慢性乙型肝炎治療的思考

1、慢性乙型肝炎治療的思考徐春軍首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院100010慢性乙型病毒性肝炎(ChronicViralHepatitisBCHB)是一種嚴(yán)重危害人類健康的常見病我國(guó)是病毒性肝炎的高發(fā)區(qū)平均發(fā)病率為120～14010萬。其中尤以乙型肝炎(ＨＢ)為突出。我國(guó)乙型肝炎病毒(ＨＢＶ)感染率高達(dá)57.63%即全國(guó)至少有6億人感染過ＨＢＶ。ＨＢｓＡｇ陽性率9.75%約有1.2億人占全球的13其中約14將發(fā)展為慢性肝病部分患者可發(fā)展為肝硬化

2、甚至演變?yōu)楦伟?，而且在疾病進(jìn)展過程中可以出現(xiàn)重型肝炎的臨床變化。個(gè)別病人疾病后期和恢復(fù)期出現(xiàn)脂肪代謝紊亂。目前有現(xiàn)癥ＣＨＢ患者2000萬人左右。每年有23.7萬人死于ＨＢ相關(guān)的疾病其中有15.6萬人死于肝癌。因此加強(qiáng)慢性乙型病毒性肝炎的防治顯得尤為必要。一、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療現(xiàn)狀和問題目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)上治療慢性乙肝的重點(diǎn)主要考慮以下幾點(diǎn)：1抗病毒治療；2調(diào)整免疫治療；3改善肝功能；4防止肝纖維化；5改善生活質(zhì)量。其中2005年《慢性乙肝抗病毒防治

3、指南》提到了抗病毒是治療關(guān)鍵，在抗病毒藥物中目前主要分兩大類：1核苷類（包括拉米夫定、阿德弗韋酯、恩替卡韋、替比夫定），核苷類藥物應(yīng)用特點(diǎn)是口服用藥、不良反應(yīng)少見、療程不定、主要是抑制病毒為主停藥易反跳；2干擾素（包括短效干擾素、長(zhǎng)效干擾素）其用藥特點(diǎn)是注射用藥、不良反應(yīng)較多、療程612個(gè)月。在臨床實(shí)際運(yùn)用中多為抗病毒與調(diào)整免疫、保肝藥物綜合治療。但應(yīng)用抗病毒藥物必須要注意適應(yīng)癥問題、停藥問題、特殊病人應(yīng)用問題、判定應(yīng)用療效問題、耐藥問

4、題.個(gè)人認(rèn)為：抗病毒藥物首先只是一種抑制病毒藥物，不是清除病毒藥物，要達(dá)到完全清楚的目的必須要依賴機(jī)體的免疫反應(yīng)；第二，抗病毒藥物與抗生素類似，畢竟是作用于微生物，病毒變異和耐藥在所難免，隨著應(yīng)用時(shí)間的延長(zhǎng)，耐藥肯定也會(huì)出現(xiàn)；第三，應(yīng)用抗病毒藥物必須要掌握好適應(yīng)癥，在慢性乙型肝炎病人中要考慮病人的免疫狀況，如果是處于免疫清除期效果可能會(huì)更好，另外對(duì)活動(dòng)性肝硬化、肝硬化失代償期病毒處于復(fù)制狀態(tài)，以及臟器移植病人、或其他使用免疫抑制藥物的病

5、人就比較適合應(yīng)用核苷類抗病毒藥物，而妊娠期和兒童則要嚴(yán)格控制適應(yīng)癥，密切觀察應(yīng)用，選藥要慎重。第三，在應(yīng)用抗病毒藥物時(shí)可以根據(jù)短期內(nèi)應(yīng)用療效，對(duì)藥物應(yīng)用的長(zhǎng)期療效可以作出預(yù)判，如果短期療效較差應(yīng)該盡早停用或換用。而且也確有相當(dāng)部分患者應(yīng)用效果并不十分理想。二、傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)治療情況而中醫(yī)藥臨床治療乙肝病毒的方式主要有兩種方式：1、以中醫(yī)理論為先導(dǎo)，強(qiáng)調(diào)辨證施治為主。2以現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論為基礎(chǔ)，中西醫(yī)結(jié)合治療為主，此種治療多以調(diào)整免疫狀態(tài)，抗病毒治

6、療的同時(shí)輔以辨證施治。即所謂的辨證與辯病治療，它們均能取得比較好的療效。（一）中醫(yī)對(duì)慢性病毒性乙型肝炎的研究慢性病毒性肝炎在中醫(yī)學(xué)多歸屬“黃疸”、“脅痛”、“積聚”、“鼓脹”、“郁證”、“虛勞”等范疇。中國(guó)中醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)科肝膽病專業(yè)委員會(huì)曾建議把病毒性肝炎的中醫(yī)病名定為“肝瘟”。而中醫(yī)學(xué)發(fā)病學(xué)上認(rèn)為，病毒性乙型肝炎的病因有二，內(nèi)因?yàn)檎龤馓摀p，是疾病發(fā)生的本質(zhì)，外因?yàn)闈駸嵋叨救肭?，是發(fā)病的重要條件；其病機(jī)錯(cuò)綜復(fù)雜，首先由于濕熱疫毒之邪所獨(dú)具有

7、的致病特點(diǎn)，如濕性重著，纏綿難愈以及急性肝炎的失治、誤治，患病日久正氣的耗傷，機(jī)體臟腑功能失調(diào)等諸多因素，均使得一部分患者的病情向慢性化發(fā)展。濕熱疫毒伏于血分，血瘀痰結(jié)，氣陰兩虛是乙型肝炎發(fā)展肝硬化的主要病機(jī)，濕熱疫毒蘊(yùn)于血分，彌漫三焦，可以中醫(yī)的辯病到底怎么應(yīng)用，個(gè)人認(rèn)為可以從以下幾方面來做以說明。（一）中藥的現(xiàn)代藥理研究現(xiàn)狀臨床上中藥應(yīng)用也較復(fù)雜，有單味、有復(fù)方，從不同角度、不同層次的研究很多，但從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度歸類大體有以下幾種：1

8、.抗病毒藥物ａ.從清熱利濕藥中尋找抗病毒藥物如：茵陳、薏苡仁、黃芩等。ｂ.從治療其他病毒性疾病中尋找抗乙肝病毒藥物。如：大青葉、板藍(lán)根、貫眾等。ｃ.從清熱解毒藥中尋找抗病毒藥物。如：山豆根、白花蛇舌草、土茯苓、蜂房、金銀花、地丁、公英、葉下珠、虎杖等。ｄ.從抗腫瘤藥中尋找抗病毒藥物。如：白花蛇舌草、七葉一枝花、半邊蓮、半枝蓮、斑蝥等。ｅ.通過體外實(shí)驗(yàn)及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)篩選病毒藥物如：敗醬草、魚腥草、大黃、黃柏、夏枯草、丹皮、赤芍、連翹、梔子等2

9、、免疫調(diào)節(jié)藥物ａ.補(bǔ)氣藥物：如黃芪、太子參、黨參、甘草等。ｂ.健脾藥物：如白術(shù)、黃精、云苓等。ｃ.補(bǔ)腎藥物：如仙靈脾、仙茅、菟絲子、女貞子、枸杞子等ｄ.涼血活血藥物：如生地、丹皮、水紅花子、赤芍、紫草、桃仁、參三七等。（1）抑制免疫反應(yīng)據(jù)報(bào)道此類藥物大都是祛邪藥物，以清熱解毒或活血化瘀類藥最多。多應(yīng)用于濕熱型、熱毒型、肝郁血瘀型。如活血化瘀藥，當(dāng)歸、赤芍、丹皮、大黃、丹參、桃仁等；清熱解毒藥物有茵陳、黃芩、銀花、山豆根、龍膽草、大青葉、

10、板藍(lán)根、貫眾、白花蛇舌草、公英、虎杖等；利濕藥有：澤瀉、車前草、地膚子等；理氣藥有：木香、枳實(shí)等。（2）增強(qiáng)免疫反應(yīng)增強(qiáng)免疫功能的中藥，主要是扶正補(bǔ)虛藥，此類藥物可作用于免疫過程的不同環(huán)節(jié)，適用于機(jī)體免疫功能不足患者。a.增強(qiáng)細(xì)胞免疫反應(yīng)的藥物，多數(shù)益氣健脾藥具有增強(qiáng)細(xì)胞免疫反應(yīng)；如黨參、人參、黃芪、白術(shù)、山藥、靈芝等。另外薏苡仁、枸杞子、地黃、五味子、菟絲子、女貞子、首烏、茯苓、山萸肉等均有不同程度提高淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化的作用。這類藥物用于

11、慢性肝炎、正氣虛損者效果較佳。b.激活體液免疫反應(yīng)的藥物本類藥物主要為益氣健脾和補(bǔ)腎助陽藥；如：淫羊藿、黃芪、菟絲子、黃精、肉桂、補(bǔ)腎脂等有促進(jìn)抗體生成的作用；鱉甲、天門冬、元參、沙參、麥門冬等有延長(zhǎng)抗體存在的作用；人參、地黃、首烏等有促進(jìn)抗體產(chǎn)生提前的作用。這類藥物應(yīng)用于慢性肝炎屬脾腎陰陽虧虛者。c.增強(qiáng)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)吞噬功能的藥物臨床與實(shí)驗(yàn)證實(shí)，黃芪、人參、黨參、白術(shù)、茯苓、黃精、沙參、五味子、麥冬、女貞子、枸杞子等均有不同程度的增強(qiáng)

12、網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)吞噬功能的作用；也有許多糖類植物如：香菇、菌類、竹根、麥桿等也有此作用，此外尚有部分清熱解毒藥如虎杖、白花蛇舌草、金銀花、野菊花、黃芩、黃柏等有提高白細(xì)胞作用，可促進(jìn)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)吞噬功能，其中黃芩也具有促進(jìn)淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化及抗過敏作用。另外，許多免疫中藥大都有雙重作用，如：赤芍、丹參、紅花等，能提高機(jī)體內(nèi)環(huán)磷酸腺苷水平，加強(qiáng)抗體和干擾素的產(chǎn)生，加速淋巴細(xì)胞的轉(zhuǎn)化，促進(jìn)淋巴細(xì)胞對(duì)靶細(xì)胞的殺傷力和單核巨噬細(xì)胞作用，而環(huán)磷酸腺苷又能抑