中國(guó)慢性乙型肝炎防治指南2015年版要點(diǎn)

1、中國(guó)《慢性乙型肝炎防治指南》（2015年版）重點(diǎn)內(nèi)容！,遵義縣人民醫(yī)院 王曉東,10月25日，中國(guó)肝炎防治基金會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)和感染病學(xué)分會(huì)在北京共同主辦了“2015版中國(guó)慢性乙型和丙型肝炎防治指南新聞發(fā)布會(huì)”，會(huì)上同時(shí)發(fā)布了中國(guó)《慢性乙型肝炎防治指南》（2015年版）和《丙型肝炎防治指南》（2015年更新版）。,2015版《乙肝指南》指出，中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)和感染病學(xué)分會(huì)于2005年組織國(guó)內(nèi)有關(guān)專(zhuān)家制定《慢性乙型肝炎防治

2、指南》（第一版），并于2010年第一次修訂。新《指南》旨在幫助臨床醫(yī)生在慢性乙型肝炎診斷、預(yù)防和抗病毒治療中做出合理決策，但不是強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)，也不可能包括或解決慢性乙型肝炎診治中的所有問(wèn)題。,《乙肝指南》強(qiáng)調(diào)，臨床醫(yī)生在面對(duì)某一患者時(shí)，應(yīng)在充分了解有關(guān)本病的最佳臨床證據(jù)、認(rèn)真考慮患者具體病情及其意愿的基礎(chǔ)上，根據(jù)自己的專(zhuān)業(yè)知識(shí)、臨床經(jīng)驗(yàn)和可利用的醫(yī)療資源，制定全面合理的診療方案。,全新《乙肝指南》包括哪些內(nèi)容？ 　　那么，這份新的《乙肝

3、指南》包括了哪些內(nèi)容呢？ 　　第一部分：22個(gè)術(shù)語(yǔ)的解釋?zhuān)訦BV感染 、慢性乙型肝炎、HBeAg陽(yáng)性慢性乙型肝炎、HBeAg陰性慢性乙型肝炎、非活動(dòng)性HBsAg攜帶者、乙型肝炎康復(fù)、慢性乙型肝炎急性發(fā)作、乙型肝炎再活動(dòng) 、HBeAg陰轉(zhuǎn)、HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換等。,第二部分：流行病學(xué)和預(yù)防（我國(guó)慢性乙型肝炎患者約2000萬(wàn)例） 　　據(jù)世界衛(wèi)生組織報(bào)道，全球約20億人曾感染HBV，其中2.4億人為慢性HBV感染者，每年約有65萬(wàn)

4、人死于HBV感染所致的肝衰竭、肝硬化和肝細(xì)胞癌 (HCC)。全球肝硬化和HCC患者中，由HBV感染引起的比例分別為30%和45%。我國(guó)肝硬化和HCC患者中，由HBV感染引起的比例分別為60%和80%。 　　2006年全國(guó)乙型肝炎血清流行病學(xué)調(diào)查表明，我國(guó)1~59歲一般人群HBsAg攜帶率為7.18%。據(jù)此推算，我國(guó)現(xiàn)有慢性HBV感染者約9300萬(wàn)人，其中慢性乙型肝炎患者約2000萬(wàn)例。 2014年全國(guó)1~29歲人群乙型肝炎血清流行病學(xué)

5、調(diào)查結(jié)果顯示，1~4歲、5~14歲和15~29歲人群HBsAg流行率分別為0.32%、0.94%和4.38%（中國(guó)CDC）。,HBV主要經(jīng)血（如不安全注射等）、母嬰及性接觸傳播。母嬰傳播主要發(fā)生在圍產(chǎn)期，多為在分娩時(shí)接觸HBV陽(yáng)性母親的血液和體液傳播。與HBV陽(yáng)性者發(fā)生無(wú)防護(hù)的性接觸，特別是有多個(gè)性伴侶者，其感染HBV的危險(xiǎn)性增高。HBV不經(jīng)呼吸道和消化道傳播，且流行病學(xué)和實(shí)驗(yàn)研究未發(fā)現(xiàn)HBV能經(jīng)吸血昆蟲(chóng) (蚊、臭蟲(chóng)等) 傳播。 　　

6、在這部分內(nèi)容中，新版《指南》指出，乙型肝炎疫苗預(yù)防接種乙型肝炎疫苗是預(yù)防HBV感染的最有效方法；《指南》還提出了意外暴露后預(yù)防的處理方法、對(duì)患者和攜帶者的管理措施以及切斷傳播途徑的策略。,《指南》第三 ~ 九部分 　　《指南》第三至第九部分介紹了病原學(xué)、自然史及發(fā)病機(jī)制、實(shí)驗(yàn)室檢查、肝纖維化非侵襲性診斷、影像學(xué)診斷、 病理學(xué)診斷肝組織以及臨床診斷相關(guān)的內(nèi)容。以下是部分內(nèi)容摘?。?　　1.實(shí)驗(yàn)室檢查：包括HBV血清學(xué)檢測(cè)、HBV D

7、NA、基因型和變異檢測(cè)以及生物化學(xué)檢查； 　　2.影像學(xué)診斷：影像學(xué)檢查的主要目的是監(jiān)測(cè)CHB的臨床進(jìn)展、了解有無(wú)肝硬化、發(fā)現(xiàn)占位性病變和鑒別其性質(zhì)，尤其是監(jiān)測(cè)和診斷HCC?？蓪?duì)肝臟、膽囊、脾臟進(jìn)行超聲、CT和磁共振成像（MRI）等檢查。,3.臨床診斷：根據(jù)HBV感染者的血清學(xué)、病毒學(xué)、生物化學(xué)試驗(yàn)及其他臨床和輔助檢查結(jié)果，可將慢性HBV感染分為：慢性HBV攜帶者、HBeAg陽(yáng)性慢性乙型肝炎、HBeAg陰性慢性乙型肝炎、非活動(dòng)性HBs

8、Ag攜帶者、隱匿性慢性乙型肝炎、乙型肝炎肝硬化。,第十部分：治療目標(biāo) 　　《指南》確定的治療目標(biāo)是最大限度地長(zhǎng)期抑制HBV復(fù)制，減輕肝細(xì)胞炎性壞死及肝纖維化，達(dá)到延緩和減少肝功能衰竭、肝硬化失代償、HCC及其它并發(fā)癥的發(fā)生，從而改善生活質(zhì)量和延長(zhǎng)生存時(shí)間。在治療過(guò)程中，對(duì)于部分適合的患者應(yīng)盡可能追求慢性乙肝的臨床治愈，即停止治療后持續(xù)的病毒學(xué)應(yīng)答，HBsAg消失，并伴有ALT復(fù)常和肝臟組織學(xué)的改善。,此外，《指南》還設(shè)定了三大治療終點(diǎn)

9、，具體如下： 　　1. 理想的終點(diǎn)：HBeAg 陽(yáng)性與HBeAg陰性患者，停藥后獲得持久的HBsAg 消失，可伴或不伴HBsAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換。 　　2. 滿意的終點(diǎn)：HBeAg陽(yáng)性患者，停藥后獲得持續(xù)的病毒學(xué)應(yīng)答，ALT復(fù)常，并伴有HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換；HBeAg陰性患者，停藥后獲得持續(xù)的病毒學(xué)應(yīng)答和ALT復(fù)常。 　　3. 基本的終點(diǎn)：如無(wú)法獲得停藥后持續(xù)應(yīng)答，抗病毒治療期間長(zhǎng)期維持病毒學(xué)應(yīng)答（HBV DNA檢測(cè)不到）。,第十一~十

10、五部分：治療方案相關(guān) 　　《指南》的第十一至十五部分主要介紹的治療方案相關(guān)的內(nèi)容，包括抗病毒治療的適應(yīng)癥、干擾素α治療、NAs治療和監(jiān)測(cè)、抗病毒治療推薦意見(jiàn)及隨訪管理以及特殊人群抗病毒治療推薦意見(jiàn)。以下是部分內(nèi)容摘?。?　　1. 我國(guó)已批準(zhǔn)普通干擾素(IFN-α)和聚乙二醇化干擾素(PegIFN-α)用于治療慢性乙型肝炎。 　　2.《指南》介紹了五種NAs藥物療效，包括恩替卡韋、富馬酸替諾福韋酯、替比夫定、阿德福韋酯 、拉米夫定。

11、,第十六部分：待解決的十大問(wèn)題 　　在《指南》的最后一部分提出了待解決的十大問(wèn)題，具體如下：1. 生物學(xué)標(biāo)志在乙肝自然史、治療指證、療效預(yù)測(cè)及預(yù)后判斷方面的地位和作用；2. 肝纖維化無(wú)創(chuàng)診斷手段在治療適應(yīng)證、療效判斷及長(zhǎng)期隨訪中的地位和作用；3. NAs和IFN 聯(lián)合/序貫方案的療效確認(rèn)及成本效果分析；4. 尋找預(yù)測(cè)NA停藥的臨床標(biāo)準(zhǔn)及生物學(xué)標(biāo)志；5. 長(zhǎng)期NA治療對(duì)肝硬化逆轉(zhuǎn)、HCC發(fā)生率的影響；6. 長(zhǎng)期NA治療的安全性以及妊娠期

12、NA治療對(duì)母嬰長(zhǎng)期安全性的影響；7. 基于長(zhǎng)期隨訪隊(duì)列及大數(shù)據(jù)庫(kù)的臨床療效研究；8. 探索建立醫(yī)患互動(dòng)新型慢病管理模式，提高病人依從性；9. 開(kāi)展衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)研究、探索降低藥物價(jià)格、提高治療可及性的有效途徑；10. 探索清除HBsAg的新療法及HBsAg清除后的長(zhǎng)期臨床轉(zhuǎn)歸。,乙肝治療：明確推薦強(qiáng)效低耐藥藥物作為一線用藥 　　新版《指南》的修訂工作由包括莊輝院士、賈繼東教授、侯金林教授在內(nèi)的共19位專(zhuān)家學(xué)者共同完成。北大醫(yī)學(xué)部教授莊輝院

13、士指出，更新版《乙肝指南》根據(jù)15年的中國(guó)乙肝抗病毒治療臨床經(jīng)驗(yàn)，明確推薦強(qiáng)效低耐藥藥物作為一線用藥。 　　雖然各國(guó)乙肝指南明確強(qiáng)效低耐藥藥物應(yīng)作為首選的乙肝治療藥物，但在我國(guó)，仍有六、七成乙肝患者使用拉米夫定、阿德福韋酯及替比夫定等高耐藥藥物，尤其是在二、三線城市及農(nóng)村地區(qū)。據(jù)悉，此次更新版指南明確指出強(qiáng)效低耐藥的代表藥物替諾福韋酯和恩替卡韋為慢性乙肝初治患者的首選口服用藥，而不推薦高耐藥藥物。,3月WHO發(fā)布首份乙肝治療指南，提出

14、五點(diǎn)主要建議 　　除了我國(guó)對(duì)乙肝防控的重視；今年3月，世衛(wèi)組織發(fā)布了有史以來(lái)第一份慢性乙肝治療指導(dǎo)。這項(xiàng)指導(dǎo)文件涵蓋了所有治療內(nèi)容，從確定哪些人需要得到治療，到使用何種藥物以及如何對(duì)感染者進(jìn)行長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)。提出的主要建議有以下五點(diǎn)： 　　1.使用幾種簡(jiǎn)便、非創(chuàng)傷性檢測(cè)法來(lái)評(píng)估肝臟疾病的分期，以協(xié)助確定哪些人需要得到治療；,2.將肝硬化患者的治療列為重點(diǎn)——肝臟疾病的最晚階段； 　　3.使用替諾福韋或者恩替卡韋這兩種安全且高效的藥物，對(duì)