麥肯基治療技術(shù)

1、?？谑腥嗣襻t(yī)院康復(fù)科馮 兵2012年4月,Mckenzie力學(xué)療法（二）,內(nèi) 容,疼痛椎間盤三大綜合癥,疼 痛,在人體組織處于損傷或潛在損傷，或被認(rèn)為損傷時(shí)，人主觀的一種不舒適的感覺和情感的體驗(yàn)。疼痛是皮層的感覺，它不僅僅是傷害感覺系統(tǒng)本身的生理性反應(yīng)，也受情感因素、認(rèn)知因素、遺傳、環(huán)境和社會(huì)多因素的影響。,疼痛的感覺經(jīng)傷害感受系統(tǒng)傳導(dǎo)。傷害感受系統(tǒng)是機(jī)體的警告系統(tǒng)。傷害感受系統(tǒng)功能正常時(shí)能提醒我

2、們某些組織正臨近危險(xiǎn)，或者某些組織正在或已經(jīng)損傷。,疼痛感覺的傳導(dǎo)途徑,傷害感受系統(tǒng)從外周至中樞的途徑中包括：傷害感受器、傳入神經(jīng)Aδ纖維和C纖維、背根神經(jīng)節(jié)、脊髓背角、腦干、丘腦、皮層。傷害感受器由損傷刺激激活，并激發(fā)傷害感覺系統(tǒng)，將傷害信號(hào)經(jīng)周圍神經(jīng)和中樞神經(jīng)傳遞至皮層，使我們感受到疼痛。,傷害感受器可以通過三種方式激活,溫度性機(jī)械性化學(xué)性——外傷、炎癥反應(yīng)或感染性疾病 引起的

3、炎癥過程,疼痛是一種感覺、認(rèn)知和情感的體驗(yàn)。傷害感受是指可以感知到組織受損，并將這一信息傳導(dǎo)至皮層的過程。,關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)和骶髂關(guān)節(jié)囊；椎間盤的外部；棘間韌帶和縱韌帶；椎體；硬膜；神經(jīng)根袖；神經(jīng)的結(jié)締組織；椎管的血管；以及局部肌群；,可能作為疼痛源的、含有神經(jīng)分布的結(jié)構(gòu),疼痛的類型,軀體性——骨骼肌肉。軀體性疼痛是深在的，性質(zhì)為 酸痛，模糊難以定位。傷害刺激越強(qiáng)，疼

4、 痛傳播得越遠(yuǎn)。根性—— 神經(jīng)根痛。根性痛表現(xiàn)在下肢。它會(huì)伴隨有 以下情況：按皮節(jié)分布的疼痛模式，神 經(jīng) 傳導(dǎo)的異常，如力弱或感覺異常，以及張力 試驗(yàn)異常。中樞性——中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常。內(nèi)臟性——源于內(nèi)臟。,Mckenzie疼痛分類,化學(xué)性疼痛機(jī)械性疼痛

5、創(chuàng)傷性疼痛慢性疼痛,化學(xué)性疼痛,化學(xué)性疼痛指刺激性化學(xué)物質(zhì)濃度足夠大時(shí)，對(duì)疼痛感受器的刺激引起，這種疼痛可因運(yùn)動(dòng)而減輕，但這種減輕不能維持，疼痛也不會(huì)因體位的變化而消失。由炎癥、結(jié)核等病變所致 。過度的運(yùn)動(dòng)會(huì)影響病程而使疼痛持續(xù)達(dá)3周左右 。,化學(xué)性疼痛的特性,持續(xù)性疼痛近期發(fā)作（外傷性的，也可能隱襲的）可能出現(xiàn)基本特征——紅腫熱痛所有活動(dòng)都會(huì)持續(xù)加重疼痛沒有可以緩解疼痛或使疼痛centralise的活動(dòng)化學(xué)物質(zhì)濃度下

6、降后，疼痛逐漸減輕直至消失。,機(jī)械性疼痛,機(jī)械性疼痛系由于機(jī)械性外力大至足以引起肌肉、韌帶等軟組織及關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)緊張、變形或損傷時(shí)引起的疼痛。機(jī)械性疼痛通常為間歇性的，但也可以為持續(xù)性的。外力終止則疼痛消失,機(jī)械性疼痛的特性,有持續(xù)緩解、解除或centralization疼痛的反復(fù)運(yùn)動(dòng)向一個(gè)方向的活動(dòng)可能加重癥狀，而向另一個(gè)方向的活動(dòng)則會(huì)緩解癥狀患者的力學(xué)表現(xiàn)會(huì)隨著癥狀的減輕而改善,創(chuàng)傷性疼痛,創(chuàng)傷引起的疼痛是化學(xué)性疼痛與機(jī)械性疼痛

7、的結(jié)合。創(chuàng)傷發(fā)生時(shí)，外力對(duì)軟組織造成過度牽拉和損傷，產(chǎn)生機(jī)械性疼痛，多為銳痛。損傷后，受損組織局部很快有化學(xué)物質(zhì)堆積。當(dāng)這些化學(xué)物質(zhì)濃度超過激活化學(xué)傷害感受器的閾值時(shí)，產(chǎn)生化學(xué)性疼痛，多為持續(xù)性不適或鈍痛。2-3周以后，化學(xué)性疼痛逐漸消失，但愈合過程中產(chǎn)生的疤痕組織在受牽拉時(shí)仍引起間歇性的機(jī)械性疼痛。,慢性疼痛,慢性疼痛可以被非機(jī)械因素影響與原發(fā)的組織損傷的聯(lián)系可能會(huì)逐漸減小可能存在神經(jīng)生理因素、心理因素或社會(huì)因素疼痛持續(xù)存

8、在的時(shí)間與是否進(jìn)行力學(xué)評(píng)估無關(guān)很多患者都會(huì)對(duì)治療有正常反應(yīng)這種反應(yīng)可能會(huì)較為緩慢然而一些患者也可能對(duì)治療沒有反應(yīng),疼痛產(chǎn)生的機(jī)制,,椎間盤 腰痛,,?,椎間盤,由纖維環(huán)、髓核和軟骨板組成。纖維環(huán)前厚后薄，后外側(cè)最弱。椎間盤有壓力緩沖作用。纖維環(huán)前厚后薄，后外側(cè)最弱。,年輕時(shí)椎間盤含水量高，壓力向各方向傳遞均勻，緩沖作用好。隨著年齡增長，椎間盤含水量下降，間盤高度降低。,壓力向各方向傳遞不同時(shí)，在纖維環(huán)內(nèi)層某點(diǎn)

9、產(chǎn)生相對(duì)高的壓力，出現(xiàn)由內(nèi)向外的放射狀或環(huán)狀裂縫，容易引起損傷，髓核由裂縫膨出。,髓核突出擠壓神經(jīng)根，產(chǎn)生疼痛等癥狀。神經(jīng)受壓越重，癥狀越重，且癥狀的部位越遠(yuǎn)離脊柱；當(dāng)神經(jīng)受壓減輕時(shí)，癥狀減輕，其部位越靠近脊柱附近。,動(dòng)態(tài)間盤模型的理論：即脊柱進(jìn)行某一方向的反復(fù)運(yùn)動(dòng)時(shí)，對(duì)于運(yùn)動(dòng)節(jié)段的椎間盤產(chǎn)生了非對(duì)稱性的擠壓力，使得間盤內(nèi)容物向擠壓的反方向移動(dòng)。,,,,,,,,,,,,,,,,腰椎的生物力學(xué)特征,屈曲和伸展包含了兩個(gè)成分——矢狀面旋轉(zhuǎn)和

10、矢狀面平移。以屈曲為例，這個(gè)動(dòng)作由腰椎向前的矢狀面旋轉(zhuǎn)和向后的平移組成。脊柱不同方向的運(yùn)動(dòng)對(duì)椎間盤的作用不同。脊柱屈曲時(shí)，剪切力增加，纖維環(huán)前部放松和膨出，纖維環(huán)后部拉緊，髓核向后移動(dòng)，椎間盤內(nèi)壓力增加；脊柱伸展時(shí)，剪切力減低，纖維環(huán)后部放松和膨出，纖維環(huán)前部拉緊，髓核向前移動(dòng)，椎間盤壓力減低。脊柱側(cè)屈或旋轉(zhuǎn)時(shí)，屈向側(cè)纖維環(huán)松弛，對(duì)側(cè)纖維環(huán)緊張，髓核向?qū)?cè)移動(dòng)。,,屈曲位脊椎生物力學(xué)形態(tài),在屈曲時(shí)，椎間盤從前方被壓，髓核后部收到牽拉。

11、屈曲導(dǎo)致了髓核的后移位。運(yùn)動(dòng)造成了椎管拉長，使脊髓和周圍神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生了張力。完全屈曲時(shí)，在髓核處測得的間盤內(nèi)壓可增加高達(dá)80%。,,,,,,,,,,,,,椎間盤后突,髓核后移,脊髓受壓,伸展位脊椎的生物力學(xué)形態(tài),在伸展時(shí)，椎間盤從后被壓，髓核前部受到牽拉。運(yùn)動(dòng)的幅度受棘突或下方椎板上的下關(guān)節(jié)突的影響，負(fù)荷可能集中在峽部。伸展導(dǎo)致了髓核的前移位。伸展使椎管和椎間孔容積縮小。髓核壓力在伸展時(shí)可。,,,,,,,,,,,,椎間盤晝夜變化的臨床意

12、義,當(dāng)夜間部負(fù)重時(shí)，蛋白聚糖的滲透壓引起水分吸收當(dāng)日間負(fù)重時(shí)，水分被壓出間盤造成間盤高度減低10%一天之中高度有1-2%的變化日間運(yùn)動(dòng)范圍增加晨起時(shí)屈曲運(yùn)動(dòng)的僵硬程度為前一天晚間時(shí)的300%,椎間盤的營養(yǎng),成人的椎間盤沒有血供，血供來自于間盤周圍的環(huán)繞纖維環(huán)的血管和上下椎體的位于透明軟骨下方。代謝產(chǎn)物是通過下列方法進(jìn)行轉(zhuǎn)移的：代謝產(chǎn)物轉(zhuǎn)移的機(jī)制是液體流動(dòng)的彌散作用。屈曲時(shí)液體的流失要多于伸展時(shí)。屈曲通過壓力促進(jìn)水分流失

13、。臥位時(shí)水分流入間盤在站立、坐位及搬重物時(shí)，水分會(huì)外流。椎間盤的營養(yǎng)通過液體交換增加。液體交換與矢狀面上的運(yùn)動(dòng)相關(guān)。,椎間盤內(nèi)的結(jié)構(gòu)改變,橫向撕裂或邊緣損傷——位于髓核邊緣近骺環(huán)或髓核外壁處的Sharpey’s纖維斷裂環(huán)形撕裂——位于纖維環(huán)薄層之間放射狀裂隙——跨過纖維環(huán)各層髓核失水和破裂,椎間盤常見病變,椎間盤退化椎間盤膨出椎間盤突出（脫出）椎間盤高度減小椎間盤退化伴鈣化,,椎間盤退行性變的分期,間盤內(nèi)部破裂纖維

14、環(huán)的放射性裂隙髓核脫水當(dāng)撕裂和磨損使纖維環(huán)失去其彈性，并使中心的膠凍狀髓核發(fā)生遠(yuǎn)大于其生理限度的移位時(shí)，椎間盤就變得非常脆弱了。（Kramer 1990）間盤內(nèi)的物質(zhì)移位如果間盤的內(nèi)在結(jié)構(gòu)是完整的，可以通過恢復(fù)對(duì)稱的姿勢使移位復(fù)位。,椎間盤突出引起的癥狀非常多樣，因?yàn)橥怀龅拈g盤仍然是完整的滲透壓系統(tǒng)的一部分，仍然參與著椎間盤與壓力相關(guān)的體積和一致性變化。只要突出的組織被強(qiáng)韌、完整的纖維環(huán)包繞，移位的部分依然能夠回到間盤中心去。在

15、某些情況下突出的組織會(huì)向更遠(yuǎn)移位，撕裂纖維環(huán)，形成椎間盤脫出。 （Kramer 1990）,椎間盤源性疼痛,間盤內(nèi)部破裂，而外部纖維環(huán)完整，不伴神經(jīng)根受累，可以是腰痛和腿痛的原因。涉及疼痛的部位取決于纖維環(huán)被刺激的部位。向外側(cè)纖維環(huán)穿透的裂隙與疼痛的相關(guān)性非常大。,椎間盤突出—引起坐骨神經(jīng)痛的典型特征,在膝關(guān)節(jié)以下、特定神經(jīng)根分布區(qū)內(nèi)的單側(cè)下肢痛；明確的單根神經(jīng)的特定的神經(jīng)學(xué)癥狀；直腿抬高試驗(yàn)陽性——活動(dòng)范圍不足正常時(shí)的50%，伴有

16、下肢疼痛的再現(xiàn)；交叉直腿抬高試驗(yàn)陽性；節(jié)段性運(yùn)動(dòng)功能障礙；節(jié)段性感覺障礙；反射減低；脊柱前凸和/后凸畸形；椎間盤突出的影像學(xué)證據(jù),鑒別由椎間盤突出引起的坐骨神經(jīng)痛和由椎間盤脫出/游離椎間盤引起的坐骨神經(jīng),,三大綜合癥,THE DERANGEMENT SYNDROMETHE DYSFUNCTION SYNDROMETHE POSTURAL SYNDROME,THE DERANGEMENT SYNDROME,定義：疼痛是因椎間隙內(nèi)在

17、解剖學(xué)紊亂和/或間盤移位刺激外部傷害感受器所造成 。Derangement syndrome與椎間盤病理改變有直接關(guān)系 ，屈曲時(shí)髓核后移動(dòng)，伸展前移動(dòng)。長期的不良姿勢、頻繁的脊柱屈曲活動(dòng)、外傷會(huì)導(dǎo)致內(nèi)部結(jié)構(gòu)的紊亂，產(chǎn)生間盤移位綜合征 。,Derangement syndrome是以應(yīng)力特異性為特征。包括在特定姿勢和活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)癥狀加重或peripheralisation，當(dāng)給予適當(dāng)?shù)膽?yīng)力治療后，會(huì)出現(xiàn)癥狀緩解、解除或centralis

18、ation，正?；顒?dòng)的恢復(fù)。,Derangement syndrome特性,年齡通常在20~55歲之間 臨床表現(xiàn)多變常常為隱匿發(fā)作可能有既往發(fā)作的病史疼痛可以逐漸發(fā)生，也可以突然發(fā)作疼痛發(fā)作可伴隨有突然的活動(dòng)障礙,癥狀和體征可以是軀體性的、根性的或者是混合性的。癥狀可以是持續(xù)的或者間斷的癥狀可以從一側(cè)轉(zhuǎn)移至另一側(cè)癥狀可以向近端或遠(yuǎn)端移動(dòng)癥狀在一天中是不斷變化的癥狀不固定是derangement的一個(gè)特征癥狀和力學(xué)表

19、現(xiàn)受ADL中姿勢影響,活動(dòng)和姿勢會(huì)引起癥狀出現(xiàn)/消失，加重/減輕，centralise/peripheralise維持姿勢和活動(dòng)可以迅速加重或改善疼痛的嚴(yán)重程度和范圍力學(xué)表現(xiàn)有活動(dòng)范圍減小、運(yùn)動(dòng)受限、暫時(shí)的畸形（如脊柱后凸畸形、脊柱前凸畸形、lateral shift）,反復(fù)運(yùn)動(dòng)會(huì)引起癥狀出現(xiàn)/消失，加重/減輕，以及疼痛centralise/peripheralise反復(fù)運(yùn)動(dòng)會(huì)引起活動(dòng)的增加/減小臨床最常見的主訴是腰痛腰痛最常

20、見原因就是derangement,對(duì)于Derangement syndrome患者，必須應(yīng)用力以使位移的組織復(fù)位。用不同大小的力使癥狀減輕、消失或centralise。,THE DYSFUNCTION SYNDROME,定義：疼痛是由脊柱受累節(jié)段及其鄰近軟組織攣縮，進(jìn)而產(chǎn)生局部力學(xué)變形所致，或者是由結(jié)構(gòu)受損的軟組織的機(jī)械變形所致，通常在試圖達(dá)到活動(dòng)范圍終點(diǎn)時(shí)出現(xiàn)疼痛 。疼痛的原因是短縮的組織受到過度牽拉。在活動(dòng)范圍終點(diǎn)，攣縮或粘連的結(jié)

21、構(gòu)受牽拉而緊張 。,dysfunction syndrome特性,癥狀出現(xiàn)至少6-8周。癥狀隨應(yīng)力去除而消失。疼痛在受限的終末點(diǎn)出現(xiàn)。疼痛總是間歇性的，僅在受損組織受力時(shí)產(chǎn)生間歇痛。關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)受累的特征表現(xiàn)是運(yùn)動(dòng)范圍受限且終末點(diǎn)疼痛。,常有外傷、derangement、長期姿勢不良或退行性變病史。除神經(jīng)根粘連（ANR）的病例外，疼痛總是局限的。持續(xù)運(yùn)動(dòng)會(huì)產(chǎn)生疼痛，但在癥狀不會(huì)持續(xù)存在。適當(dāng)?shù)姆磸?fù)運(yùn)動(dòng)會(huì)引起癥狀，但這個(gè)癥狀不會(huì)

22、在檢查后持續(xù)存在。,當(dāng)結(jié)構(gòu)改變損害關(guān)節(jié)囊或鄰近的韌帶，就會(huì)出現(xiàn)一個(gè)或多個(gè)方向上的運(yùn)動(dòng)受限且終末點(diǎn)疼痛。Dysfunction syndrome產(chǎn)生的疼痛在受累結(jié)構(gòu)發(fā)生重塑后消失。這種結(jié)構(gòu)重塑可以通過規(guī)律的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練來實(shí)現(xiàn)，即重復(fù)地使組織受力，以使其恢復(fù)正常的功能。,當(dāng)兩者同時(shí)存在時(shí)，最常見的類型是derangement，一旦診斷為derangement，開始時(shí)就不需要診斷潛在的dysfunction。當(dāng)兩者同時(shí)存在時(shí)，最突出的癥狀是d

23、erangement，先解決derangement，后解決dysfunction。,THE POSTURAL SYNDROME,定義：疼痛僅因正常組織過久地在運(yùn)動(dòng)范圍終點(diǎn)受牽拉造成脊柱軟組織力學(xué)變形所致。一旦解除靜態(tài)力學(xué)負(fù)荷則疼痛迅速停止 。機(jī)制：過久的靜態(tài)負(fù)荷作用于關(guān)節(jié)、肌肉、肌腱、骨膜等導(dǎo)致正常的脊柱組織過度牽伸、力學(xué)變形及血供不良。,Postural Syndrome的特性,通常為年輕患者（30歲以下）疼痛多局限于脊柱周圍中線

24、附近間歇痛，僅在正常組織承受持續(xù)的靜態(tài)應(yīng)力是產(chǎn)生持續(xù)久坐引起疼痛，運(yùn)動(dòng)或活動(dòng)中沒有疼痛間歇性、局限性、無陽性體征，無病理改變,最根本的誘發(fā)因素——時(shí)間最常見的誘發(fā)姿勢——弓背坐最不好的姿勢——頭前伸,脊柱的姿勢性的疼痛常常是由關(guān)節(jié)囊或鄰近的支持韌帶引起的，它是姿勢保持在運(yùn)動(dòng)的終末點(diǎn)較長時(shí)間的結(jié)果。改變姿勢就可以立即有效地緩解疼痛。僅需要進(jìn)行有關(guān)于姿勢矯正方面的適當(dāng)?shù)慕逃湍軌蛑委焢ostural綜合征引起的疼痛。,謝謝大家的捧