陳騰《人體損傷致殘程度分級》顱腦損傷,2016

1、《人體損傷致殘程度分級》—顱腦、脊髓及周圍神經損傷,西安交通大學法醫(yī)學院:陳 騰,2016年12月5日，西安 止圓飯店,,2,提 綱,一、概述 二、傷殘等級鑒定 三、鑒定注意事項,,3,第四節(jié) 面癱,,4,（一）生理與解剖概述,面神經是人體中穿過骨管最長的腦神經，同時含有運動纖維與感覺纖維，其走行為自小腦中腳下緣出腦后進入內耳門，穿過內耳道底進入面神經管，由莖乳孔出顱，向前穿過腮腺到達面部。面神經在面神經管彎曲

2、處有膝神經節(jié)，并發(fā)出三個分支，分別為支配舌前2/3味覺和腺體分泌的鼓索和巖大分支，以及鐙骨肌支。面神經經顳骨外段進入腮腺實質后分成五支：①顳支出腮腺上緣支配額肌和眼輪匝肌等；②顴支向前上支配眼輪匝肌和顴部肌肉；③頰支出腮腺前緣支配頰部肌肉以及口輪匝肌和口周圍??；④下頜緣支沿下頜骨下緣向前，支配面下份及下唇部肌肉；⑤頸支向下進入頸闊肌深面并支配該肌肉。,,5,面神經由感覺、運動和副交感神經纖維組成，分別管理舌的味覺，面部表情肌運動及支配

3、舌下腺、下頜下腺和淚腺的分泌。,,6,面神經分支,,7,（二）面神經損傷分型與分級,1.面神經損傷面神經最常見的損傷部位為鼓室段和乳突段，常見于顳骨骨折、面部外傷、產傷以及中耳乳突或顳骨部位手術引起的醫(yī)源性損傷。面神經管內出血、神經鞘膜挫傷和神經水腫，以及因碎骨片或聽骨嵌入骨管，或骨折處骨管移位等，可造成面神經纖維挫傷、牽拉、扭轉、撕裂甚至斷裂，均能引起面神經傳導功能障礙，即“面癱”。,,8,2.面神經損傷分型及表現(xiàn),根據(jù)損傷部位，

4、可分為中樞性面神經麻痹（核上性）與周圍性面神經麻痹（核性或核下性）。本標準所稱的面癱主要指外周性（核下性）面神經損傷。中樞性面癱的特點為患側皺眉正常，額紋不消失，且多伴有偏癱癥狀。,,9,面神經麻痹分為中樞型和周圍型。1.中樞型：為核上組織（包括皮質、皮質腦干纖維、內囊、腦橋等）受損時引起，出現(xiàn)病灶對側顏面下部肌肉麻痹。從上到下表現(xiàn)為鼻唇溝變淺，露齒時口角下垂（或稱口角歪向病灶側，即癱瘓面肌對側），不能吹口哨和鼓腮等。2.周圍型

5、：為面神經核或面神經受損時引起，出現(xiàn)病灶同側全部面肌癱瘓，從上到下表現(xiàn)為不能皺額、皺眉、閉目、角膜反射消失，鼻唇溝變淺，不能露齒、鼓腮、吹口哨，口角下垂（或稱口角歪向病灶對側，即癱瘓面肌對側）。此外還可出現(xiàn)舌前2/3味覺障礙。,,10,面神經為混合性腦神經，含有4種纖維：① 特殊內臟運動纖維起于腦橋被蓋部的面神經核，主要支配面肌的運動；② 一般內臟運動纖維起于腦橋的上泌涎核，屬副交感神經節(jié)前纖維，節(jié)后纖維分布于淚腺、下頜下腺、舌下腺

6、及鼻、腭的粘膜腺，控制上述腺體的分泌；③ 特殊內臟感覺纖維，即味覺纖維，胞體位于顳骨巖部內，面神經管彎曲處的膝神經節(jié)，周圍突分布于舌前2/3粘膜的味蕾，中樞突終止于腦干內的孤束核；④ 一般軀體感覺纖維，傳導耳部皮膚的軀體感覺和表情肌的本體感覺。,,11,面神經相關核團,,12,,,面神經相關核團,,13,,14,（三）法醫(yī)學鑒定要點,1.損傷認定 確證有頭（面）部外傷史。面神經損傷多見于鈍器、銳器等機械性損傷，如顳骨骨折（損傷

7、面神經管）、腮腺咬肌部軟組織創(chuàng)（損傷面神經顱外段相應部位的分支）。 影像學手段是重要依據(jù)！！2.臨床表現(xiàn)面癱的主要臨床表現(xiàn)為面部表情肌運動障礙。,,15,3.注意事項,完全性面癱是指面神經五個分支支配的幾乎全部顏面肌的癱瘓，其表現(xiàn)主要為：額紋消失，不能皺眉，眼瞼不能充分閉合，鼻唇溝變淺，口角下垂，不能示齒、鼓腮及吹口哨，飲食時湯水流逸。不完全性面癱是指面神經顳支、顴支、頰支、下頜緣支損傷出現(xiàn)部分上述癥狀及體征，可分為大部分

8、及部分面癱。大部分面癱是指面神經除頸支以外的4支中2支以上支配的顏面肌癱瘓，同時遺留眼瞼閉合不全和口角歪斜（眼瞼閉合不全是指平視閉目時部分眼球暴露，口角歪斜是指口唇中線偏離面部中線0.7cm以上（靜態(tài)時健側口角偏離中線）。本標準涉及的面癱需經過臨床上系統(tǒng)治療及康復，達到3～6個月仍不能恢復的才進行傷殘評定。,,16,面神經不同分支損傷后主要臨床表現(xiàn),,17,第五節(jié) 肢體癱與非肢體癱運動障礙,,一、關于肢體癱,1.肢體癱，從大腦皮質到

9、隨意肌的運動通路的任何一部分受損，都可能導致隨意肌收縮功能障礙，肌肉活動能力減退或喪失，稱為癱瘓。 腦部、脊髓或周圍神經損害均可以引起肢體癱瘓，癱瘓的程度以肌力分級作為標準。 2.本標準中的肢體癱是指大腦、脊髓嚴重損傷引起的肢體所有肌肉癱瘓。不包括周圍神經損傷或肌肉疾病引起的某些肌群肌力下降、肢體部分肌癱及功能性（或癔癥性）癱瘓。 3.肢體周圍神經損傷遺留某些肌群肌力下降、肢體部分肌肉癱

10、瘓等，應參照本標準有關部分肌群肌力下降等專門性條款進行傷殘程度鑒定。,,18,19,二、肢體癱瘓分級（肌力分級）,,20,三、肢體癱瘓分類,（1）單癱：也稱單肢癱，主要指單個肢體（一條腿或一只胳膊）所有肌肉無力或癱瘓。（2）偏癱：指一側上、下肢的癱瘓，多伴面、舌癱。主要由皮質運動區(qū)、內囊、腦干及脊髓的病損引起，是常見的癱瘓形式，除少數(shù)病例外，因皮質-脊髓通路受損所致者較為多見。（3）截癱:主要表現(xiàn)為雙下肢癱，高位病變者也可累及雙上肢

11、，主要由脊髓、神經根或外周神經疾病引起。急性截癱常見于脊髓外傷。 （4）四肢癱:即四肢均出現(xiàn)癱瘓，可為神經性或肌源性。所有在截癱中提到的脊髓病因均可適用于四肢癱，損傷在脊髓頸段而不是胸段或腰段。 （5）癔癥性癱瘓:屬解離轉換綜合征的一種重要表現(xiàn)，可出現(xiàn)單癱、偏癱、截癱甚或三肢癱、四肢癱，以截癱最為常見。,,21,（6）上運動神經元癱瘓:上運動神經元起自額葉中央前回運動區(qū)，其軸突形成皮質脊髓束和皮質延髓束。上運動神經元性癱瘓，又稱中樞

12、性癱瘓。 （7）下運動神經元癱瘓:下運動神經元位于脊髓前角細胞和腦干顱神經運動核內的運動神經元。其接受錐體束等系統(tǒng)的沖動，將各方面的沖動組合起來．經前根、周圍神經、傳遞到運動終扳，引起肌肉的收縮。下運動神經元癱瘓．又稱周圍性癱。,三、肢體癱瘓分類,,22,錐體系,錐體系是大腦皮層下行控制軀體運動的最直接路徑。主要是管理骨骼肌的隨意運動。錐體系統(tǒng)（錐體系）包括皮質脊髓束，和皮層延髓束兩部分。錐體系主要由中央前回的錐體細胞的軸突所組成。

13、這些纖維下行經內囊、大腦腳底、腦橋基底、延髓錐體等結構，其中中途終于腦干者稱為皮質腦干束，繼續(xù)下降進入脊髓者稱為皮質脊髓束。在錐體束中位于大腦皮層的中央前回的神經元，稱為上運動神經元。位于脊髓前角和腦神經運動核的神經元，稱為下運動神經元。,,23,24,,,25,,26,四、肢體癱法醫(yī)學鑒定,（1）損傷基礎認定：首先應分清損傷部位，判定癱瘓的類型（單癱、偏單或者截癱等），再根據(jù)肌力減退的程度適用標準條款鑒定致殘程度等級。 。（2）檢

14、驗與評定：患肢的肢體運動、感覺、肌力、肌張力、反射，等，并注意同對側進行比較。（3）傷病關系分析：（4）鑒定時機：凡顱腦損傷、脊髓恢復后可能有肢體功能障礙的，應在治療終結、損傷恢復達到狀態(tài)穩(wěn)定后進行鑒定，一般在損傷后6～12個月以上。,,27,五、非肢體癱運動障礙,,28,1.概述非肢體癱的運動障礙，是指錐體系、錐體外系運動系受到損傷，出現(xiàn)肢體隨意運動障礙。非肢體癱運動障礙不是一種損傷或者疾病，而是指除肌力下降的肢體癱瘓以外的肢

15、體運動功能障礙癥候群，其主要表現(xiàn)包括：張力增高、深感覺障礙和（或）小腦性共濟失調、不自主運動或者震顫等。,,五、非肢體癱運動障礙,29,五、非肢體癱運動障礙,2.病因錐體系病變：錐體系分為上運動神經元和下運動神經元，下運動神經元是直接和骨骼肌相連接的部分，而上運動神經元是支配下運動神經元的。當損傷發(fā)生在上運動神經元時，由于下運動神經元不再受抑制，而發(fā)生亢進（痙攣性癱瘓）。錐體外系：為錐體系的隨意運動做準備，調節(jié)肌張力，維持軀體的運動

16、姿勢，與隨意運動相伴隨的不自主運動有關，對下運動神經元的反射起控制作用。小腦：小腦損傷后的病人，隨意動作的力量、方向、速度和范圍均不能很好地控制，表現(xiàn)為乏力、乏平衡、乏協(xié)調的癥狀。即四肢乏力，行走搖晃不穩(wěn)；當病人閉雙目、兩腳并擾站立時，就無法維持自身的平衡；協(xié)調動作也發(fā)生障礙，拮抗肌作輪替動作時，協(xié)調障礙明顯，這稱為意向性協(xié)調障礙，也稱為小腦性共濟失調。,,30,,,人體控制運動的神經細胞和傳導纖維主要分為錐體系和錐體外系。除錐體束

17、外的所有其它的運動神經核和運動傳導束為錐體外系。大腦皮層也與小腦皮層之間形成大腦、小腦環(huán)路，對于調節(jié)和影響大腦皮層發(fā)動的隨意運動十分重要。,人體的運動控制系統(tǒng),31,3.臨床表現(xiàn)及其特點,（1）肌張力增高：（2）共濟失調：是指肌力正常的情況下運動的協(xié)調障礙。（3）不自主運動：是指患者在意識清楚的情況下無目的、不自主、不能控制的病態(tài)動作。 （4）深感覺障礙：深感覺是指肌肉及關節(jié)位置覺、運動覺、震動覺。如果傳導深感覺的神經纖維或大腦

18、感覺中樞病損，出現(xiàn)肌肉及關節(jié)位置覺、運動覺、震動覺障礙，則為深感覺障礙。,,五、非肢體癱運動障礙,32,4.法醫(yī)學鑒定,（1）損傷基礎認定：確證是否存在錐體系、錐體外系損傷，了解外傷史、病史，并閱影像學攝片等。（2）檢驗與評定：肌力、肌張力、不自主運動，等。（3）鑒定時機：應當在臨床治療終結后進行鑒定，一般在外傷后6～12個月以上進行鑒定。,,五、非肢體癱運動障礙,33,5.非肢體癱運動障礙分級,根據(jù)其對生活自理的影響程度劃分為輕、

19、中、重三度：重度：不能自行進食、大小便、洗漱、翻身和穿衣，需要他人護理；中度：完成上述動作困難，但在他人幫助下可以完成；輕度：完成上述動作雖有一定困難，但基本可以自理。,,34,6.鑒定注意事項,非肢體運動障礙程度的評定應注意以下幾點綜合判斷：（1）有引起非肢體癱運動障礙的損傷基礎；（2）病史材料中有非肢體癱運動障礙的診療記錄和癥狀描述；（3）有相關生活自理能力受限的檢查記錄；（4）家屬或者近親屬的代訴僅作為參考。非肢體癱運動障

20、礙病因復雜，臨床表現(xiàn)形式也具有多種多樣性，對于外傷所致非肢體癱運動障礙的致殘程度等級鑒定并不是單純依據(jù)肌張力、共濟失調、不自主運動或者震顫等臨床表現(xiàn)的嚴重程度，而須著重依據(jù)傷者生活自理能力受限程度進行鑒定。,,35,第六節(jié) 手、足肌癱與部分肌群肌力下降,,36,一、關于手、足肌癱,1. 概述手、足部肌肉分別由多條神經支配，外傷后可出現(xiàn)完全肌癱，亦可表現(xiàn)為不完全性肌癱；本標準所列有關手部肌癱的條款是指支配手指運動的肌肉發(fā)生完全性癱瘓或

21、不全性癱瘓，而不包括僅位于手部、不涉及手指運動的肌肉。與手肌癱有關的神經主要是指上肢的橈神經、正中神經與尺神經。,,37,2.手肌癱的判定,（1）損傷基礎①一手全肌癱的損傷基礎為：上肢橈神經、正中神經和尺神經全部損傷，其中橈神經的損傷水平在肘部以上（肌肉標志為旋后肌段，骨性標志為橈骨頸），正中神經的損傷水平亦在肘部以上（肌肉標志為旋前圓肌以上，骨性標志為橈骨頸水平）；尺神經損傷水平一般在肘部水平或肘部以上（肌肉標志為尺側腕屈肌段，骨

22、性標志為橈骨近端）。,,38,2.手肌癱的判定,（1）損傷基礎 ②一手大部分肌癱的損傷基礎為：上肢橈神經、正中神經和尺神經中任意兩大神經均損傷，其中橈神經的損傷水平在前臂段以上（橈神經深支），正中神經的損傷水平亦在前臂段以上，尺神經的損傷水平在腕部以上（豌豆骨、鉤骨處）。,,39,2.手肌癱的判定,（1）損傷基礎③一手部分肌癱的損傷基礎為：上肢橈神經、正中神經和尺神經中任意一根神經損傷，其中橈神經的損傷水平在前臂段以上（橈神經深支）

23、，正中神經的損傷水平在腕部以上（腕骨處），尺神經的損傷水平亦在腕部以上（豌豆骨、鉤骨處）。,,40,2.手肌癱的判定,（1）損傷基礎③一手部分肌癱的損傷基礎為：上肢橈神經、正中神經和尺神經中任意一根神經損傷，其中橈神經的損傷水平在前臂段以上（橈神經深支），正中神經的損傷水平在腕部以上（腕骨處），尺神經的損傷水平亦在腕部以上（豌豆骨、鉤骨處）。,,41,3.足肌癱的判定,本標準所列足肌癱的有關條款是指支配足趾運動的肌肉發(fā)生完全性癱瘓或不

24、全性癱瘓，而不包括僅位于足部、不涉及足趾運動的肌肉。因此，與足肌癱有關的神經包括下肢坐骨神經及其分支脛神經、腓總神經。一足肌癱不論全部還是大部分肌肉癱瘓，其損傷基礎均為：下肢坐骨神經損傷，或脛神經和腓總神經同時損傷，其中，脛神經和腓總神經的損傷水平在小腿段以上。,,42,4.法醫(yī)學鑒定,（1）標準條款適用所謂雙手大部分肌癱，是指雙上肢橈神經、正中神經、尺神經中各有兩支以上周圍神經損傷，導致支配雙手十指的大部分肌肉發(fā)生完全性或者不全性

25、癱瘓。所謂一手大部分肌癱，是指一上肢橈神經、正中神經、尺神經中有兩支以上周圍神經損傷，導致支配一手五指的大部分肌肉發(fā)生完全性或者不全性癱瘓。所謂一手部分肌癱，是指一上肢橈神經、正中神經、尺神經中至少有一支以上周圍神經損傷，導致支配一手五指的部分肌肉發(fā)生完全性或者不全性癱瘓。所謂一足大部分肌癱，是指一下肢脛神經與腓總神經等周圍神經均有損傷，導致支配一足五趾的大部分肌肉發(fā)生完全性或者不全性癱瘓。,,43,4.法醫(yī)學鑒定,（2）注意事項

26、 本節(jié)所列上述條款與手、足功能專門條款均涉及手、足功能的評定，在實際鑒定中若遇有肢體癱等情形的，則可能存在條款競合的問題。筆者建議可按就高評定的原則進行致殘程度的鑒定，但不宜同時適用兩類條款分別定殘。,,44,第七節(jié) 排便與排尿功能障礙以及尿崩癥,一、關于排便與排尿功能障礙,,45,1.排便功能障礙,（1）概述本節(jié)所稱排便功能障礙系指顱腦或者脊髓器質性損傷所致，不包括消化系統(tǒng)損傷（如直腸、肛管損傷）引起的情形等。顱腦及脊髓損

27、傷若破壞上述神經反射，可引起排便功能障礙，但多數(shù)伴有諸如肢體癱等其他各種神經系統(tǒng)癥狀與體征。當骶髓以上損害，雖然直腸的感覺不能傳至大腦皮層而不產生便意，但排便初級中樞仍然存在功能，會發(fā)動反射性排便；若骶髓或者馬尾損傷時，排便初級中樞亦有受損，排便反射消失，則會出現(xiàn)自主性或者非反射性排便。,,46,（2）排便功能障礙（大便失禁）分度,重度:大便不能控制，肛門括約肌收縮力很弱或者喪失，肛門括約肌收縮反射很弱或者消失，肛門注水法測定直腸內

28、壓＜20cmH2O；輕度:稀便不能控制，肛門括約肌收縮力較弱，肛門括約肌收縮反射較弱，肛門注水法測定直腸內壓20～30cmH2O。,,47,（2）法醫(yī)學鑒定,顱腦或脊髓損傷所致排便功能障礙，首先需明確其損傷基礎，并盡可能通過影像學及神經電生理等客觀檢查證實，通過法醫(yī)學檢驗并結合直腸肛門測壓等方法進行分級。大便失禁者一般肛門括約肌松弛，應常規(guī)行直腸指檢。對于疑似排便功能障礙（排便困難）者，腹部立位攝片有助于鑒別。排便功能障礙（排便

29、困難或者大便失禁）的鑒定須待臨床醫(yī)療終結以后方可進行，一般至少在損傷發(fā)生6個月以后。,,48,2.排尿功能障礙,（1）概述顱腦或者脊髓器質性損傷導致排尿功能障礙，不包括泌尿系統(tǒng)損傷（如膀胱或尿道等下尿路損傷）等。 排尿上反射中樞在大腦皮層旁中央小葉、丘腦下部和腦干，下反射中樞在第2～4骶髓，相當于胸12及腰1椎體水平。上述中樞或者神經通路損傷，均可能通過影響下尿路的生理功能而引起排尿功能障礙，其主要表現(xiàn)為尿失禁或者尿潴留。,,49

30、,（2）排尿障礙的原因,根據(jù)顱腦或者脊髓損傷部位的不同，本節(jié)所稱排尿功能障礙大致可以分為上運動神經元膀胱或者下運動神經元膀胱：①前者也稱為反射性膀胱或者自動性膀胱，損傷主要在大腦、腦干的排尿中樞或者其下行纖維，特別多見于雙側錐體束損害，以及骶髓以上平面的脊髓損傷。因上位神經損傷，而骶髓排尿中樞或馬尾神經并未受損，反射弧完整，故尿液充盈達一定程度，即可引起逼尿肌收縮，克服括約肌的阻力而發(fā)生反射性排尿，后可逐漸形成反射性膀胱；②后者也稱

31、非反射性膀胱或者自主性膀胱，損傷主要在骶髓后者馬尾神經，脊髓排尿中樞受到破壞，機體失去排尿能力，膀胱呈遲緩狀態(tài)，反射性收縮功能破壞，膀胱充盈時不產生尿意，不能引起逼尿肌反射性有規(guī)律地協(xié)調性收縮，常需按壓下腹部方可幫助排尿，從而形成自律性膀胱。,,50,3.排尿功能障礙分度,重度：出現(xiàn)真性重度尿失禁或者排尿困難且尿潴留殘余尿≥50mL者；輕度：出現(xiàn)真性輕度尿失禁或者排尿困難且尿潴留殘余尿≥10mL但＜50mL者。,注：此處排尿功能障礙是

32、指腦、脊髓或者自主神經損傷致膀胱括約肌功能障礙所引起的小便失禁或者尿潴留。當膀胱括約肌損傷遺留尿失禁或者尿潴留時，也可依據(jù)排尿功能障礙程度評定致殘程度等級。,,51,（2）法醫(yī)學鑒定,顱腦或脊髓損傷所致排尿功能障礙的認定，首先需明確損傷基礎，并通過影像學及神經電生理等客觀檢查證實；通過法醫(yī)學檢驗并結合尿動力學檢查等方法進行分級。檢查上運動神經元膀胱引發(fā)的尿失禁時，可通過徒手刺激方法觸發(fā)，如按壓或有節(jié)律地拍打下腹部或者牽拉陰毛，觀察尿道

33、口有無小便溢出。檢查下運動神經元膀胱引發(fā)的尿失禁時，應檢查被鑒定人家屬是否采取了必要的防護措施（如采用集尿袋或者尿墊等）。排尿功能障礙的鑒定須待臨床治療終結后方能進行，一般至少在損傷發(fā)生6個月以后。,,52,二、關于外傷后尿崩癥,,53,二、關于外傷后尿崩癥,1.概述尿崩癥是由于抗利尿激素缺乏，腎小管重吸收水的功能障礙，從而引起多尿、煩渴、多飲與低比重尿為主要表現(xiàn)的一種疾病。尿崩癥是創(chuàng)傷性顱腦損傷較少見的并發(fā)癥之一，是由于下丘腦垂

34、體系統(tǒng)受到損害使抗利尿激素分泌減少引起的疾病，該并發(fā)癥易引起水電解質失衡而危及健康乃至生命。,,54,2.病因,研究表明，顱腦器質性損傷傷及視上核或視上核-垂體束是繼發(fā)性尿崩癥的重要原因之一，其中腦挫傷、顱底骨折和腦組織在顱腔內大幅度移動為致傷的主要原因。頭部外傷后尿崩癥按其病情進展可分為急性起病型和遲發(fā)性起病型。前者常見于傷后72小時內發(fā)病，顱腦損傷傷情往往較重，病因可能為下丘腦垂體系統(tǒng)原發(fā)性嚴重損傷所致；后者常于損傷3～12天后起

35、病，病因可能為供血系統(tǒng)損害引起繼發(fā)性選擇性下丘腦垂體功能障礙或下丘腦垂體系統(tǒng)，其原發(fā)性損傷傷情可能較輕。,,55,2.尿崩癥分度,重度：每日尿量在10000mL以上；中度：每日尿量在5001～9999mL；輕度：每日尿量在2500～5000mL。,3.法醫(yī)學鑒定顱腦損傷所致尿崩癥的認定，首先需明確損傷基礎，并通過影像學檢查，結合神經系統(tǒng)癥狀和體征證實，其次通過法醫(yī)學檢驗并結合尿量等進行分級。尿崩癥的鑒定須待臨床治療終結，并確診為

36、持久性尿崩癥后方可實施。,,56,第八節(jié) 勃起功能障礙,,57,（一）概述,1.陰莖勃起障礙的概念、分類與評價方法臨床上，陰莖勃起功能障礙分為心理性、器質性、混合性等三大類，本標準致殘程度分級條款僅涉及陰莖器質性勃起功能障礙。而器質性勃起功能障礙又可分為神經性、血管性、內分泌性、藥物性等。器質性陰莖勃起障礙是指腦、脊髓或者周圍神經（軀體神經或者自主神經）損傷所引起的。,,58,2.器質性勃起障礙以及影響勃起功能的損傷基礎,陰莖勃起

37、的高級中樞位于大腦皮層性感覺相關區(qū)（比如前扣帶回、枕顳區(qū)、帶狀前回、島葉、眶額皮層、尾狀核等）；胸12～腰2脊髓節(jié)段則是心因性勃起的脊髓控制中樞；骶2～骶4脊髓節(jié)段則是反射性勃起的脊髓控制中樞；陰部神經則源于骶2～骶4神經根，分為傳入的感覺神經、傳出的運動神經以及自主神經-海綿體神經。,陰莖的正常勃起功能需要相關神經、血管、內分泌激素及海綿體等因素的完備。,,59,3.陰莖勃起障礙的評價方法,陰莖夜間勃起功能監(jiān)測（Nocturna

38、l Penile Tumescence，NPT）是區(qū)分心理性、器質性ED的金標準，必要時聯(lián)合睡眠監(jiān)測，更有助于結果評價。視聽性刺激測試（Audio Visual Sexual Stimulation，AVSS）由于存在相當比例的假陽性，其診斷價值存在一定的局限性。當受試者接受AVSS測試時出現(xiàn)有效勃起時則可以排除勃起功能障礙，若未記錄到有效勃起時，則需進一步行NPT（Rigiscan）檢查。,,60,4.器質性陰莖勃起障礙分度,重度

39、:無勃起反應，陰莖硬度及周徑均無改變；中度:陰莖勃起時最大硬度＞0％，＜40％；輕度:勃起時最大硬度≥40％，＜60％，或者陰莖勃起時最大硬度雖達60％，但持續(xù)時間＜10分鐘。,所謂陰莖具有有效勃起能力，是指經NPT監(jiān)測，能夠記錄到陰莖存在勃起現(xiàn)象，同時最大勃起時陰莖頭部及根部的平均硬度大于或者等于60%，且持續(xù)時間大于或者等于10分鐘。,,61,5.陰莖勃起功能影響程度分級,嚴重影響陰莖勃起功能 連續(xù)監(jiān)測三晚，陰莖夜間勃起平均每

40、晚≤1次；影響陰莖勃起功能 連續(xù)監(jiān)測三晚，陰莖夜間勃起平均每晚≤3次。,注1：陰莖勃起正常值范圍:最大硬度≥60％，持續(xù)時間≥10分鐘。注2：器質性陰莖勃起障礙是指腦、脊髓或者周圍神經（軀體神經或者自主神經）損傷所引起的。其他致傷因素所致的血管性、內分泌性或者藥物性陰莖勃起障礙也可依此分度評定致殘程度等級。,,62,（二）法醫(yī)學鑒定,1.一般原則確定是否存在器質性勃起功能障礙或者影響勃起功能；損傷后陰莖器質性勃起功能障礙的認定

41、，必要通過3個晚上連續(xù)NPT監(jiān)測來評估；對于陰莖夜間勃起現(xiàn)象不顯著的病例，必要時聯(lián)合動態(tài)睡眠監(jiān)測，評估其睡眠質量，排除睡眠質量影響；損傷所致勃起功能障礙的鑒定應在傷后6個月以后進行；小于16周歲的未成年人原則上暫不進行陰莖勃起功能鑒定。,,63,（二）法醫(yī)學鑒定,2.病史調查及體格檢查病史調查：包括系統(tǒng)病史、性生活及性功能史、用藥史。 體格檢查：包括外生殖器及末梢神經、血管功能檢查。 3.實驗室檢測包括神經系統(tǒng)電生理學檢測

42、、陰莖血流動力學檢測、血液生化學檢測、陰莖夜間勃起功能監(jiān)測等（詳見GA/T 1188-2014《男性性功能障礙法醫(yī)學鑒定》附錄B性功能障礙實驗室特殊檢測方法及其結果評價）。,,64,（二）法醫(yī)學鑒定,4.判定標準（1）神經性勃起功能障礙應同時具備以下條件：①有明確的神經系統(tǒng)外傷、手術或疾病史；②有陰部神經功能障礙的臨床表現(xiàn)；③有陰部神經電生理學傳導障礙；④陰莖硬度監(jiān)測示陰莖最大勃起時頭部及根部的平均硬度小于60%，或者雖然平均

43、硬度達60%，但持續(xù)時間小于10分鐘；⑤無其他器質性原因可以解釋。,,65,（二）法醫(yī)學鑒定,4.判定標準（2）血管性勃起功能障礙應同時具備以下條件：①有明確的陰部或陰莖血管系統(tǒng)外傷、手術或疾病史；②有陰莖血液循環(huán)不良，如動脈粥樣硬化等臨床表現(xiàn)或者海綿體纖維化；③陰莖血管功能檢測結果異常；④陰莖硬度監(jiān)測示陰莖最大勃起時頭部及根部的平均硬度小于60%，或者雖然平均硬度達60%，但持續(xù)時間小于10分鐘；⑤無其他器質性原因可以解釋

44、。,,66,（二）法醫(yī)學鑒定,4.判定標準（3）內分泌性勃起功能障礙應同時具備以下條件：①有明確的內分泌系統(tǒng)外傷或疾病史；②有內分泌系統(tǒng)功能紊亂的臨床表現(xiàn)；③血液生化檢測示血糖及血液性激素水平，包括T、LH、FSH、PRL及E2等顯著異常；④陰莖硬度監(jiān)測示陰莖最大勃起時頭部及根部的平均硬度小于60%，或者雖然平均硬度達60%，但持續(xù)時間小于10分鐘；⑤無其他器質性原因可以解釋。,,67,第九節(jié) 顱腦外傷后其他異常,,68,條款

45、應用說明,（腦葉）部分切除：在進行開顱血腫清除術時有可能需要清除掉壞死的腦組織。對于明確的腦挫傷、腦內血腫等腦內損傷，經過治療，傷后CT片或者MRI片在原損傷部位恒定顯示低密度或者低信號病灶，可以確定為創(chuàng)傷性腦軟化灶形成。顱腦損傷需行開顱手術常用的方式有開顱血腫清除術、去骨瓣減壓術、腦室引流術、鉆孔引流術等。 顱腦外傷性嗅覺喪失常見于額、顳葉的損傷。醫(yī)學影像學檢查（CT、MRI）可以觀察顱底骨折、額底腦挫傷、鼻部畸形、骨折、炎癥、