解讀《慢性乙型肝炎防治指南》msd

1、背 景,為規(guī)范慢性乙型肝炎（乙肝）的預防、診斷和治療，2005年國內有關專家制定了中國第一個《慢性乙型肝炎防治指南》2005版的“指南”第一次凸現(xiàn)了抗病毒在乙肝治療中的基石地位，為提高我國乙肝防治總體水平起到了關鍵作用近５年來，國內外有關慢性乙肝的基礎和臨床研究取得很大進步，新的治療理念得到認可，新的治療藥物得到批準，新的流行病學數(shù)據得以公布，國際上新的乙肝治療指南／共識也已經更新中華醫(yī)學會肝病學分會和中華醫(yī)學會感染病學分會組織

2、對《慢性乙型肝炎防治指南》進行修訂,總 述,章節(jié)調整2011年更新版目錄共有19章節(jié)，2005年指南為21章節(jié)內容更新流行病學等2011年版指南更新了流行病學數(shù)據、抗病毒藥物、核苷（酸）類似物治療的相關問題預防詳細說明乙肝疫苗的種類、注射劑量、接種對象治療抗病毒治療是關鍵，只要有適應證，且條件允許，就應進行規(guī)范的抗病毒治療,主要更新點,中國從乙肝高流行區(qū)過渡到中度流行區(qū)乙肝疫苗的預防作用，但推薦劑量有所變動抗病毒治

3、療增加了新的藥物并更新了治療相關處理治療相關慢性乙型肝炎治療流程圖強調肝硬化,主要更新點一：流行病學中國從乙肝高流行區(qū)過渡到中度流行區(qū),根據世界衛(wèi)生組織的有關界定標準，表面抗原陽性率在8%以上的地區(qū)屬于高流行區(qū)域，2%-8%是中流行區(qū)，2%以下是低流行區(qū),主要更新點二：預防,和舊版一致，新版《指南》依舊強調接種乙肝疫苗是預防HBV（乙型肝炎病毒）感染的最有效方法不過，此次在接種疫苗的推薦劑量上，因不同人群而有所區(qū)別嬰兒

4、應在出生24小時內（最好在出生后12小時）接受10微克劑量的乙肝疫苗注射對新生兒時期未接種乙肝疫苗的兒童應進行補種成年人接種乙肝疫苗，劑量上應選擇20微克對于免疫功能低下者或者對乙肝疫苗無應答者（不產生抗體）應增加疫苗的接種劑量和針次，推薦劑量為60微克/針,2011年指南：依然高度重視乙肝疫苗的預防作用，但推薦劑量有所變動,主要更新點三：乙肝的抗病毒治療,治療的總體目標與2005年指南相比，總體目標未變，仍然強調抗病毒治療

5、慢性乙型肝炎治療的總體目標是：最大限度地長期抑制HBV，減輕肝細胞炎癥壞死及肝纖維化，延緩和減少肝臟失代償、肝硬化、HCC及其并發(fā)癥的發(fā)生，從而改善生活質量和延長存活時間慢性乙型肝炎治療主要包括抗病毒、免疫調節(jié)、抗炎和抗氧化、抗纖維化和對癥治療，其中抗病毒治療是關鍵，只要有適應證，且條件允許，就應進行規(guī)范的抗病毒治療,2005年指南：干擾素種類有限僅提及普通干擾素α和聚乙二醇化干擾素α-2a,,主要更新點三：乙肝的抗病毒治療干

6、擾素治療,2011年指南：增加了聚乙二醇化干擾素α-2b：我國已批準普通干擾素α（2a，2b和1b）和聚乙二醇化干擾素α（2a和2b）用于治療慢性乙型肝炎聚乙二醇化干擾素α-2b1.0~1.5μg/kg，每周1次，皮下注射，療程1年。具體劑量和療程可根據患者的應答及耐受性等因素進行調整,抗病毒治療藥物及用法用量,主要更新點三：乙肝的抗病毒治療研究數(shù)據,2011 年指南：強調基因型的預測作用基因型是干擾素抗病毒療效的預測因素,主要更

7、新點三：乙肝的抗病毒治療干擾素抗病毒療效的預測因素,,主要更新點三：乙肝的抗病毒治療干擾素抗病毒療效的預測因素,2011年指南指出：“有研究表明，定量檢測HBsAg水平或HBeAg水平對治療應答有較好預測作用”此說法與2010年《干擾素治療慢性乙型肝炎專家建議》相比，重新強調了“定量檢測HBsAg水平或HBeAg水平”的療效預測作用。,2011 年指南：減弱生化指標的作用HBsAg水平等對治療應答有較好預測作用,八、HBeAg和

8、HBsAg定量或半定量檢測及療效預測和療程調整問題,(1) 聚乙二醇干擾素治療中，HBeAg陽性患者24周時，如HBeAg效價下降至≤10 PEIU/mL，繼續(xù)治療至48周。對其中經48周治療仍未發(fā)生HBeAg血清轉換，但HBeAg效價仍穩(wěn)定下降的患者可繼續(xù)延長治療至72周；如24周時患者HBeAg效價下降至10~100 PEIU/mL，可繼續(xù)延長治療至72周；如24周時患者HBeAg效價≥100 PEIU/mL，且HBV DNA

9、≥5.0 log10拷貝/mL，建議聯(lián)合或改用核苷（酸）類似物治療。,干擾素治療慢性乙型肝炎專家建議.2010更新.,八、HBeAg和HBsAg定量檢測及療效預測和療程調整問題,(2)HBeAg陽性患者治療24周時，如HBsAg定量下降至≤1500 IU/mL，繼續(xù)治療至48周。對其中治療48周仍未發(fā)生HBeAg血清轉換的患者繼續(xù)延長治療至72周；如治療24周時患者HBsAg定量下降至1500~20 000 IU/mL，可繼續(xù)延長

10、治療至72周；如治療24周時患者HBsAg定量≥20 000 IU/mL，且HBV DNA≥5.0 log10拷貝/mL，建議聯(lián)合或改用核苷（酸）類似物治療。,干擾素治療慢性乙型肝炎專家建議.2010更新.,八、HBeAg和HBsAg定量檢測及療效預測和療程調整問題,(3)HBeAg陰性患者治療24周時，如HBsAg定量下降＞1 log10 IU/mL，繼續(xù)治療至48周。對其中治療48周HBsAg定量仍＞10 IU/mL、但HB

11、sAg定量仍持續(xù)穩(wěn)定下降的患者可繼續(xù)延長治療至72周；如治療24周患者HBsAg效價下降＜1 log10 IU/mL，建議聯(lián)合或改用核苷（酸）類似物治療。,干擾素治療慢性乙型肝炎專家建議.2010更新.,九、根據治療應答指導治療(RGT)及聯(lián)合治療問題,關于干擾素治療過程中根據RGT原則聯(lián)合治療：⑴HBeAg陽性患者經聚乙二醇干擾素治療24周時，如HBeAg效價≥100 PEIU/mL或HBsAg定量≥20 000 IU/mL

12、，且HBV DNA≥5.0 log10拷貝/mL，建議聯(lián)合核苷（酸）類似物治療。,干擾素治療慢性乙型肝炎專家建議.2010更新.,主要更新點三：乙肝的抗病毒治療干擾素的不良反應及其處理,,2011年更新版將2005年指南的“一過性骨髓抑制”改為“一過性外周血細胞減少”，因為外周血細胞減少不等同于骨髓抑制對粒細胞減少的處理意見也不同2011年更新版指出“中性粒細胞絕對計數(shù) ≤0.75×109/L和（或）血小板 < 5

13、0×109/L，應降低IFN-α劑量；1~2周后復查，如恢復，則逐漸增加至原量。如中性粒細胞絕對計數(shù) ≤0.5×109/L和（或）血小板 < 30×109/L，則應停藥”,2011 年指南：干擾素治療的減低劑量及停藥的標準顯然比2005年指南要低，說明干擾素治療的經驗更為成熟,,主要更新點三：對HBeAg陽性CHB患者的抗病毒治療推薦意見,聚乙二醇化干擾素α-2b 1.0~1.5μg/kg，每周1次，

14、皮下注射，療程1年。具體劑量和療程可根據患者的應答及耐受性等因素進行調整普通干擾素α 3~5 MU，每周3次或隔日1次，皮下注射，一般療程為6個月 。如有應答，為提高療效亦可延長療程至1年或更長?？筛鶕颊叩膽鸷湍褪芮闆r適當調整劑量及療程；如治療6個月仍無應答，可改用或聯(lián)合其他抗病毒藥物聚乙二醇化干擾素α-2a 180 μg，每周1次，皮下注射，療程1年 。具體劑量和療程可根據患者的應答及耐受性等因素進行調整,2011 年指南：增

15、加了聚乙二醇化干擾素α 2b的用法及用量,主要更新點四：乙肝的抗病毒治療核苷（酸）類似物,主要更新點五：乙肝的抗病毒治療核苷（酸）類似物治療的相關問題,治療前相關指標基線檢測ALT、AST、膽紅素、白蛋白、HBV DNA和HBeAg、抗-Hbe、血常規(guī)、血清肌酐和肌酸激酶等療過程中相關指標定期監(jiān)測生化學指標，治療開始后每月1次、連續(xù)3次，以后隨病情改善可每3個月1次；病毒學標志，一般治療開始后1-3個月檢測1次，以后每3-6

16、個月檢測1次預測療效和優(yōu)化治療除基線因素外，治療早期病毒學應答情況可預測其長期療效和耐藥發(fā)生率。國外據此提出了核苷（酸）類似物治療慢性乙型肝炎的路線圖概念,2011年指南：重點講了核苷（酸）類似物治療的五個相關問題,主要更新點五：乙肝的抗病毒治療核苷（酸）類似物治療的相關問題,2011年指南：重點講了核苷（酸）類似物治療的五個相關問題,密切關注患者治療依從性問題包括用藥劑量、使用方法、是否有漏用藥物或自行停藥等情況，確保患者已經

17、了解隨意停藥可能導致的風險，提高患者依從性少見、罕見不良反應的預防和處理如腎功能不全、肌炎、橫紋肌溶解、乳酸酸中毒等，應引起關注建議治療前仔細詢問相關病史，以減少風險對治療中出現(xiàn)血肌酐、CK或乳酸脫氫酶明顯升高，并伴相應臨床表現(xiàn)者如全身情況變差、明顯肌痛、肌無力等癥的患者，應密切觀察一旦確診為尿毒癥、肌炎、橫紋肌溶解或乳酸酸中毒等，應及時停藥或改用其它藥物，并給予積極的相應治療干預,主要更新點六：慢性乙型肝炎治療流程圖,201

18、1年指南：治療流程圖，以有無肝硬化做為分界點再次體現(xiàn)了本指南對肝硬化的重視，臨床實踐中也更具操作性,慢性乙型肝炎,無肝硬化,有肝硬化,HBeAg+HBV DNA >20000IU/mL,HBeAg-HBV DNA >2000IU/mL,代償期,失代償性期,ALT > 2ULN,ALT < 2ULN,ALT > 2ULN,HBeAg+,HBV DNA > 2000IU/mL HBeAg-,HBV

19、DNA > 200IU/mL,HBV DNA 可檢測到,口服核苷（酸）類似物,干擾素或口服核苷（酸）類似物,觀[察，如ALT升高，或肝組織炎癥壞死 > G2,或纖維化 > S2,口服核苷（酸）類似物或干擾素,總 結,2011版更新的《慢性乙型肝炎防治指南》包括了近５年來國內外有關慢性乙肝的基礎和臨床研究的最新成果公布了最新的流行病學數(shù)據，中國從乙肝高流行區(qū)過渡到中度流行區(qū)引入新近得到批準的治療藥物聚乙二醇化干擾素