低分子肝素合理應用

1、低分子肝素在ACS防治中的合理應用,,主要內(nèi)容,01,低分子肝素在ACS抗凝策略中的應用,,02,不同低分子肝素的來源，生產(chǎn)工藝不同，導致分子結(jié)構(gòu)和生物活性不同,,04,中國低分子肝素仿制藥的質(zhì)量評價和應用現(xiàn)狀,,03,低分子肝素生產(chǎn)的質(zhì)量要求和仿制藥的一致性評價標準,,抗栓治療（抗凝+抗血小板）是ACS患者治療的基礎(chǔ),NSTE-ACS,STEMI,缺血指導策略,早期侵入治療策略,溶栓治療,直接PCI,早期雙抗治療和抗凝治療3. 抗凝

2、藥UFH（ Ⅰ類，B級）依諾肝素（ Ⅰ類， A級）磺達肝癸鈉（ Ⅰ類，B級）,早期雙抗治療和抗凝治療3. 抗凝藥UFH（ Ⅰ類，B級）依諾肝素（ Ⅰ類， A級）磺達肝癸鈉（ Ⅰ類，B級）比伐盧定（ Ⅰ類，B級）,溶栓治療3. 抗凝藥依諾肝素（ Ⅰ類， A級）UFH（ Ⅰ類，C級）磺達肝癸鈉（ IIa類，B級）,直接PCI治療3.抗凝藥UFH（I類，B級）比伐盧定（I類，C級）依諾肝素（IIa類，B級）,N

3、STE-ACS Guideline；2012 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST2014 AHA/ACC -segment elevation； 2014 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization,【2014 AHA

4、/ACC NSTE-ACS治療指南】,【2014 ESC/EACTS心肌血運重建指南】,【 2012 ESC STEMI指南：溶栓輔助抗凝的推薦】,【2014 AHA/ACC NSTE-ACS治療指南】,ExTRACT-TIMI25研究 - 與普通肝素相比，依諾肝素輔助抗凝顯著降低STEMI溶栓患者的死亡及非致命性心梗風險,Antman EM, et al. N Engl J Med. 2006;354:1477.,ATOLL研究 -

5、和普通肝素相比，依諾肝素輔助PCI抗凝顯著降低STEMI患者主要終點事件風險，死亡率和大出血,,對于ATOLL研究的Per-Protocol分析顯示：依諾肝素顯著降低主要終點、缺血終點、死亡率和大出血。該研究是首次在直接PCI中頭對頭比較依諾肝素和普通肝素的療效和安全性基于以上研究結(jié)果，指南推薦依諾肝素作為肝素以外用于直接PCI抗凝的又一選擇,Montalescot et al. Lancet. 2011; 378: 693–703

6、; Collet et al. Am J Cardiol. 2013;112(9):1367-72,依諾肝素被推薦用于STEMI溶栓輔助抗凝和直接PCI輔助抗凝,2014 ESC/EACTS心肌血運重建指南：直接PCI抗凝的推薦,2012ESC STEMI指南：溶栓輔助抗凝的推薦,2012 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in pat

7、ients presenting with ST-segment elevation；2014 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization,其他低分子肝素是否也可以用于ACS患者的直接PCI輔助抗凝？,主要內(nèi)容,01,低分子肝素在ACS 抗凝策略中的應用,,02,不同低分子肝素的來源，生產(chǎn)工藝不同，導致分子結(jié)構(gòu)和生物活性不同,,04,中國低分子肝素仿制藥的質(zhì)量評價和應用現(xiàn)狀

8、,,03,低分子肝素生產(chǎn)的質(zhì)量要求和仿制藥的一致性評價標準,,制備過程,Linhardt RJ, Gunay NS. Production and chemical processing of low molecular weight heparins. Semin Thromb Hemost 1999;25(3):5-16.,1916年 WH Howell and Mclean 從動物肝臟中提取出一種可以抗凝的物質(zhì)，并命名為肝素

9、William Henry Howell. The Johns Hopkins University,制備方法,物理分離法：有機溶劑分級沉淀法凝膠色譜法親和色譜法離子交換色譜法超濾法優(yōu)點：不改變原料結(jié)構(gòu)，留較高生物活性缺點：回收率低，不適宜工業(yè)化大生產(chǎn),石峰，姬勝利，遲延青等. 中國生化藥物雜志，2003，24(2)：101-104.,化學裂解法：亞硝酸降解法過氧化氫降解法消除降解法酶解法優(yōu)點：工藝簡單，成本

10、低廉，適宜工業(yè)化大生產(chǎn)缺點：雜質(zhì)多,,制備工藝,,Linhardt RJ, Gunay NS. Production and chemical processing of low molecular weight heparins. Semin Thromb Hemost 1999;25(3):5-16.,β消除堿水解解聚法,亞硝酸裂解法,糖鏈長短不均一，組成不固定，結(jié)構(gòu)不均一結(jié)構(gòu)表征不完全確定（其中大約30% 還無法測定） 分子

11、量不均一，結(jié)構(gòu)復雜,低分子肝素是生物來源的多糖混合物，結(jié)構(gòu)復雜，分子量不均一,1.張震.中國新藥雜志.2014; 23: 901-905 2. Food and Drug Administration. Citizen petion response［EB/OL]. ( 2010-07-23)［2016-03-03].http://www.regulations.gov/#!documentDetail;D=FDA-2003-P-

12、0273-0041,低分子肝素的主要原料是動物來源的肝素 肝素是多糖混合物，不同動物部位來源的肝素結(jié)構(gòu)，活性不同,低分子肝素是肝素解聚得到的分子量更小的多糖混合物，母體結(jié)構(gòu)與肝素相同,,解聚,,肝素是由不同的糖醛酸和葡糖胺組成的重復雙糖單元連接起來的線性多糖鏈混合物不同種屬來源的肝素鏈的雙糖單元種類及比例不同，分子量不均一，結(jié)構(gòu)復雜,,低分子肝素的抗凝機制,特異性五糖片段與抗凝血酶ATIII結(jié)合，增強ATIII抑制凝血因子Xa和II

13、a的能力，發(fā)揮抗凝作用,抗凝作用機理,1.Weitz. NEJM. 1997;337:688–6982.黃壽吾.食品與藥品.2005（7）.447-50,肝素催化抗凝血酶III （ATIII）抑制FXa和FIIa活性。在抑制FIIa時，肝素需同時結(jié)合ATIII和FIIa，這要求肝素分子鏈大于18個糖單位。低分子肝素分子鏈小于18個糖單位，只能與抗凝血酶III（ATIII）結(jié)合，抑制FXa，而不能與ATIII和FIIa結(jié)合，形成三聯(lián)

14、體抑制FIIa肝素抗Fxa和FIIa 活性相等，低分子肝素抗FXa /F II a活性比值顯著更高。出血和血小板減少的副作用更少。低分子肝素混合物中仍有1/3為肝素，因而仍有抗FIIa活性的作用,,不同制備工藝的低分子肝素具有不同的相對分子質(zhì)量及其分布,歐洲藥典 European Pharmacopoeia 8.0,注：相對分子質(zhì)量指相對于核素¹²C原子質(zhì)量的1/12計算得出的分子質(zhì)量,相對分子質(zhì)量對比,相對分

15、子質(zhì)量分布對比,依諾肝素,那曲肝素,達肝素鈉,,,<2000,2000-8000,,,<3000,3000-8000,,>8000,分子量,J.Fareed,J.M.Walenga,D.Hoppensteadt et al.Ann N.Y. Acad.Sci.1989;556:333-353,,低分子肝素的相對分子量和抗凝活性密切相關(guān),李京，范慧紅. 中國新藥雜志.2007;16:1696.,低分子肝素的平均分子量越低

16、，抗FXa/FIIa比值越高,1.4,4.2,4.1,8.1,48.2,91.6,平均分子量（Mw）,抗FXa/FIIa比值,18,547,26,245,6,158,4,160,3,430,2,477,,低分子肝素相對分子量及活性測定,注：編號1-5的樣品為低分子肝素，是通過對普通肝素樣品 – 即6號樣品進行分級處理后獲得的5個不同相對分子質(zhì)量的級分。6為普通肝素，非低分子肝素。,,,不同的低分子肝素的制備工藝不同，分子結(jié)構(gòu)不同,,Gu

17、errini et al. Semin Thromb Hemost 2007;33:478–487,三種低分子肝素的裂解方式不同,核磁共振結(jié)果顯示結(jié)構(gòu)不同,依諾肝素芐酯裂解 （堿性β消除法）,達肝素亞硝酸降解,亭扎肝素酶解法,注：*核磁共振法是測定低分子肝素結(jié)構(gòu)，特別是確證不同單糖組成的重要方法。此外，由于不同種類的低分子肝素在核磁共振碳譜上會出現(xiàn)不同的異頭碳信號，因而核磁共振對于鑒別特定種類的低分子肝素也有重要意義。,,,1,6

18、酐結(jié)構(gòu),半乳糖醛酸和葡萄糖醛酸的連接區(qū)域,,2,5脫水甘露醇結(jié)構(gòu),芐酯裂解 （堿性β消除法）,低分子肝素末端結(jié)構(gòu)的表征對于確證和區(qū)分不同類型的低分子肝素有重要意義以依諾肝素為例，歐洲藥典明確提出15-25%的組分需要含有1,6酐末端側(cè)鏈結(jié)構(gòu),不同工藝導致不同低分子肝素的末端側(cè)鏈結(jié)構(gòu)不同,不同低分子肝素的降解工藝和末端側(cè)鏈結(jié)構(gòu),,依諾肝素獨有的1,6酐末端側(cè)鏈結(jié)構(gòu),1.European Pharmacopoeia 8.0；

19、 2.張震.中國新藥雜志.2014; 23: 901-905,,,不同的制備工藝的低分子肝素具有不同的特異性五糖序列,研究表明，不同的解聚方法，特異性五糖片段的保留個數(shù)、位置等均不同,,特異性五糖片段,,,,肝素鏈,解聚方法A,解聚方法B,不同斷裂點,肝素片段（即低分子肝素）,五糖片段的個數(shù),不同,五糖片段的位置,不同,不同,不同,Walenga et al. Semin Thromb Hemost 2011;37:322–3

20、27Guerrini et al. Journal of Biological Chemistry, 2008；283(39),：26662-26675van Boeckel CAA, et al. Angew Chem Int Ed Engl 1993;32:1671–1690,,特異性五糖片段與抗凝血酶ATIII結(jié)合，抑制凝血因子Xa和IIa，實現(xiàn)抗凝作用,特異性五糖片段的差異導致低分子肝素與抗凝血酶親和力不同,注：OCTA 1

21、-4指八糖片段樣品1-4.位置差異表現(xiàn)在相鄰的還原端和非還原段的糖結(jié)構(gòu)存在差異——OCTA-1和OCTA-2盡管非還原端相同，但是還原端是不同的糖結(jié)構(gòu)；而OCTA-3和OCTA-4則非還原端的糖結(jié)構(gòu)不同,凝血因子Xa,凝血因子IIa,抗凝血酶,抗凝血酶,低分子肝素片段結(jié)構(gòu)：五糖片段位置,低分子肝素片段和抗凝血酶的親和力,核磁共振法測定表明，四種低分子肝素片段中的五糖片段（A-G-A*-I-A）的位置不同,1. Nugent. PNAS.

22、 2000. 97(19). 10301–10303 2. Guerrini et al. Journal of Biological Chemistry, 2008；283(39),：26662-26675,低分子肝素在ACS抗凝治療中的合理應用,50.8,94.5,111.4,118.3,149,214.3,mS/cm,OCTA-4,OCTA-3,OCTA-2,OCTA-1,電導率,電導率低,電導率高,,,,,低

23、分子肝素片段與抗凝血酶分離所要求的電導率越高，代表其與抗凝血酶的親和力越強。故親和力從強到弱：OCTA-4 > OCTA-2 > OCTA-1 > OCTA-3,David A. Garcia,，Chest 2012;141;e24S-e43S,,比較依諾肝素和亭扎肝素治療NTEMI（非ST段抬高型心肌梗塞）患者的死亡、心肌梗塞、復發(fā)性心絞痛復合終點事件，依諾肝素相較于亭扎肝素的療效優(yōu)勢可以保持至少6個月,不同低分子肝

24、素的臨床療效存在差異,Michalis et al., American Heart Journal. 2003;146: 304-310； Katsouras et al. American Heart Journal. 2005;150: 385-391,復合研究終點：死亡、心肌梗塞、復發(fā)性心絞痛,復合研究終點發(fā)生率,不同低分子肝素的ACS適應癥范圍不同,克賽說明書速碧林說明書法安明說明書,不同的低分子肝素不可以互換使

25、用,All these products are indeed different in many respects (molecular mass, physicochemical properties, Anti Xa/Anti IIa ratio, etc.) …各類低分子肝素在很多方面都存在不同，如分子量、理化性質(zhì)、抗Xa/抗IIa比值等等……——WHO Working Group on Biological Standar

26、dization of UFH, 1999,LMWHs cannot be used interchangeably, unit for unit, with heparin, nor can one individual LMWH be used interchangeably with another.低分子肝素既不能和肝素混用，也不能和其他低分子肝素品種互換使用?！狥rom the Food and Drug Adminis

27、tration, 1993,The various LMWHs are not interchangeable on a unit-for-unit basis.不同品種的低分子肝素不可以互換使用。——CHEST, Antithrombotic Guidelines, 9th Ed, 2012,The USA Food and Drug Administration(FDA) alert. JAMA, 1993;270:1672 ；

28、 WHO Working Group on Biological Standardization of Unfractionated Heparin. 1999； Garcia et al. Chest, 2012,141:24S-43S,國際權(quán)威機構(gòu)及臨床指南均認為不同品種的低分子肝素之間不能互換使用,低分子肝素原料和生產(chǎn)工藝差異導致生物活性差異,工藝差異,結(jié)構(gòu)差異,活性差異,不能保證臨床療效一致,華尉利，王濤。中國新藥雜志。2

29、014；23（20）：2356-2359,原料差異,,,肝素原料的質(zhì)量和生產(chǎn)工藝化學過程均會影響產(chǎn)品的結(jié)構(gòu)組成,低分子肝素分子構(gòu)成的差異進而影響物理化學特性， 可能導致其活性物質(zhì)基礎(chǔ)的變化,生物活性的差異會導致臨床安全性和療效的差異,,主要內(nèi)容,01,低分子肝素在ACS 抗凝策略中的應用,,02,不同低分子肝素的來源，生產(chǎn)工藝不同，導致分子結(jié)構(gòu)和生物活性不同,,04,中國低分子肝素仿制藥的質(zhì)量評價和應用現(xiàn)狀,,03,低分子肝素生產(chǎn)的質(zhì)量

30、要求和仿制藥的一致性評價標準,,,歐洲藥典對于低分子肝素的生產(chǎn)質(zhì)量嚴格要求，進行分類管理,低分子肝素總則 ——對低分子肝素的最低要求,5種生產(chǎn)工藝的低分子肝素各論——對不同低分子肝素的差異化標準,帕肝素鈉各論,那屈肝素鈉各論,依諾肝素各論,汀肝素鈉各論,達肝素鈉各論,平均分子量小于8000，小于8000的比例不少于75%抗FXa與抗FⅡa活性比不少于1.5 …,,針對不同生產(chǎn)工藝的低分子肝素制定差異化標準,5種具體低分

31、子肝素的各論，對不同工藝產(chǎn)品的結(jié)構(gòu)、相對分子質(zhì)量、活性、雜質(zhì)等均有更加嚴格的要求不同種類的低分子肝素需要在滿足總論的要求基礎(chǔ)上，符合對應各論的具體規(guī)定,,,,,,European Pharmacopoeia 8.0,歐洲藥典雜質(zhì)標準,EP 8.0,那曲肝素鈣: N-NO含量不得超過0.25ppm達肝素鈉：NO2-含量不得超過5pm大部分國內(nèi)低分子肝素---無標準限制NO2- :亞硝酸鹽 ---（亞硝胺類化合物的體物質(zhì)）N-

32、NO:亞硝胺 -- -強致癌物,亞硝酸裂解法,依諾肝素原研藥采用定量PCR檢測篩查方法確保制備原料來源,Clinical and Applied Thrombosis/Hemostasis Volume 15 Number 1 February 2009 50-58 ARIN PRODUCTS,依諾肝素原研藥——連續(xù)3年，1584個批次檢測結(jié)果高度穩(wěn)定,對2009年到2011年共1584個批次生產(chǎn)的克賽®抗Xa活性進行檢

33、測結(jié)果表明：所有受檢批次的克賽®抗Xa活性均在目標范圍內(nèi)，保持高度穩(wěn)定的抗凝活性,Martinez C, et al. Reproducibility of the anti-Factor Xa and anti-Factor IIa assays applied to enoxaparin solution. Journal of Pharmaceutical and Biomedical Analysis 81– 82

34、(2013) 138–145,依諾肝素原研藥從原料到生產(chǎn)工藝全過程嚴格質(zhì)量控制，確保質(zhì)量,,系統(tǒng)篩查技術(shù),通過IC-Q-PCR對原料檢測篩查，避免其他動物導致的交叉污染,,病毒和朊病毒滅活,強有力的證據(jù)表明能夠滅活上述病毒,,高質(zhì)量成品全球使用,,,從原料到成品全程追蹤,,依諾肝素從原料到生產(chǎn)工藝質(zhì)控嚴格：,交叉污染的BSE*/ TSE**風險：*BSE: 瘋牛病，Bovine Spongiform Encephalopa

35、thy（牛海綿狀腦?。?*TSE:可傳染性海綿狀腦病，Transmissible Spongiform Encephalopathy，包括綿羊和山羊患的癢病、長耳鹿和麋鹿患的慢性消耗疾病、BSE起始原料為生物來源（豬粘膜）所有生物來源的（動物/人）原料，因可能攜帶正常或異常存在的病毒，會給人類健康帶來潛在風險，尤其是當成品為注射使用時。,1.FDA. Draft guidance for industry on heparin fo

36、r drug and medical device use; Monitoring crude heparin for quality. Docket No.FDA-2012-D-0083,低分子肝素結(jié)構(gòu)復雜，對原料生產(chǎn)工藝要求高，是低分子肝素仿制藥品面臨的挑戰(zhàn),依諾肝素原研藥在美國上市17年后，F(xiàn)DA才首次批準其仿制藥,低分子肝素仿制現(xiàn)狀2010年FDA才首次批準依諾肝素仿制藥此外，低分子肝素結(jié)構(gòu)無法完全確證，復雜的化學分子結(jié)構(gòu)和

37、混合物組成成分，為審批監(jiān)管和技術(shù)評價帶來挑戰(zhàn),低分子肝素仿制挑戰(zhàn)：結(jié)構(gòu)復雜，仿制的技術(shù)門檻高由于天然多糖結(jié)構(gòu)的復雜性，工藝較復雜且合成率低對原料和生產(chǎn)條件的變化敏感,華尉利，王濤。中國新藥雜志。2014；23（20）：2356-2359；李穎穎，李京等. 2012年中國藥學大會暨第十二屆中國藥師周論文集.2012年 IMS數(shù)據(jù)；咸達數(shù)據(jù),FDA：針對依諾肝素仿制藥專門制定了嚴格的一致性評價標準,低分子肝素仿制藥的質(zhì)量一致性要求,

38、——依諾肝素指導原則草案（2011）,2012年，F(xiàn)DA在依諾肝素指導原則草案的基礎(chǔ)上，出臺達肝素鈉指導原則草案,FDA. 2011 Draft Guidance on Enoxaparin Sodium;FDA. 2012 Draft Guidance on Dalteparin Sodium;,用藥教育材料,,我國低分子肝素仿制藥的一致性評價標準和美國的差距,我國目前的低分子肝素仿制藥均批準于2010年前,華尉利，王濤。中國新藥雜

39、志。2014；23（20）：2356-2359；IMS數(shù)據(jù)；咸達數(shù)據(jù)；中國藥監(jiān)局官方網(wǎng)站；中國藥品審評中心官方網(wǎng)；關(guān)于仿制的低分子肝素類產(chǎn)品新增技術(shù)要求的意見,主要內(nèi)容,01,低分子肝素在ACS 抗凝策略中的應用,,02,不同低分子肝素的來源，生產(chǎn)工藝不同，導致分子結(jié)構(gòu)和生物活性不同,,04,中國低分子肝素仿制藥的質(zhì)量評價和應用現(xiàn)狀,,03,低分子肝素生產(chǎn)的質(zhì)量要求和仿制藥的一致性評價標準,,中國的低分子肝素仿制藥的生產(chǎn)質(zhì)量標準

40、比原研藥廠寬松,李京,王悅等. 藥物分析雜志. 2013; 33: 1772,2013年中國食品藥品檢定研究院對低分子肝素9個生產(chǎn)廠家A-I進行抽檢（其中J和L作為原研廠標準對比）9個廠家中6個廠家的標準符合英國藥典低分子肝素的通則（A,B,H,C;F,I），其中的3個廠家對分子量及活性有更為嚴格的規(guī)定（C,F,I）。但是，整體標準低于原研廠標準,我國低分子肝素仿制藥和原研藥廠家對藥品質(zhì)量的內(nèi)部要求,“原研廠原料及制劑標準對末端結(jié)構(gòu)、

41、工藝雜質(zhì)及降解雜質(zhì)等都有較嚴格的規(guī)定，而國內(nèi)標準還很欠缺”,,,中國低分子肝素仿制藥的分子量分布與原研藥別較大,李京,王悅等. 藥物分析雜志. 2013; 33: 1772,2013年，中國食品藥品檢定研究院抽檢了國內(nèi)9 個廠家的106 批次樣品，發(fā)現(xiàn)“國產(chǎn)低分子肝素注射劑在產(chǎn)品質(zhì)量上與國外原研廠有較大差距，亟待提高”：,仿制藥,原研藥,分子量與分子量分布是低分子肝素的重要質(zhì)控指標之一； 與抗凝活性密切相關(guān)。歐洲藥典等均對分子量、分子量

42、分布有明確要求分子量分布系數(shù)綜合體現(xiàn)了樣本分子量的分布情況，研究結(jié)論顯示仿制藥的分子量分布較寬，個別樣品未達到分子量分布最低要求**,分子量分布（體積排阻色譜）,原研藥的分子量分布較窄( 分布系數(shù) D ＜ 1. 5) 左圖為肝素（藍色的線）以及J,K,L 3個進口制劑低分子肝素樣品的體積排阻色譜圖，主要用于測定樣品分子量的分布（其中橫坐標代表分子量，縱坐標為檢測信號）,仿制藥的分子量分布較寬(分布系數(shù) D* = 1. 5 ～

43、 2. 0)左圖A-I為9個國內(nèi)廠家低分子肝素樣品的體積排阻色譜圖，主要用于測定樣品分子量的分布（其中橫坐標代表分子量，縱坐標為檢測信號）,低分子肝素在ACS抗凝治療中的合理應用,注：*分子量分布系數(shù)D = 重均分子量Mw /數(shù)均分子量Mn; ** 歐洲藥典8.0版的低分子肝素總則規(guī)定，重均分子量小于8000，小于8000的比例不少于75%,中國低分子肝素仿制藥的抗凝活性不穩(wěn)定，批次間差異大,李京,王悅等. 藥物分析雜志. 2013

44、; 33: 1772,2013年，中國食品藥品檢定研究院抽檢了國內(nèi)9 個廠家的106 批次樣品，發(fā)現(xiàn)“國產(chǎn)低分子肝素注射劑在產(chǎn)品質(zhì)量上與國外原研廠有較大差距，亟待提高”：,在被抽檢的9個國產(chǎn)廠家企業(yè)A-I中，除了E以外，不同批次的樣品Xa/IIa活性差異非常大而且個別仿制藥樣品（企業(yè)G）的Xa/IIa活性比達不到1.5 的最低要求,不同批次的仿制藥抗FXa 與抗FIIa 活性比圖,依諾肝素仿制藥和原研藥適應癥范圍也不同：不能用于PCI

45、輔助抗凝,各藥品說明書IMS數(shù)據(jù),我國低分子肝素仿制藥用藥的安全隱患,用量用法錯誤,不同低分子肝素的用量各不相同用量不足可能影響抗凝療效用量超標帶來出血風險,不同低分子肝素的適應癥范圍不同超適用癥用藥未經(jīng)臨床試驗驗證，其有效性不可知增加不良反應風險增加醫(yī)療風險,超適應癥用藥,通用名不區(qū)分具體原研藥,在 NSTEMI-ACS患者中，無論選擇何種治療策略，都推薦早期抗凝治療，依諾肝素是目前唯一被推薦使用的低分子肝素 在STEM