晶狀體病上海交通大學(xué)眼科學(xué)

1、晶狀體病,鄒海東上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院,授課要求,掌握白內(nèi)障的檢查方法掌握年齡相關(guān)性白內(nèi)障的分類(lèi)了解白內(nèi)障的手術(shù),白內(nèi)障是全球第一位的致盲原因,單位: 百萬(wàn),白內(nèi)障的人群流行病學(xué),我國(guó)全球各國(guó)家中盲人總數(shù)第2位41.1%盲，49.4%低視力是由于白內(nèi)障造成>60歲老人的盲和低視力中73.1%是因白內(nèi)障每年新發(fā)500萬(wàn),急需手術(shù)超過(guò)200萬(wàn)每年新增白內(nèi)障盲人40～120萬(wàn),1988年前 10萬(wàn)例/年

2、 1988～1996年 20萬(wàn)例/年 1997年 30萬(wàn)例/年 1998年 36萬(wàn)例/年 2000年 40萬(wàn)例/年 2001年 45萬(wàn)例/年 2002年 48萬(wàn)例/年 2003年 50萬(wàn)例/年,中國(guó)白內(nèi)障手術(shù)數(shù),,晶狀體 Lens,雙凸透鏡樣借晶狀體懸韌帶與睫狀體連接，固定于虹膜之后，玻璃體之前,,,zonule,zonu

3、le,Vitroeus,晶狀體的大體分區(qū),前表面中央叫前極，顯露于瞳孔中央。后表面中央叫后極。前后兩面交界處叫赤道成人晶狀體直徑約9～10mm,厚約4～5mm,晶狀體的大體結(jié)構(gòu),晶狀體囊晶狀體上皮晶狀體實(shí)質(zhì)皮質(zhì)核晶狀體懸韌帶,晶狀體的組織結(jié)構(gòu),主要由水和蛋白質(zhì)組成本身無(wú)血管,靠房水營(yíng)養(yǎng)晶狀體上皮細(xì)胞：大分子物質(zhì)進(jìn)出屏障晶狀體纖維(細(xì)胞)深層 無(wú)細(xì)胞器 晶狀體蛋白和細(xì)胞骨架緊密連接,排列規(guī)則 透明性和光學(xué)

4、特性隨年齡增長(zhǎng)，纖維蛋白變性，部分聚集,晶狀體的主要功能,屈光折射雙凸透鏡，聚焦成像屈光指數(shù)1.44調(diào)節(jié)作用濾過(guò)部分紫外線,晶狀體病,透明性改變 － 白內(nèi)障 cataract位置和形態(tài)異常－異位/脫位/異形,白內(nèi)障的定義,任何先天性或后天性因素晶狀體混濁，透明性下降且矯正視力低于0.5 (WHO）,白內(nèi)障的歷史,最早的文獻(xiàn)記載：公元前5世紀(jì)的印度“Cataract” 來(lái)源于希臘語(yǔ)，意為“瀑布”直到1700’s中

5、期，白內(nèi)障仍被認(rèn)為是混濁物質(zhì)在眼內(nèi)流動(dòng)，宛如“瀑布”金剛經(jīng)“如太虛起云，輒成障翳”隋代“腦流青盲眼”,紫外線 高緯度/強(qiáng)照射吸煙嚴(yán)重腹瀉營(yíng)養(yǎng)缺乏微量元素缺乏喝酒阿司匹林和糖皮質(zhì)激素應(yīng)用原發(fā)?。禾悄虿?、青光眼人口因素：教育程度低、農(nóng)村居民、體重輕,白內(nèi)障發(fā)生的危險(xiǎn)因素,白內(nèi)障分類(lèi),病因：先天/老年/并發(fā)/代謝/藥物/外傷/后發(fā)發(fā)生年齡:先天/后天獲得混濁部位:皮質(zhì)/核/囊下混濁形態(tài):點(diǎn)狀/冠狀/板層狀/…

6、混濁程度:未熟/腫脹/成熟/過(guò)熟,白內(nèi)障病因,自由基引起的氧化損傷晶狀體細(xì)胞調(diào)亡任何單一因素都難以解釋白內(nèi)障形成過(guò)程中復(fù)雜的病理及生化現(xiàn)象,老化、遺傳、代謝異常、外傷、輻射、中毒、營(yíng)養(yǎng),晶狀體蛋白變性、纖維化生、細(xì)胞混濁、色素沉積,視力下降,,,囊膜損傷滲透性增加代謝紊亂,,白內(nèi)障的癥狀,1、視力下降最明顯和最重要下降程度相關(guān)因素 混濁部位 瞳孔,白內(nèi)障的癥狀,2、對(duì)比敏感度下降3、屈光改變4、單眼復(fù)視或多視,白內(nèi)

7、障的癥狀,5、眩光6、色覺(jué)改變7、視野缺損,白內(nèi)障的體征,晶狀體混濁 可在肉眼、聚光燈和裂隙燈顯微鏡下觀察并定量 周邊需擴(kuò)瞳,,1、視力檢查,視銳敏度visual acuity、中心視力反映黃斑功能分為遠(yuǎn)視力和近視力（閱讀視力），以遠(yuǎn)視力下降為主以矯正視力為準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)視力表或近視力表嚴(yán)重時(shí)僅余光感,2、裂隙燈顯微鏡檢查,觀察放大后的眼內(nèi)結(jié)構(gòu)光學(xué)圖象一般采用裂隙樣光線對(duì)白內(nèi)障檢查常用直接焦點(diǎn)照明法和后部照

8、明法,2、裂隙燈顯微鏡檢查,直接焦點(diǎn)照射法白/黃色光學(xué)切面,,裂隙燈顯微鏡下進(jìn)行晶狀體混濁的描述,晶狀體核硬度分級(jí),II度,III度,IV度,年齡相關(guān)性（老年性）白內(nèi)障,分 類(lèi)皮質(zhì)性、核性、后囊下白內(nèi)障病 因年齡/職業(yè)/性別/紫外線…多因素長(zhǎng)期綜合作用結(jié)果，主要是氧化損傷,年齡相關(guān)性（老年性）白內(nèi)障,是人體衰老的正常表現(xiàn)之一常見(jiàn)于50歲以上人群, 發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)而增長(zhǎng),80歲以上達(dá)100%在美國(guó)75歲以上人群中,

9、男性39%,女性46%存在嚴(yán)重影響視力的白內(nèi)障,年齡相關(guān)性（老年性）白內(nèi)障,臨床表現(xiàn)雙眼患病，先后，程度不一視力下降， 漸進(jìn) 無(wú)痛對(duì)比敏感度下降屈光改變單眼復(fù)視或多視虹視、畏光和眩光色覺(jué)改變視野缺損,初發(fā)期早期改變空泡、水隙和板層分離,,皮質(zhì)周邊部起始,白色楔形、羽毛狀混濁視力不受影響,皮質(zhì)性白內(nèi)障,逐漸在赤道部匯合，形成輪輻狀，或融合成片狀視力逐漸下降,初發(fā)期 病變進(jìn)展,腫脹期（未熟期）,混濁進(jìn)一步加重，不均勻

10、灰白色仍可見(jiàn)皮質(zhì)內(nèi)的空泡、水裂和板層分離晶體膨脹，前房變淺，誘發(fā)急性閉角型青光眼視力明顯減退，眼底難以看清,虹膜新月影投影試驗(yàn),成熟期,發(fā)展到全部混濁腫脹期晶體內(nèi)積聚的水分和分解產(chǎn)物逸出恢復(fù)到原先體積，前房正常視力下降到眼前手動(dòng)或光感，眼底不能窺入,過(guò)熟期,水分繼續(xù)丟失，體積縮小，囊膜皺縮，前房變深不規(guī)則白色斑點(diǎn)或膽固醇結(jié)晶晶體纖維液化，乳白色，棕黃色核下沉，視力可突然提高晶體過(guò)敏性葡萄膜炎，晶狀體溶解性青光眼，繼發(fā)性

11、青光眼,核性白內(nèi)障,發(fā)病年齡早，進(jìn)展慢混濁多從胚胎核開(kāi)始 ，逐漸發(fā)展至成人核棕黃色或棕黑色全混，徹照法檢查，盤(pán)狀暗影癥狀：可發(fā)生近視，單眼復(fù)視或多視,后囊膜下淺層皮質(zhì)出現(xiàn)棕黃色混濁，似鍋巴狀，早期即視力障礙，進(jìn)展緩慢，最后發(fā)展成成熟期白內(nèi)障,后囊膜下白內(nèi)障,皮質(zhì)和后囊下混濁,中央皮質(zhì)混濁,年齡相關(guān)性白內(nèi)障,診斷：主要依靠裂隙燈顯微鏡檢查，排除其他治療：早期藥物治療 影響生活工作，考慮手術(shù) 手術(shù)是目前治療

12、白內(nèi)障的唯一有效手段,先天性白內(nèi)障,出生前后即存在、或出生后才逐漸形成的先天遺傳或發(fā)育障礙的白內(nèi)障可為家族性或散發(fā)；可單可雙；可伴其他眼異?；蜻z傳、系統(tǒng)性疾病新生兒患病率0.5%,先天性白內(nèi)障,病 因1／3遺傳，多常染色體顯性遺傳1／3環(huán)境，懷孕時(shí)頭3個(gè)月的宮內(nèi)病毒性感染、藥物應(yīng)用、懷孕時(shí)患有代謝性疾病1／3不明臨床表現(xiàn)單眼或雙眼，多為靜止性，少數(shù)繼續(xù)發(fā)展，至兒童期影響視力易發(fā)生形覺(jué)剝奪性弱視，斜視（單眼患病Lazy）

13、,形態(tài)前極性、后極性白內(nèi)障冠狀、點(diǎn)狀白內(nèi)障繞核性、核性白內(nèi)障全白內(nèi)障、膜性白內(nèi)障盤(pán)狀、縫狀…,繞核性,先天性白內(nèi)障,診 斷根據(jù)晶狀體混濁形態(tài)和部位來(lái)診斷全身檢查和鑒別診斷－白瞳癥治 療目標(biāo)恢復(fù)視力、減少弱視和盲的發(fā)生視力影響不大（雙眼>0.3）－觀察視力影響大－早期手術(shù)，<6個(gè)月術(shù)后屈光矯正，防止弱視，促進(jìn)融合功能眼鏡、角膜接觸鏡、人工晶體,代謝性白內(nèi)障,糖尿病性白內(nèi)障半乳糖性白內(nèi)障：常染色

14、體隱性遺傳，半乳糖體內(nèi)積聚，經(jīng)房水滲入晶狀體手足搐搦性白內(nèi)障：低鈣引起，與先天性甲狀腺功能不足、或甲狀腺手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)，典型病變：手足搐搦、骨質(zhì)軟化、白內(nèi)障,糖尿病性白內(nèi)障山梨醇積聚，滲透壓改變真性：<30歲，雙眼發(fā)病，進(jìn)展迅速，血糖變伴屈光變合并年齡相關(guān)性：與皮質(zhì)性相似，但發(fā)生較早，容易成熟治療：手術(shù),外傷性白內(nèi)障眼部鈍挫傷、穿通傷、輻射傷、電擊傷治療,并發(fā)性白內(nèi)障：眼內(nèi)疾病引起晶狀體混濁藥物中毒性白內(nèi)障：糖皮

15、質(zhì)激素、縮瞳劑、氯丙嗪、TNT后發(fā)性白內(nèi)障：特指手術(shù)后后囊膜發(fā)生混濁，術(shù)后殘留的晶狀體上皮增生以及由其他組織轉(zhuǎn)化來(lái)的細(xì)胞增生的混濁，珠樣小體或機(jī)化膜，位于瞳孔中心可影響視力。,白內(nèi)障的治療,藥物營(yíng)養(yǎng)劑 Vitamin C/E抗醌型物質(zhì)氧化劑 卡他林 白內(nèi)停抗氧化損傷藥物 谷胱甘肽醛糖還原酶抑制劑 Sorbinil中醫(yī)中藥

16、 麝珠明目液 障翳散手術(shù) 唯一有效手段,白內(nèi)障的手術(shù)治療,手術(shù)時(shí)機(jī)<0.1? <0.3? 無(wú)法矯正提高影響日常生活 術(shù)前檢查 眼部檢查 視力/光感光定位/色覺(jué) 裂隙燈特殊檢查 眼壓 人工晶體度數(shù) 角膜內(nèi)皮 超聲 電生理全身檢查 血壓/血糖/大臟器功能術(shù)前準(zhǔn)備 沖洗結(jié)膜囊和淚道 擴(kuò)瞳,白內(nèi)障手術(shù)前的眼部檢查,視力檢查裂隙燈顯微鏡檢查虹膜新

17、月影投照試驗(yàn)瞳孔檢查眼底檢查眼內(nèi)壓測(cè)定房角檢查B超檢查角膜內(nèi)皮檢查,4、瞳孔檢查,虹膜有無(wú)病變瞳孔有無(wú)粘連散瞳,5、眼底檢查,視網(wǎng)膜視神經(jīng),其他檢查,5、眼內(nèi)壓測(cè)定6、房角檢查7、B超檢查8、角膜內(nèi)皮檢查,超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù),,,1,2,3,4,手術(shù)并發(fā)癥,術(shù)中 淺前房或無(wú)前房損傷 出血后囊膜破裂,術(shù)后 出血眼壓升高眼內(nèi)炎葡萄膜炎后發(fā)性白內(nèi)障角膜散光視網(wǎng)膜光毒性損傷黃斑囊樣水腫,人工

18、晶體植入術(shù),I期手術(shù) II期手術(shù)前房型/后房型 硬質(zhì)/軟性 多焦點(diǎn),非球面等新型,人工晶體植入術(shù),無(wú)晶體眼矯正的最佳方法目前手術(shù)中常規(guī)植入人工晶體迅速恢復(fù)視力,物像放大倍率小,周邊視野正常,手術(shù)并發(fā)癥,術(shù)后 瞳孔纖維蛋白滲出人工晶體位置異常繼發(fā)性青光眼角膜內(nèi)皮失代償人工晶體屈光度誤差,晶體異位和脫位,病因 先天性 多雙眼,遺傳單純性全身綜合征 Marfan Marchesani同型胱氨酸尿癥外傷性自發(fā)