高血壓與靶器官2017

1、高血壓與靶器官損害,國家心血管病中心阜外醫(yī)院高血壓診治中心劉亞欣,主要內(nèi)容,高血壓靶器官損害的概念高血壓的臨床情況高血壓靶器官損害的表現(xiàn)高血壓靶器官損害的臨床評估高血壓靶器官的保護,第一部分,高血壓靶器官損害的概念高血壓的臨床情況高血壓靶器官損害的表現(xiàn)高血壓靶器官損害的臨床評估高血壓靶器官的保護,基本知識,高血壓的本質(zhì)：血管平滑肌細胞和成纖維細胞的增生和肥大，造成血管壁增厚彈力降低，導致動脈病變高血壓發(fā)展：血流動

2、力學、循環(huán)系統(tǒng)神經(jīng)調(diào)節(jié)、血漿容量、血液粘滯度的異常變化和血管重塑等高血壓靶器官：心、腦、腎、血管、眼底等靶器官缺血和缺氧而損害,高血壓靶器官,高血壓靶器官損害,高血壓靶器官損害（Target Organ Damage， TOD）：在持續(xù)高血壓過程中出現(xiàn)的心、腦、腎等靶器官的功能性和／或結(jié)構(gòu)性改變高血壓發(fā)展到最終臨床事件的整個疾病過程中，亞臨床（subclinical）靶器官損害是極其重要的中間環(huán)節(jié)后果（臨床情況）：臨床上導致相應的

3、臨床癥狀和并發(fā)癥，如心肌梗死、猝死、主動脈夾層、腦卒中和腎功能衰竭等,,,冠心病、心衰,高血壓,腦卒中,外周血管病,死亡,殘疾,,,,中游 下游,靶器官損害,高血壓發(fā)生發(fā)展的前因后果,,腎功能衰竭,主動脈夾層,血糖異常,第二部分,高血壓靶器官損害的概念高血壓的臨床情況高血壓靶器官損害的表現(xiàn)高血壓靶器官損害的臨床評估高血壓靶器官的保護,高血壓的主要危害,直接危害（血壓瞬時很高）發(fā)展為高血壓危

4、象間接危害（血壓持續(xù)升高）損害心、腦、腎、眼底、血管等,高血壓的臨床情況,心肌梗死,左心室肥厚心力衰竭,終末期腎病,腦卒中,視網(wǎng)膜出血→失明,主動脈夾層,外周血管病,第三部分,高血壓靶器官損害的概念高血壓的臨床情況高血壓靶器官損害的表現(xiàn)高血壓靶器官損害的臨床評估高血壓靶器官的保護,一、左心室肥厚,(LVH, Left ventricular hypertrophy) 表現(xiàn)為左心室壁厚度的增加，伴有或不伴有左心腔的擴大

5、,1. 孫剛. 中國實用內(nèi)科雜志 2011;31(8):598-599.,最早、最常見的心臟并發(fā)癥“血壓的HbA1c”，LVH反映高血壓的持續(xù)時間及嚴重程度受血壓水平、肥胖、性別影響隨年齡增長而增加（小于30歲發(fā)生率6%，大于70歲發(fā)生率43%）40％~60％的高血壓患者都合并有左心室肥厚,左心室肥厚的特點,高血壓患者左心室肥厚的發(fā)生率高,一項納入4270名中國高血壓患者的社區(qū)性橫斷面調(diào)查結(jié)果顯示： 42.8%的中國高血壓患者

6、伴有左心室肥厚,1. WANG SX, et al. Chinese Medical Journal 2012;125(1):21-26.,LVH發(fā)生發(fā)展的機制,心肌對后負荷增加的代償反應高血壓時內(nèi)分泌、代謝因素RAAS心肌細胞體積增大和間質(zhì)增生左心室體積和重量增加,血壓水平與LVH的發(fā)生率相關(guān),左心室肥厚,左室舒張功能障礙,發(fā)生率，%,收縮壓, mmHg,舒張壓, mmHg,1. Zhang Y, et al. BMC Card

7、iovasc Disord 2012;12:86.,LVH顯著增加心血管事件和全因死亡風險,心血管事件,全因死亡,合并LVH(n=230),無LVH(n=1486),Bombelli M, et al. J Hypertens 2009;27:2458-2464.,1716名基線時進行可靠的超聲心動圖檢查的受試者，隨訪148個月,結(jié)果：校正潛在的混合因素（包括收縮壓)后，左室肥厚患者較非左室肥厚患者顯著增加心血管事件風險65%（P=0.

8、02），顯著增加全因死亡49%（P=0.04）,合并LVH(n=230),組間P=0.02,組間P=0.04,LVH是腦血管疾病的獨立預測因素,一項納入2363例無心血管疾病的初治高血壓患者隨訪14年，檢測LVH與腦血管疾病間關(guān)系的研究結(jié)果顯示：,1. Verdecchia P, et al. Circulation 2001;104;2039-2044.,,腦血管事件累積發(fā)生率，%,隨訪時間，年,隨訪時間，年,腦血管事件發(fā)生率, x

9、 100患者年,二、頸動脈IMT和粥樣斑塊,頸動脈內(nèi)膜中層厚度（intima-media thickness，IMT）≥0.9mm動脈超聲顯示有粥樣硬化性斑塊,形成：頸動脈壁含大量彈性蛋白和膠原，對血壓變化敏感，血壓升高時導致血管內(nèi)皮舒張因子減少，形態(tài)學表現(xiàn)為頸動脈內(nèi)膜-中層增厚≥0.9mm頸動脈內(nèi)膜正常厚度為0.1mm～0.5mm動脈血管平滑肌增生、肥大，膠原纖維增生，致使血管內(nèi)膜增厚中層平滑肌細胞肥大和胞外基質(zhì)膠原成分增加

10、研究證實：頸動脈IMT和冠心病、腦動脈及外周血管硬化性疾病明顯相關(guān),頸動脈內(nèi)膜－中層增厚,粥樣斑塊,頸動脈內(nèi)膜-中層增厚是動脈粥樣硬化的早期表現(xiàn)頸動脈粥樣斑塊形成IMT≥1.5mm局部厚度增加0.5mm局部厚度增加其頸動脈IMT的50%可造成動脈狹窄,,動脈粥樣硬化疾病的發(fā)生發(fā)展(從沉默到爆發(fā)),正常,脂肪條紋,纖維斑塊,粥樣硬化斑塊,斑塊破潰/裂隙和血栓形成,,,,心肌梗死,缺血性中風/TIA,嚴重的下肢缺血,,,,,

11、心血管死亡,,,,,不穩(wěn)定性心絞痛,,頸動脈狹窄之影像,,大腦供血解剖示意圖,腦梗死和腦出血,視網(wǎng)膜動脈病變：增厚、變細、扭曲、反光增強研究顯示：高血壓患者出現(xiàn)視網(wǎng)膜病變的發(fā)生率為5％~15％隨著降壓藥物治療而下降高血壓眼底改變分為4級,眼底病變,三、PWV,頸動脈－股動脈脈搏波傳導速度（Pulse Wave Velocity，PWV）≥12m／s,,心臟每次向大動脈搏出約70mL血液從心搏出的血液作為波動向末梢傳播這種波動

12、叫脈搏波脈搏波在動脈的傳導速度叫脈搏波傳導速度（PWV）,什么是PWV（脈搏波傳導速度）？,脈搏波速度的產(chǎn)生,血液=不可壓縮的液體動脈=彈性管道,},產(chǎn)生沿動脈壁傳導的脈搏波,,左心室,,baPWV的測定原理,Brachial－Ankle　ＰWV,baPWV＝,L ⊿T,,,,,,,,⊿T,baPWV＝,,,,,,,Lb,La,血管的長短,上臂－腳踝脈搏傳播時間,（上臂－腳踝間脈搏波傳播速度）,,,,,血管變硬，脈搏波不

13、能被血管吸收，速度就提高,管壁彈性好，脈搏波被管壁吸收，速度就減慢,四、ABI,踝／臂血壓指數(shù)（Ankle Brach Index，ABI）≤0.9,ABI的測算方法和評價標準,腳踝收縮期血壓,ABI＝,,評價標準：跨大西洋多學會外周動脈疾病診療共識（TASCⅡ）,,ABI的正常范圍　0.9-1.4,,AHA： American Heart Association,ABI 1.4　血管鈣化,上臂收縮期血壓（取左右較高値）,,,,血管內(nèi)

14、皮功能的臨床檢測,1、直接測定外周血液中血管內(nèi)皮釋放的活性物質(zhì)2、冠脈造影乙酰膽堿法3、FMD1992年Celermajor等首次建立了無創(chuàng)的肱動脈超聲評價內(nèi)皮功能的方法評價內(nèi)皮功能即通過測量肱動脈血流介導的血管擴張功能（flow-mediated dilation，F(xiàn)MD）,FMD檢測方法和計算公式,五、Cr或eGFR,估算的腎小球濾過率（eGFR）< 60 ml/min?1.72m2或肌酐水平輕度升高男性115～

15、133μmol/L（1.3～1.5 mg/dl）女性107～124μmol/L（1.2～1.4 mg/dl）,高血壓腎臟病理表現(xiàn),估算腎小球濾過率(eGFR)與CVD結(jié)局之間的獨立相關(guān)性及分級*,*按如下因素校正：基線年齡、性別、收入、教育、冠心病、慢性心衰、腦卒中或一過性腦缺血發(fā)作、外周動脈病、糖尿病、高血壓、血脂異常、癌癥、低白蛋白血癥、癡呆、肝病、蛋白尿、既往住院史和是否需要透析。,Shastri S et al. Am J K

16、idney Dis. 2010，55(2):399.,六、MAU或ACR,微量白蛋白尿（MAU， urinary microalbumin）（尿白蛋白30mg～300mg/24 h）或白蛋白／肌酐比ACR≥30mg／g（3.5mg／mmol/l）,MAU形成的機制,腎小球內(nèi)囊壓力?腎小球通透性?,Diabetes Care, 2009 ; 32(SUPPL 1): s1-s98,AJKD. 2007, 49 (2 ); Suppl

17、 2: S13-S154,尿白蛋白,,心血管死亡與eGFR和ACR的關(guān)系,Arch Intern Med 2007;167(22),eGFR – 估計腎小球濾過率ACR – 白蛋白肌酐比IRR – 發(fā)病率的率比(對照組的發(fā)病率IIR= 1),按年齡、性別、 eGFR和ACR校正的Cubic Spline（多項式樣條函數(shù)）模型,GFR降低＋尿蛋白：發(fā)生CVD和腎臟事件風險明顯增加,第四部分,高血壓靶器官損害的概念高血壓危害的臨床情況

18、高血壓靶器官損害的表現(xiàn)高血壓靶器官損害的臨床評估高血壓靶器官的保護,一、心臟,心電圖檢查可以發(fā)現(xiàn)左心室肥厚、心肌缺血、心臟傳導阻滯或心律失常胸部X線檢查，可以了解心臟輪廓、大動脈及肺循環(huán)情況。超聲心動圖，在診斷左心室肥厚和舒張期心力衰竭方面優(yōu)于心電圖,LVH的心電圖標準,電軸左偏 Sokolow-Lyon指數(shù) RV5+SV1>38mmRaVL>1.1mV Cornell指數(shù)：QRS波群電壓和間期乘積>

19、2440mm?ms改良Sokolow-Lyon指數(shù)最大S波＋最大R波>3.5mv,LVH的超聲心動圖診斷,超聲心動圖LVMI（左心室質(zhì)量指數(shù)）：超聲心動圖的診斷左心室肥厚優(yōu)于心電圖,男性≥125g/m2,女性≥120g/m2,2. 中國高血壓防治指南修訂委員會. 中華心血管雜志 2011;39(7):579-616.,二、動脈血管,血管超聲：頸動脈內(nèi)膜中層厚度（IMT）和粥樣斑塊四肢血壓脈搏波傳導速度（

20、PWV）增快是CVD的獨立預測因素踝/臂血壓指數(shù)（ABI）篩查外周動脈疾病，評估CVD,動脈影像學檢查方法的選擇和應用,血管Duplex 彩超血管CTA 血管MRA血管DSA,,四肢血壓,進一步專科檢查,常規(guī)眼底鏡檢查 高血壓眼底改變，高分辨率眼底成像頭顱MRA或CTA 發(fā)現(xiàn)腦血管狹窄、鈣化和斑塊病變經(jīng)顱多普勒超聲（TCD） 腦血管痙攣、狹窄或閉塞腎動脈、下肢動脈CTA或造影,三、腎臟,血清肌酐水平估

21、算的腎小球濾過率（eGFR）微量白蛋白尿、尿白蛋白排出量（UAE）,血清肌酐／eGFR,血肌酐水平男性115-133μmol／l（1.3-1.5mg／dl）女性107-124μmol／l（1.2-1.4mg／dl）肌酐清除率Ccr簡易公式：（140-年齡）*公斤體重*88.4/肌酐微摩爾*72（男）*84（女） （正常值：80-120 ml/min）MDRD公式：GFR(ml/min/1.73m2)= 186*SCr(

22、mg/dl) -1.154*年齡-0.203*(0.742女性) （1mg/dl=88.4umol/l）,Cockcroft－Gault計算法,采集任意時刻尿樣（晨尿最佳）檢測UACR，首選方法 留24h尿樣，尿白蛋白量為30mg-300mg/24h則診為MAU通常以3個月內(nèi)2～3次測定為基礎(chǔ),MAU的檢測方法,第五部分,高血壓靶器官損害的概念高血壓危害的臨床情況高血壓靶器官損害的表現(xiàn)高血壓靶器官損害的臨床評估

23、高血壓靶器官的保護,1、全面控制危險因素,控制心血管危險因素尤其血脂異常、糖尿病、吸煙及肥胖等,2、降壓是硬道理,CVD事件和CKD與血壓的水平呈正相關(guān)高血壓長期研究表明：有效降壓是預防靶器官損害和心血管疾病發(fā)生、發(fā)展的關(guān)鍵降壓能明顯降低腦卒中、心力衰竭等臨床事件的發(fā)生率和死亡率,,,,高血壓患者降壓治療目的,減少靶器官損害,減少臨床事件,,控制血壓,減少并發(fā)癥,,LVH逆轉(zhuǎn)與血壓的降低密切相關(guān),LIFE研究結(jié)果表明LVH逆轉(zhuǎn)與

24、血壓的降低密切相關(guān)。隨機對照研究結(jié)果證明，在血壓下降程度相同的情況下，ARB，ACEI和CCB比β阻斷劑更有效。在LIFE研究中入選全部是合并有LVH的高血壓患者，治療帶來的左心室重量的降低與心血管事件的減少顯著相關(guān)。,Journal of Hypertension 2013, 31:1281–1357,2013 年ESH/ESC 指南,控制血壓可以延緩腎功能惡化,KEEP研究結(jié)果顯示：經(jīng)性別和年齡校正后的SBP與ESRD的風險比,

25、Peralta CA, et al. Arch Intern Med. 2012;172(1):41-47.,3、選擇降壓藥物,選擇有充分循證醫(yī)學證據(jù)的藥物充分對心、腦、腎等靶器官進行保護,（1）、LVH的高血壓患者,LVH是臨床前心血管疾病的重要表現(xiàn)LVH是高血壓患者發(fā)生心肌梗死、腦卒中和心血管死亡的預測因子LVH患者心血管事件發(fā)生率升高2－4倍逆轉(zhuǎn)LVH能顯著改善患者的預后,,Devereux et al Circulati

26、on 2004;110:1456–1462.,血管緊張素II在LVH發(fā)生中的作用,局部,循環(huán),,,,,,,,血管收縮,高血壓,肌細胞肥大,,,,纖維化心肌重塑,血管緊張素II,左心室肥厚,,,1. Gosse P. J Int Med Res. 2005;33 Suppl 1:3A-11A.,ARB類藥物徹底阻斷RAS系統(tǒng),血管緊張素原,血管緊張素I,血管緊張素II,腎素,ACE,,AT2受體,,AT1受體,非ACE途徑(如靡酶),

27、,,非腎素途徑(如PA),ARB類藥物可以最大程度逆轉(zhuǎn)LVH,對80項隨機對照試驗、共146個活性治療組（n=3767）和17個安慰劑組（n=346）進行薈萃分析,Klingbeil AU, et al. Am J Med 2003;115(1):41-6.,LVMI變化率（%）,13%*(8%-18%),11%*(9%-13%),10%*(8%-12%),8%(5%-10%),6%(3%-8%),*P<0.05 vs

28、 β阻滯劑,ARB CCB ACEI 利尿劑 β阻滯劑,指南一致推薦ARB用于高血壓伴LVH患者的治療,2010 中國高血壓防治指南,2013ESH/ESC高血壓指南,,,逆轉(zhuǎn)LVH有效降低心血管事件,納入5項研究，共2449名患者的薈萃分析結(jié)果顯示：LVH 逆轉(zhuǎn)/持續(xù)正常左心室質(zhì)量與持續(xù)LVH/LVH進展相比， 校正后總的心血管事件風險降低46%, P<0.

29、05,1. Pierdomenico SD, et al. Am J Hypertens 2010;23(8):876-81..,,總體心血管事件,逆轉(zhuǎn)LVH有效預防卒中的風險,一項納入880例先前無心血管疾病的初治高血壓患者，隨訪3.5年，旨在檢測LVH改變與卒中危險的關(guān)系的研究結(jié)果顯示：,,A=無LVHB= LVH逆轉(zhuǎn)C= 無LVH逆轉(zhuǎn)D= LVH新進展,無事件生存率，%,事件發(fā)生率 (每100 患者-年),發(fā)生首次腦血管事件

30、的時間, 年,組別,1. Verdecchia P, et al. Am J Hypertens. 2006;19:493-499.,（2）、動脈硬化的藥物治療,降壓他汀類藥物，調(diào)脂、保護內(nèi)皮、抗炎阿司匹林，抗血小板聚集、粘附，預防血栓中藥，銀杏葉,其他治療,高血壓指南推薦ACEI/ARB是微量白蛋白尿、腎功能不全、ESRD/蛋白尿首選的降壓藥物,（3）、腎損害的高血壓患者,Journal of Hypertension 200

31、7, 25:1751–1762,RENAAL：降低腎功能各個階段蛋白尿,血清肌酐mg/dl,0.9-1.6,1.6-2.0,2.1-3.6,Rumuzzi G, et al. J Am Soc Nephrol. 2004; 15: 3117-3125,,,403020100-10-20-30-40-50-60,,,,,,,,,,,,,,,,,0,12,24,36,48,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0,

32、12,24,36,48,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0,12,24,36,48,,,,,,403020100-10-20-30-40-50-60,403020100-10-20-30-40-50-60,蛋白尿水平變化(%),總結(jié),靶器官損害在動脈的表現(xiàn)頸動脈IMT或斑塊PWVABI內(nèi)皮功能FMD靶器官損害在動脈外的表現(xiàn)心臟LVH腎臟Cr或eGFR、MAU或ACR,,,,,,