的預(yù)防與處理,4.導(dǎo)管相關(guān)感染 靜脈置管感染與許多因素有關(guān)，如病人體質(zhì)、置管技術(shù)、留置時間、導(dǎo)管材料及各項(xiàng)無菌技術(shù)。 導(dǎo)管感染可以

18、表現(xiàn)為疏松結(jié)締組織炎、靜脈炎和化膿性血栓性靜脈炎。臨床表現(xiàn)有周圍皮膚紅、腫、熱、痛；局部或全身發(fā)熱，淋巴結(jié)腫大和觸痛。膿液有時可以從插管的傷口流出或擠出，可能導(dǎo)致膿毒血癥。,合并癥的預(yù)防與處理,感染的處理： （1）無菌條件下拔管。 （2）導(dǎo)管近心端病原體培養(yǎng)。同時做中段和遠(yuǎn)心端培養(yǎng).必要時做血培養(yǎng)。 （3）局部消毒后外敷氟哌酸、磺胺、阿莫西林等藥物。,合并癥的預(yù)防與處理,（4）先經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用抗菌素或抗真菌藥物。后根據(jù)病原體培養(yǎng)

19、結(jié)果應(yīng)用敏感藥物。感染的預(yù)防： （1）保持病室清潔，導(dǎo)管護(hù)理必須嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則； （2）每日或隔日用1%~2%碘酊（0.5碘伏）消毒插管處，然后用透明敷貼覆蓋，每2~3天更換一次，并保持皮膚干燥；,合并癥的預(yù)防與處理,（3）不可輸入血液制品。輸完液用生理鹽水沖洗導(dǎo)管，注意連接部位的嚴(yán)格消毒，最好使用無連接部的一體化帶有細(xì)菌過濾器的輸液管道。,合并癥的預(yù)防與處理,5.緊張性暈厥 表現(xiàn)為皮膚濕冷，大汗淋漓，呈休

20、克血壓或血壓一過性消失，心臟驟停。 處理：腎上腺素，腎上腺皮質(zhì)激素，心前區(qū)叩擊，胸外心臟按壓。 預(yù)防：提前給予安定，抗組胺藥（異丙嗪、苯海拉明），激素。,合并癥的預(yù)防與處理,6.導(dǎo)管堵塞 處理：肝素液50u/ml，尿激酶液500u/ml沖洗導(dǎo)管，或浸泡導(dǎo)管20分鐘后抽出，必要時反復(fù)，但不可強(qiáng)行推注，以防止栓子脫落。,合并癥的預(yù)防與處理,7.局部過敏 表現(xiàn)為穿刺或透明敷貼覆蓋部位皮膚