grace評分及其臨床意義

1、為什么要進行危險分層評估？,ACS患者存在不同的臨床、ECG、酶或標(biāo)記物特征，發(fā)生嚴重心血管不良預(yù)后的風(fēng)險差異很大二分法危險分層（如正常或升高的肌鈣蛋白，ECG正?；虍惓＃┑臏?zhǔn)確性不夠危險分層有助于正確選擇早期治療策略(介入或藥物),ACS患者為什么要進行風(fēng)險分層評估？,“To provide more accurate prognostic information, and to target treatment more app

2、ropriately, more precise yet user friendly risk stratification is required”臨床需要更為合適、準(zhǔn)確，并且用戶友好的危險分層工具以提供更準(zhǔn)確的預(yù)后信息和指導(dǎo)治療,Fox KA, et al. BMJ 2006;333:1091.,以實為鏡，盡知風(fēng)險GRACE危險分層,什么是GRACE評分？,GRACE評分基于GRACE研究制定危險因素來自對住院死亡和出院后6個

3、月時死亡具有獨立預(yù)測能力的因素模型在多項研究中得到印證GRACE和GUSTO-2B研究；以及外部研究如Mayo臨床人群；加拿大ACS登記研究葡萄牙登記研究國際指南推薦GRACE為ACS入院和出院時以及院外的主要評分工具之一,Eur Heart J. 2007;28(13):1598-660.,什么是GRACE研究？,目前最大規(guī)模的多國、前瞻性注冊研究；在真實環(huán)境里，不干涉現(xiàn)有的治療模式，真實反映醫(yī)生治療決策和病情轉(zhuǎn)歸覆蓋

4、ACS整個疾病譜進行住院期間和6個月或者更長時間的隨訪記錄患者地區(qū)分布、臨床表現(xiàn)、治療及轉(zhuǎn)歸的詳細資料,GRACE研究網(wǎng)頁www.outcomes.org/grace,GRACE研究的進程,截至2011年3月10日 全球30個國家 247家醫(yī)院 102,341例ACS患者錄入發(fā)表摘要118篇論文114篇,GRACE研究的目的,發(fā)現(xiàn)可以提高ACS診療水平的機遇；對現(xiàn)有治療及診斷策略，以及院內(nèi)，出院后臨床轉(zhuǎn)歸的分析以提高目

5、前的治療水平；為以后的臨床研究提出假設(shè)；傳播科學(xué)結(jié)果為讓更多的醫(yī)生了解診療現(xiàn)狀，提供提高診療水平的依據(jù)。,GRACE評分是ACS患者危險分層及個體化治療的有效依據(jù),GRACE評分有效預(yù)測患者臨床預(yù)后,n=460例冠脈監(jiān)護病房ACS患者,評估3種ACS危險評分的預(yù)后價值,de Araujo Goncalves P, et al. Eur Heart J 2005;26:865-72.,GRACE危險評分可準(zhǔn)確預(yù)測ACS院內(nèi)臨床結(jié)局,

6、GRACE高?；颊叩呐R床結(jié)局更差：院內(nèi)死亡率(13%)顯著高于低危和中危患者，C統(tǒng)計值為0.85死亡或再梗的發(fā)生率(21%)也顯著高于低危或中危的患者高?；颊叩牟涣际录l(fā)生率更高：卒中的發(fā)生率為1.3%卒中或大出血的發(fā)生率為5.1%,Heart,2007,93:177-182,ACS患者出院后進行GRACE危險評分可準(zhǔn)確預(yù)測遠期臨床結(jié)局,出院后應(yīng)用GRACE評分評估ACS患者的遠期風(fēng)險注：C統(tǒng)計值大于0.

7、7的模型即有臨床應(yīng)用價值；0.8-0.9之間的模型被認為有非常好的預(yù)測/判斷準(zhǔn)確性,Am Heart J 2007;153:29235.,GRACE最新5年隨訪結(jié)果顯示：GRACE評分可準(zhǔn)確預(yù)測ACS患者遠期死亡風(fēng)險,與低?；颊呦啾龋形；颊叩乃劳鲲L(fēng)險比（HR）為2.14（95%CI 1.63-2.81），高?；颊逪R達6.36(95%CI 4.95,8.16),European Heart Journal (2010) 31, 27

8、55–2764,Cox比例風(fēng)險分析（P<0.0001）,2007年ACC/AHA治療指南均推薦GRACE 危險分層為ACS患者危險評估的主要標(biāo)準(zhǔn)之一,Use of risk-stratification models, such as the thrombolysis in Myocardial Infarction(TIMI) or Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE)

9、 risk score or the Platelet Glycoprotein IIb/IIIa in UA ……(LOE:B),應(yīng)當(dāng)在入院起始階段以及隨后臨床診治過程中，用危險評分工具（如GRACE）給患者做危險分層評估（IB）,2007 ACC/AHAUA/NSTEMI指南2,危險分層工具，如TIMI積分、GRACE評分或PURSUIT危險評分，都可在臨床中使用，對可能符合ACS診斷的患者，有助于決定其起始治療策略（IIa B）

10、,2007 ESCUA/NSTEMI指南1,1. Eur Heart J. 2007;28(13):1598-660.2. Anderson JL, et al. J Am Coll Cardiol. 2007;50(7):e1-e157.,ESC/ACC/AHA指南指出：ACS患者入院、出院至門診隨訪均應(yīng)進行危險分層評估,GRACE評分是ACS患者危險分層及個體化治療的有效依據(jù),1. Eur Heart J. 2007;28(

11、13):1598-660.2. Anderson JL, et al. J Am Coll Cardiol. 2007;50(7):e1-e157.,建議入院，出院，門診隨訪均需行GRACE危險分層,GRACE危險分層高危者更應(yīng)積極抗血小板治療,GRACE高危是ACS患者1年結(jié)局的強預(yù)測因子,GRACE高危是ACS患者1年結(jié)局的強預(yù)測因子加拿大ACS患者1年時的累積死亡率為8.2%，GRACE評分可很好的預(yù)測院內(nèi)和1年時死亡，C統(tǒng)

12、計值分別為0.82和0.79,Am J Cardiol 2005;96:913–916,GRACE評分是有力的ACS危險分層工具，GRACE評分為高危的患者應(yīng)進行更為積極的治療,,小結(jié),GRACE評分是ACS患者危險分層及個體化治療的有效依據(jù)；國際指南推薦在入院，出院，門診均應(yīng)行GRACE危險分層;GRACE危險分層高危者更應(yīng)積極抗血小板治療；,GRACE評分計算方法1—手算,,記錄各項評分,計算總分,,,,對應(yīng)的Y軸數(shù)據(jù)即患者

13、死亡風(fēng)險,BM J. 2006;online,38985.646481.55,GRACE評分計算方法2—網(wǎng)絡(luò)下載軟件,GRACE評分簡易計算器快速指引,按鍵功能醫(yī)院評分 設(shè)定參數(shù) 用于計算院內(nèi)死亡風(fēng)險的GRACE評分出院評分 設(shè)定參數(shù) 用于計算出院死亡風(fēng)險的GRACE評分肌酐清除率 計算肌酐清除率男/女 男性或女性重置 清除所有數(shù)據(jù)，開始新病人的計算單位 Cr單位轉(zhuǎn)換，可

14、則用umol/L（或mg/dl）瀏覽 最后瀏覽所有輸入的參數(shù)開/關(guān) 計算器開關(guān)清除 清除輸錯的數(shù)據(jù)，用于修改參數(shù)輸入 輸入數(shù)據(jù),入院時8項評估指標(biāo)值：年齡心率血壓血清肌酐水平心力衰竭的Killip分級入院時心臟停搏ST段偏離心肌酶水平升高,GRACE評分計算器可計算院內(nèi)以及出院6個月時死亡以及死亡/心梗風(fēng)險,出院及門診9項評估指標(biāo)值：年齡心力衰竭史心肌梗

15、死史心率血壓ST段壓低,初始血清肌酐心肌酶升高非院內(nèi)PCI史,GRACE評分計算方法3—計算器更加方便可靠,GRACE評分計算器操作步驟,例子：患者男性70歲，因急性發(fā)作胸前區(qū)劇烈疼痛到醫(yī)院急診，就診時心率120次/分、SBP140mmHg，無心衰表現(xiàn)，CPK高于正常范圍，血清肌酐Cr89umol/L，心電圖檢查ST端壓低，初步診斷為ACS，立即將患者收入心內(nèi)科病房，患者既往無心梗發(fā)作史，按照以下步驟根據(jù)患者病史和急診（或

16、入院）時情況計算患者在院內(nèi)死亡風(fēng)險,GRACE評分計算器操作步驟,第一步 打開計算器開/關(guān) 屏幕顯示“MEDICAL CAL PLS SELECT”，提示選擇計算公式醫(yī)院評分 U按著計算院內(nèi)死亡風(fēng)險評分，顯示“GRACE SCORE IN HOSAPITAL”第二步跟隨屏幕提示鍵入患者信息，如果輸錯，可按“清除”鍵后重新輸入，每輸入一項后均需按“輸入”鍵。,GRACE評分計算器操作步驟,屏幕顯示

17、 提示 操作AGE18—100 輸入年齡 70 輸入KILLIP CLASS1—4 輸入KILLIP分級I-IV I 輸入RESTG H-R BPM 40-240,計算肌酐清除率,WEIGHT KG 10-180 輸入體重

18、AGE 18-100 輸入年齡GRER MG/DL 輸入Cr（mg/dl），如果更換Cr單位GRER UMOL/L 9-620 輸入CR（umol/L）SEX M-F 按男女性別SEXM-F F