慢性乙型肝炎治療的思考

1、慢性乙型肝炎治療的思考徐春軍首都醫(yī)科大學附屬北京中醫(yī)醫(yī)院100010慢性乙型病毒性肝炎(ChronicViralHepatitisBCHB)是一種嚴重危害人類健康的常見病我國是病毒性肝炎的高發(fā)區(qū)平均發(fā)病率為120～14010萬。其中尤以乙型肝炎(ＨＢ)為突出。我國乙型肝炎病毒(ＨＢＶ)感染率高達57.63%即全國至少有6億人感染過ＨＢＶ。ＨＢｓＡｇ陽性率9.75%約有1.2億人占全球的13其中約14將發(fā)展為慢性肝病部分患者可發(fā)展為肝硬化

2、甚至演變?yōu)楦伟以诩膊∵M展過程中可以出現(xiàn)重型肝炎的臨床變化。個別病人疾病后期和恢復期出現(xiàn)脂肪代謝紊亂。目前有現(xiàn)癥ＣＨＢ患者2000萬人左右。每年有23.7萬人死于ＨＢ相關的疾病其中有15.6萬人死于肝癌。因此加強慢性乙型病毒性肝炎的防治顯得尤為必要。一、現(xiàn)代醫(yī)學治療現(xiàn)狀和問題目前現(xiàn)代醫(yī)學上治療慢性乙肝的重點主要考慮以下幾點：1抗病毒治療；2調(diào)整免疫治療；3改善肝功能；4防止肝纖維化；5改善生活質(zhì)量。其中2005年《慢性乙肝抗病毒防治

3、指南》提到了抗病毒是治療關鍵，在抗病毒藥物中目前主要分兩大類：1核苷類（包括拉米夫定、阿德弗韋酯、恩替卡韋、替比夫定），核苷類藥物應用特點是口服用藥、不良反應少見、療程不定、主要是抑制病毒為主停藥易反跳；2干擾素（包括短效干擾素、長效干擾素）其用藥特點是注射用藥、不良反應較多、療程612個月。在臨床實際運用中多為抗病毒與調(diào)整免疫、保肝藥物綜合治療。但應用抗病毒藥物必須要注意適應癥問題、停藥問題、特殊病人應用問題、判定應用療效問題、耐藥問

4、題.個人認為：抗病毒藥物首先只是一種抑制病毒藥物，不是清除病毒藥物，要達到完全清楚的目的必須要依賴機體的免疫反應；第二，抗病毒藥物與抗生素類似，畢竟是作用于微生物，病毒變異和耐藥在所難免，隨著應用時間的延長，耐藥肯定也會出現(xiàn)；第三，應用抗病毒藥物必須要掌握好適應癥，在慢性乙型肝炎病人中要考慮病人的免疫狀況，如果是處于免疫清除期效果可能會更好，另外對活動性肝硬化、肝硬化失代償期病毒處于復制狀態(tài)，以及臟器移植病人、或其他使用免疫抑制藥物的病

5、人就比較適合應用核苷類抗病毒藥物，而妊娠期和兒童則要嚴格控制適應癥，密切觀察應用，選藥要慎重。第三，在應用抗病毒藥物時可以根據(jù)短期內(nèi)應用療效，對藥物應用的長期療效可以作出預判，如果短期療效較差應該盡早停用或換用。而且也確有相當部分患者應用效果并不十分理想。二、傳統(tǒng)醫(yī)學治療情況而中醫(yī)藥臨床治療乙肝病毒的方式主要有兩種方式：1、以中醫(yī)理論為先導，強調(diào)辨證施治為主。2以現(xiàn)代醫(yī)學理論為基礎，中西醫(yī)結合治療為主，此種治療多以調(diào)整免疫狀態(tài)，抗病毒治

6、療的同時輔以辨證施治。即所謂的辨證與辯病治療，它們均能取得比較好的療效。（一）中醫(yī)對慢性病毒性乙型肝炎的研究慢性病毒性肝炎在中醫(yī)學多歸屬“黃疸”、“脅痛”、“積聚”、“鼓脹”、“郁證”、“虛勞”等范疇。中國中醫(yī)學會內(nèi)科肝膽病專業(yè)委員會曾建議把病毒性肝炎的中醫(yī)病名定為“肝瘟”。而中醫(yī)學發(fā)病學上認為，病毒性乙型肝炎的病因有二，內(nèi)因為正氣虛損，是疾病發(fā)生的本質(zhì)，外因為濕熱疫毒入侵，是發(fā)病的重要條件；其病機錯綜復雜，首先由于濕熱疫毒之邪所獨具有

7、的致病特點，如濕性重著，纏綿難愈以及急性肝炎的失治、誤治，患病日久正氣的耗傷，機體臟腑功能失調(diào)等諸多因素，均使得一部分患者的病情向慢性化發(fā)展。濕熱疫毒伏于血分，血瘀痰結，氣陰兩虛是乙型肝炎發(fā)展肝硬化的主要病機，濕熱疫毒蘊于血分，彌漫三焦，可以中醫(yī)的辯病到底怎么應用，個人認為可以從以下幾方面來做以說明。（一）中藥的現(xiàn)代藥理研究現(xiàn)狀臨床上中藥應用也較復雜，有單味、有復方，從不同角度、不同層次的研究很多，但從現(xiàn)代醫(yī)學角度歸類大體有以下幾種：1

8、.抗病毒藥物ａ.從清熱利濕藥中尋找抗病毒藥物如：茵陳、薏苡仁、黃芩等。ｂ.從治療其他病毒性疾病中尋找抗乙肝病毒藥物。如：大青葉、板藍根、貫眾等。ｃ.從清熱解毒藥中尋找抗病毒藥物。如：山豆根、白花蛇舌草、土茯苓、蜂房、金銀花、地丁、公英、葉下珠、虎杖等。ｄ.從抗腫瘤藥中尋找抗病毒藥物。如：白花蛇舌草、七葉一枝花、半邊蓮、半枝蓮、斑蝥等。ｅ.通過體外實驗及動物實驗篩選病毒藥物如：敗醬草、魚腥草、大黃、黃柏、夏枯草、丹皮、赤芍、連翹、梔子等2

9、、免疫調(diào)節(jié)藥物ａ.補氣藥物：如黃芪、太子參、黨參、甘草等。ｂ.健脾藥物：如白術、黃精、云苓等。ｃ.補腎藥物：如仙靈脾、仙茅、菟絲子、女貞子、枸杞子等ｄ.涼血活血藥物：如生地、丹皮、水紅花子、赤芍、紫草、桃仁、參三七等。（1）抑制免疫反應據(jù)報道此類藥物大都是祛邪藥物，以清熱解毒或活血化瘀類藥最多。多應用于濕熱型、熱毒型、肝郁血瘀型。如活血化瘀藥，當歸、赤芍、丹皮、大黃、丹參、桃仁等；清熱解毒藥物有茵陳、黃芩、銀花、山豆根、龍膽草、大青葉、

10、板藍根、貫眾、白花蛇舌草、公英、虎杖等；利濕藥有：澤瀉、車前草、地膚子等；理氣藥有：木香、枳實等。（2）增強免疫反應增強免疫功能的中藥，主要是扶正補虛藥，此類藥物可作用于免疫過程的不同環(huán)節(jié)，適用于機體免疫功能不足患者。a.增強細胞免疫反應的藥物，多數(shù)益氣健脾藥具有增強細胞免疫反應；如黨參、人參、黃芪、白術、山藥、靈芝等。另外薏苡仁、枸杞子、地黃、五味子、菟絲子、女貞子、首烏、茯苓、山萸肉等均有不同程度提高淋巴細胞轉化的作用。這類藥物用于

11、慢性肝炎、正氣虛損者效果較佳。b.激活體液免疫反應的藥物本類藥物主要為益氣健脾和補腎助陽藥；如：淫羊藿、黃芪、菟絲子、黃精、肉桂、補腎脂等有促進抗體生成的作用；鱉甲、天門冬、元參、沙參、麥門冬等有延長抗體存在的作用；人參、地黃、首烏等有促進抗體產(chǎn)生提前的作用。這類藥物應用于慢性肝炎屬脾腎陰陽虧虛者。c.增強網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)吞噬功能的藥物臨床與實驗證實，黃芪、人參、黨參、白術、茯苓、黃精、沙參、五味子、麥冬、女貞子、枸杞子等均有不同程度的增強

12、網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)吞噬功能的作用；也有許多糖類植物如：香菇、菌類、竹根、麥桿等也有此作用，此外尚有部分清熱解毒藥如虎杖、白花蛇舌草、金銀花、野菊花、黃芩、黃柏等有提高白細胞作用，可促進網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)吞噬功能，其中黃芩也具有促進淋巴細胞轉化及抗過敏作用。另外，許多免疫中藥大都有雙重作用，如：赤芍、丹參、紅花等，能提高機體內(nèi)環(huán)磷酸腺苷水平，加強抗體和干擾素的產(chǎn)生，加速淋巴細胞的轉化，促進淋巴細胞對靶細胞的殺傷力和單核巨噬細胞作用，而環(huán)磷酸腺苷又能抑