中國抑郁障礙防治指南第二版藥物治療部分2015

1、抑郁障礙的治療—《中國抑郁障礙防治指南（第二版）》解讀,2,中國抑郁障礙防治指南第二版由抑郁癥協(xié)作組馬辛教授、李凌江教授負(fù)責(zé)，王剛教授具體執(zhí)行,創(chuàng)新性：形成精神病學(xué)、心理學(xué)與循證醫(yī)學(xué)專家隊(duì)伍，加入循證證據(jù)分級(jí)及推薦分級(jí) 科學(xué)性：統(tǒng)一查閱文獻(xiàn)，進(jìn)行證據(jù)分級(jí)，涵蓋抑郁障礙各方面前沿性：參考DSM-5診斷體系，納入最新學(xué)術(shù)進(jìn)展實(shí)用性：治療的推薦分級(jí)表,2,2,參考信息,國內(nèi)外指南,中國抑郁障礙防治指南第一版美國的APA抑郁障礙治

2、療指南第三版英國NICE指南加拿大CANMAT指南,主要數(shù)據(jù)庫,PUBMEDEMBASECBMDISC（中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫 ）CMCC（中文生物醫(yī)學(xué)期刊文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫 ）,章節(jié)編排,抑郁障礙的評(píng)估與診斷,抑郁障礙總述,抑郁障礙的治療,特定人群的抑郁障礙,抑郁障礙的管理,1.抑郁障礙總述,1.1 概述1.2 主要臨床表現(xiàn)1.2.1 情感癥狀1.2.2 軀體癥狀1.2.3 認(rèn)知癥狀1.3 其它臨床特征1.4

3、流行病學(xué)1.5 疾病負(fù)擔(dān)1.6 疾病危險(xiǎn)因素,,DSM-5中的癥狀表述 1.3.1 焦慮性抑郁1.3.2 混合性抑郁1.3.3 內(nèi)源性抑郁1.3.4 非典型抑郁1.3.5 精神病性抑郁1.3.6 緊張癥性抑郁1.3.7 孕產(chǎn)期抑郁1.3.8 季節(jié)性抑郁,2.抑郁障礙的評(píng)估與診斷,2.1 概述2.2 抑郁障礙的評(píng)估2.2.1 病史相關(guān)的評(píng)估內(nèi)容 2.2.2 精神檢查內(nèi)容2.2.3 評(píng)估2.2.4 輔助檢查2

4、.3 抑郁障礙的診斷2.3.1 診斷原則2.3.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)2.3.3 鑒別診斷2.3.4 診斷注意事項(xiàng),,基于評(píng)估的治療自評(píng)&他評(píng)癥狀嚴(yán)重程度、療效、自殺、轉(zhuǎn)躁風(fēng)險(xiǎn)、不良反應(yīng)、依從性等多維度評(píng)估,,國際疾病與分類第10版美國精神障礙診斷統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第5版,3.抑郁障礙的治療,3.1概述（評(píng)估抑郁癥治療及預(yù)后的5“R”標(biāo)準(zhǔn)）3.2抑郁癥的全病程治療3.2.1 急性期治療3.2.2 鞏固期治療3.2.3 維持期治

5、療3.2.4 終止治療3.3治療方法3.3.1 藥物治療 3.3.2 心理治療 3.3.3 物理治療 3.3.4 其他治療,CFDA批準(zhǔn)抑郁障礙的適應(yīng)證的治療方法取消教科書式介紹增加療效評(píng)價(jià)增加證據(jù)分級(jí)/推薦分級(jí)簡介中草藥治療簡介光照療法、運(yùn)動(dòng)療法等其他治療方法,,急性期治療,主要治療目標(biāo)臨床治愈評(píng)估癥狀嚴(yán)重程度和進(jìn)展既往藥物和其他治療方式既往治療的療效,監(jiān)測(cè)項(xiàng)目癥狀嚴(yán)重程度是否有殘留癥狀，包括社

6、會(huì)功能及生活質(zhì)量對(duì)自己或他人的“危險(xiǎn)”程度轉(zhuǎn)躁的線索其他精神障礙，包括酒依賴或其他物質(zhì)依賴軀體狀況對(duì)治療的反應(yīng)治療的副反應(yīng)治療的依從性,急性期藥物治療,推薦藥物（ A級(jí)）,推薦藥物（ B級(jí)）,SMATCAs四環(huán)類抗抑郁藥 對(duì)輕中度抑郁癥者舒肝解郁膠囊圣·約翰草制劑,SSRIsSNRIsNaSSANDRISSRANRIsRIMA,急性期非藥物治療——MECT,伴有憂郁的重度抑郁癥

7、，特別是有強(qiáng)烈自傷、自殺行為或明顯自責(zé)、自罪患者原先抑郁發(fā)作時(shí)，用充分的抗抑郁藥治療無效，進(jìn)一步的藥物治療仍可能無效伴有妄想（通常是偏執(zhí)性、軀體性或自我負(fù)性評(píng)價(jià)）軀體疾病不能給予藥物治療的患者有骨折病史或骨質(zhì)疏松、年老體弱、部分心血管疾病等不能用傳統(tǒng)電抽搐方法治療者,6~12次/療程,禁忌：藥物過敏或其他不適合麻醉的情況,不足：不能預(yù)防抑郁的復(fù)發(fā),急性期其他非藥物治療,心理治療,輕度抑郁癥可單獨(dú)使用中、重度聯(lián)合藥物治療

8、單用心理治療6周后無療效或12周后癥狀緩解不完全，應(yīng)聯(lián)合藥物治療認(rèn)知行為治療和人際心理治療可以作為急性期的一種治療方法（2/B）精神動(dòng)力治療也可作為急性期的一種三線輔助治療方法[48]（1/C）,補(bǔ)充或替代藥物治療（Complementary and alternative medicine，CAM）,附加治療與藥物的相互作用并沒有明確的信息光照療法——季節(jié)性特征的抑郁癥睡眠剝奪運(yùn)動(dòng)治療針灸治療營養(yǎng)食品療法（Ω-3、S

9、腺苷基蛋氨酸SAM-e、脫氫表雄酮DHEA、色氨酸、葉酸等）,急性期選擇rTMS治療的支持性證據(jù)較少,鞏固期治療目標(biāo),目的——預(yù)防復(fù)燃急性期治療未完全緩解者，其復(fù)燃風(fēng)險(xiǎn)更高未完全緩解的患者在這一時(shí)間單獨(dú)使用心理治療，其復(fù)燃的可能性也較高,鞏固期治療選擇及原則,評(píng)估監(jiān)測(cè)復(fù)燃可能的指證,癥狀治療反應(yīng)依從性功能狀況,預(yù)防復(fù)燃治療選擇,TCAs及新型抗抑郁藥物均有效CBT合并治療（1/A）鋰鹽 (1/B)藥物和心

10、理治療進(jìn)行維持治療無效者建議繼續(xù)給予電抽搐治療（2/B）鞏固治療4～9個(gè)月，繼續(xù)使用急性期治療有效的藥物，治療劑量不變（2/B）,維持期治療——降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn),目的——降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)痊愈后6個(gè)月，有20%的患者可能復(fù)發(fā)50%~85%的抑郁癥患者在一生中至少有一次復(fù)發(fā)每人復(fù)發(fā)時(shí)間不一致，通常在2～3年內(nèi)每多發(fā)作一次，其復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增加16%復(fù)發(fā)可能是與藥物預(yù)防作用不佳有關(guān),復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素,殘留癥狀持續(xù)存在之前多次抑郁發(fā)作

11、史首次發(fā)作及后續(xù)發(fā)作癥狀重起病年齡早共病其他精神障礙,慢性軀體疾病精神障礙家族史，尤其是情感障礙持續(xù)的心理社會(huì)應(yīng)激或功能缺陷負(fù)性的認(rèn)知觀念持續(xù)的睡眠障礙,復(fù)發(fā)還可能是與藥物預(yù)防作用不佳有關(guān),維持期治療選擇,繼續(xù)使用在急性期及鞏固期有效的抗抑郁藥，在維持期應(yīng)當(dāng)繼續(xù)使用足劑量的治療(1/A)三環(huán)類藥物或新型抗抑郁藥物(1/A)鋰鹽 (1/B)心理治療(2/B)藥物治療合并心理治療(1/A)如果

12、急性期和鞏固期藥物治療無效，但是電抽搐治療有效，維持期可以繼續(xù)考慮使用電抽搐治療,維持期治療時(shí)間,一般至少2～3年多次復(fù)發(fā)者主張長期維持治療WH0推薦僅發(fā)作一次（單次發(fā)作），癥狀輕，間歇期長（≥5年）者，一般可不維持治療,終止治療,盡量不在以下情況終止治療,假期前重大的事件（比如結(jié)婚）應(yīng)激性事件發(fā)生時(shí),終止治療方法,不要突然停藥在旅行或外出時(shí)隨身攜帶藥物需要在幾周內(nèi)逐步減藥停藥后仍需要隨訪數(shù)月,停止治療前，應(yīng)

13、告知患者存在抑郁癥狀復(fù)發(fā)的潛在危險(xiǎn)，并確定復(fù)發(fā)后尋求治療的計(jì)劃。復(fù)發(fā)機(jī)率最高時(shí)點(diǎn)是在結(jié)束治療后2個(gè)月內(nèi),藥物治療,藥物治療10項(xiàng)原則,1、充分評(píng)估與監(jiān)測(cè)原則（1/A） 2、確定藥物治療時(shí)機(jī)原則（1/A）（1/B）3、個(gè)體化合理用藥原則（1/A）（1/B）4、抗抑郁劑單一使用原則（1/A）（3/B） 5、確定起始劑量及劑量調(diào)整原則（1/A）6、換藥原則（1/A）7、聯(lián)合治療原則（1/A）（2/B）8、停藥原則（1/A）(2/

14、A) 9、加強(qiáng)宣教原則（1/A）10、治療共病原則（1/A）,選擇抗抑郁藥物需要考慮的因素,患者因素,癥狀特點(diǎn)年齡是否有共病之前的治療對(duì)藥物的選擇,藥物因素,半衰期P450酶作用藥物耐受性潛在的藥物間作用治療成本,12種新型抗抑郁藥物的薈萃分析,,,,,可接受度=中斷治療率; 有效性=有效率,Adapted from Cipriani et al. Lancet 2009;373:746–758,物理

15、治療——改良電抽搐治療（MECT）,適應(yīng)證,證據(jù)/推薦分級(jí)——1A,精神病性癥狀、拒食自殺風(fēng)險(xiǎn)需要快速控制癥狀者明顯功能缺損、對(duì)多種藥物治療均效果不明顯者,證據(jù)/推薦分級(jí)——1B,合并多種軀體疾病、并接受其他藥物治療的老年抑郁障礙患者既往電抽搐治療有效愿意接受這種物理治療,相關(guān)問題,優(yōu)點(diǎn)——明顯緩解抑郁癥狀，改善主動(dòng)記憶生活質(zhì)量執(zhí)行功能禁忌證——顱內(nèi)壓增高（絕對(duì)/相對(duì)？）不良反應(yīng)——記憶障礙、意識(shí)模糊,M

16、ECT時(shí)合并用藥,抗抑郁藥——能夠降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)鋰鹽——安全性遭到質(zhì)疑抗精神病藥物——可繼續(xù)使用抗驚厥藥——最好停用或者使用最低劑量苯二氮?類藥物——降低MECT的療效,其他治療,其他抑郁障礙的治療,持續(xù)性抑郁障礙共病其他精神障礙共病軀體疾病的抑郁,持續(xù)性抑郁障礙,包括心境惡劣和慢性抑郁持續(xù)時(shí)間較長疾病嚴(yán)重程度輕于MDD強(qiáng)調(diào)綜合治療,SSRIs——良好的療效和耐受性（1A）CBT、IPT和心理動(dòng)力學(xué)治療

17、（1A）SNRIs、NaSSA類（2B）其他治療證據(jù)不足（MECT、rTMS）,其他抑郁障礙的治療,持續(xù)性抑郁障礙共病其他精神障礙共病軀體疾病的抑郁,共病焦慮障礙,共病率達(dá)30%～50%抗抑郁藥——SSRIs、SNRIs、安非他酮、米氮平、曲唑酮、阿米替林等 抗焦慮藥——丁螺環(huán)酮、坦度螺酮；苯二氮卓類藥物（不建議長期使用）心理治療——CBT和IPT物理治療——MECT治療對(duì)抑郁共病創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙有一定效果,艾司

18、西酞普蘭與帕羅西汀治療嚴(yán)重抑郁癥伴焦慮的療效比較,艾司西酞普蘭對(duì)焦慮性抑郁癥的治愈率為53.9%，優(yōu)于帕羅西汀。帕羅西汀組，在基線焦慮水平較高（HAM-A＞20）的患者中隨著基線焦慮水平逐漸升高而治療緩解率逐步下降趨勢(shì)。這一現(xiàn)象未見于艾司西酞普蘭治療組。,Boulenger JP, et al. Baseline anxiety effect on outcome of SSRI treatment in patients with

19、severe depression: escitalopram vs paroxetine. Curr Med Res Opin. 2010 Mar;26(3):605-14.,嚴(yán)重抑郁障礙患者隨機(jī)服用艾司西酞普蘭（20mg/d）或帕羅西?。?0mg/d）治療24周的研究。以MADRS量表總分?5分定義為完全治愈。,共病物質(zhì)使用障礙,藥物——艾司西酞普蘭、氟西汀、米氮平（2/B）,終生患病率：30%～42.8%（ STAR*D ）,心

20、理社會(huì)干預(yù)——CBT和動(dòng)機(jī)強(qiáng)化治療（ 2/B）,共病癡呆,有10%～15%的抑郁障礙患者共病癡呆抗抑郁藥物 ——抗膽堿能副作用較小的抗抑郁劑（舍曲林、安非他酮、曲唑酮等） （1/B）心理治療——CBT、IPT、心理支持（驗(yàn)證、懷舊、家庭健康教育）（1/B）,共病人格障礙,20%～50％住院和50%～85％門診抑郁障礙患者存在人格障礙最常見——邊緣型和回避型防止患者的自傷、自殺藥物——心境穩(wěn)定劑和非典型抗精神病藥（1/

21、A）心理治療——CBT、精神分析、辯證行為以及心理動(dòng)力學(xué)治療（1/A）抗抑郁藥物作用較弱,共病進(jìn)食障礙,約15%～20%的抑郁障礙患者共病進(jìn)食障礙保證患者營養(yǎng)狀況心理治療為主——CBT以及其他療法（如IPT、集體治療、家庭治療） （1/A）藥物——首選SSRIs（氟西汀、舍曲林、西酞普蘭、艾司西酞普蘭）（1/A）；抗癲癇藥托吡脂（1/B）、唑尼沙胺（1/B）、拉莫三嗪（2/C）,其他抑郁障礙的治療,持續(xù)性抑郁障礙共

22、病其他精神障礙共病軀體疾病的抑郁,共病軀體疾病,全面評(píng)估（軀體疾病狀況、抑郁癥狀以及相關(guān)影響因素）抗抑郁藥物選擇——安全性高、藥物相互作用少根據(jù)患者的個(gè)性特征聯(lián)合心理治療、物理治療等,共病軀體疾病的抑郁,原則：可選用不良反應(yīng)較少的SSRI/SNRI/米氮平或安非他酮，選擇的抗抑郁藥不應(yīng)該影響原有疾病，使用的抗抑郁藥物與原來使用治療軀體疾病的藥物沒有或較少相互作用,常用抗抑郁藥的不良反應(yīng)發(fā)生率,*不良反應(yīng)發(fā)生率<5%；A-

23、不良反應(yīng)發(fā)生率<9%；B-不良反應(yīng)發(fā)生率10-30%；C-不良反應(yīng)發(fā)生率31-49%。,Lam RW. et al., Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) clinical guidelines for the management of major depressive disorder in adults. III. Pharmacotherapy

24、J Affect Disord. 2009 Oct;117 Suppl 1:S26-43.,抗抑郁藥經(jīng)由CYP450酶系藥物相互作用的風(fēng)險(xiǎn),Spina et al. Clinically relevant pharmacokinetic drug interactions with second-generation antidepressants: an update. Clin Ther 2008;30(7):1206–1227.,

25、括號(hào)內(nèi)為CYP450代謝酶或P-糖蛋白抑制,抗抑郁藥經(jīng)由CYP450酶系發(fā)生藥物相互作用的風(fēng)險(xiǎn),療效不佳患者的治療,判定和評(píng)估,患者的診斷、藥物不良反應(yīng)、并發(fā)癥情況、社會(huì)心理因素以及治療方案評(píng)估治療聯(lián)盟的質(zhì)量和治療的依從性接受心理治療者，需重新評(píng)估額外的因素，如會(huì)談的頻率以及該種特定的療法是否充分滿足了患者的需求接受藥物治療者，應(yīng)評(píng)估藥物代謝動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)因素，以調(diào)整藥物治療劑量,一般需要4-8周治療才能評(píng)估患者對(duì)某種干預(yù)是

26、否有效，是否為部分有效如果經(jīng)過4-8周的治療，患者癥狀沒有達(dá)到中等程度的改善，需注意針對(duì)右側(cè)內(nèi)容重新進(jìn)行評(píng)估,難治性抑郁treatment-resistant depression，TRD,診斷是否準(zhǔn)確患者是否伴有精神病性癥狀有無考慮抑郁障礙的診斷亞型患者依從性如何患者是否得到適當(dāng)治療（包括劑量及療程）藥物使用方式是否合適不良反應(yīng)是否影響達(dá)到有效治療劑量是否存在影響療效的軀體疾病及精神病性障礙是否存在其他干擾治療的

27、因素治療結(jié)果是如何評(píng)價(jià)的,定義：在經(jīng)過兩種或多種抗抑郁劑足量足療程的治療后，漢密爾頓抑郁量表（HAMD）減分率<20%的抑郁者在診斷TRD時(shí)應(yīng)注意右側(cè)問題,處理,4.特定人群的抑郁障礙,4.1 兒童青少年 4.2 老年 4.3 女性 4.3.1 經(jīng)前期心境不良障礙 4.3.2 孕產(chǎn)期抑郁障礙 4.3.3 圍絕經(jīng)期抑郁障礙,兒童青少年,藥物選擇目前沒有一種抗抑郁藥對(duì)兒童和青少年絕對(duì)安全SSRIs類藥物可被推薦用于

28、兒童青少年抑郁障礙舍曲林在國內(nèi)外均可用于治療兒童青少年抑郁障礙，適用年齡為6歲以上兒童，其療效和安全性證據(jù)較為確切氟西汀和西酞普蘭也是國外兒童青少年抑郁障礙的一線用藥，其療效和安全性得到了證實(shí)其他類抗抑郁藥物，如文拉法辛、米氮平、三環(huán)類抗抑郁藥等，因缺乏對(duì)于兒童青少年抑郁障礙療效與安全性的充分證據(jù)，應(yīng)慎用如果單獨(dú)用藥效果不明顯，可合用增效劑注意事項(xiàng)用藥應(yīng)從小劑量開始，緩慢加至有效劑量。由于兒童青少年個(gè)體差異很大，用藥必須因人

29、而異，盡可能減少、避免不良反應(yīng)的發(fā)生,老年人用藥-1,單一藥物SSRIs類藥物：一線用藥，如舍曲林、西酞普蘭、艾司西酞普蘭等。除了抗抑郁療效肯定，不良反應(yīng)少，其最大的優(yōu)點(diǎn)在于其抗膽堿能及心血管系統(tǒng)不良反應(yīng)輕微，老年患者易耐受，可長期維持治療SNRIs類藥物：亦可用于老年抑郁障礙治療。其代表藥物為度洛西汀、文拉法辛。其不足之處在于高劑量時(shí)可引起血壓升高，在使用時(shí)需逐漸增加劑量，并注意監(jiān)測(cè)血壓的改變NaSSA類藥物米氮平能顯著改善睡眠

30、質(zhì)量，適用于伴失眠、焦慮癥狀的老年抑郁障礙患者阿戈美拉丁通過調(diào)節(jié)生物節(jié)律也可改善老年患者的抑郁情緒三環(huán)類抗抑郁劑：應(yīng)慎用,老年人用藥-2,聯(lián)合用藥相關(guān)證據(jù)尚不充分，可結(jié)合個(gè)體情況慎重選用 鋰鹽：聯(lián)合鋰鹽對(duì)難治性老年抑郁有效。但需注意的問題是，鋰鹽的治療劑量接近中毒劑量，尤其對(duì)低耐受者，血鋰濃度應(yīng)控制在0.4～0.9mmol/L之間。另外，對(duì)鋰鹽有效的患者停用鋰鹽后復(fù)發(fā)率較高（50％左右），因此停用鋰鹽后要密切觀察患者病情變化

31、非典型抗精神病藥物：可小劑量聯(lián)合應(yīng)用，目前主張使用第二代抗精神病藥物如利培酮、喹硫平、阿立哌唑治療，但應(yīng)同時(shí)監(jiān)測(cè)肝、腎功能以及血糖、血脂等指標(biāo)，同時(shí)注意藥物間的相互作用注意事項(xiàng)老年患者的起始劑量一般低于相對(duì)年輕的成人患者，但滴定至有效劑量或有必要。需注意藥物蓄積作用，老年人對(duì)藥物的吸收、代謝、排泄等能力較低，因此血藥濃度往往較高，易引起較為嚴(yán)重的不良反應(yīng),女性-1,由于性腺功能改變的影響，抑郁障礙的發(fā)生率約為男性的2倍，臨床表現(xiàn)往

32、往伴有焦慮、煩躁、激動(dòng)等癥狀對(duì)于女性抑郁障礙的治療應(yīng)遵循以下原則：在確定治療方案前應(yīng)系統(tǒng)評(píng)估患者的心理學(xué)和生理學(xué)指標(biāo)，特別是關(guān)注女性內(nèi)分泌及性功能檢查情況。在系統(tǒng)評(píng)估的基礎(chǔ)上制定個(gè)性化的最優(yōu)治療方案。對(duì)患者進(jìn)行女性特殊生理階段的生理及心理特征相關(guān)知識(shí)的宣傳和教育,女性-2,經(jīng)前期煩躁障礙是指女性在月經(jīng)來潮前1周及月經(jīng)期間，存在較為明顯的煩躁、易激惹等癥狀，且這些癥狀在月經(jīng)來潮后幾天逐漸減輕，在月經(jīng)結(jié)束后1周內(nèi)幾乎消失。大約50

33、～80%的行經(jīng)女性存在輕度的經(jīng)前期情緒不佳，20%報(bào)告有嚴(yán)重的經(jīng)前期情緒問題需要治療，3～8%滿足經(jīng)前期煩躁障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)。輕中度經(jīng)前期煩躁障礙的治療以非藥物干預(yù)為主如對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)的教育、生活方式的改變，以及支持性心理治療、CBT治療等非藥物干預(yù)無效的患者和重度患者可以采用藥物治療，如給予SSRIs類藥物，能同時(shí)改善患者的癥狀及生活質(zhì)量,妊娠期抗抑郁藥使用分類等級(jí)（FDA）,5.抑郁障礙的管理,5.1 建立和維持良好的醫(yī)患關(guān)系

34、5.2 基于生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的精神科評(píng)估 5.3 患者的安全性評(píng)估 5.4 住院治療 5.5 評(píng)估功能障礙和生活質(zhì)量5.6 會(huì)診－聯(lián)絡(luò)的醫(yī)療服務(wù)5.7 監(jiān)測(cè)患者的精神狀態(tài)5.8 提高治療依從性5.9 患者和家屬的健康教育,新版指南更新要點(diǎn)總結(jié),依據(jù)循證醫(yī)學(xué)原則，全面收集、系統(tǒng)分析國內(nèi)外臨床研究證據(jù)，進(jìn)行證據(jù)分級(jí)，并對(duì)治療建議進(jìn)行推薦分級(jí)緊貼國際前沿，加入DSM-5診斷分類系統(tǒng)注重基于評(píng)估的全病程治療理念治療