慢性乙型肝炎的診斷

1、慢性乙型肝炎的診斷,中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì) 中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì),Blumberg的發(fā)現(xiàn),,Blumberg的發(fā)現(xiàn),Blumberg的發(fā)現(xiàn),乙型肝炎病毒電鏡圖,乙型肝炎病毒病原學(xué)與診斷,乙型肝炎病毒顆?！敖馄省苯Y(jié)構(gòu)示意圖,大中小S蛋白,DNA聚合酶,DNA,外膜,核衣殼,,,,,,,,,乙型肝炎病毒病原學(xué)與診斷,乙型肝炎病毒基因組結(jié)構(gòu)示意圖,乙型肝炎病毒病原學(xué)與診斷,乙型肝炎病毒基因組結(jié)構(gòu)示意圖,乙型肝炎病毒病原學(xué)與診斷,乙

2、型肝炎病毒基因復(fù)制過程示意圖,乙型肝炎病毒病原學(xué)與診斷,HBV結(jié)構(gòu)成分及其在病原學(xué)診斷中的意義,?病毒蛋白 ?結(jié)構(gòu)蛋白：表面抗原、核心抗原、e抗原？ ?非結(jié)構(gòu)蛋白：DNA聚合酶、X蛋白?病毒核酸 ?松弛環(huán)狀DNA（rcDNA） ?共價(jià)閉合環(huán)狀DNA（cccDNA） ? mRNA,乙型肝炎病毒病原學(xué)與診斷,慢性HBV感染的定義,乙型肝炎或HBsAg陽性史超過6個(gè)月，目前HBsAg和（或）HBV DNA

3、仍為陽性者，可診斷為慢性HBV感染。,一、臨床診斷二、實(shí)驗(yàn)診斷（一）生化學(xué)檢查 （二）HBV血清學(xué)檢查 （三）HBV DNA、基因型和變異檢查 三、影像學(xué)診斷 四、病理學(xué)診斷,診斷依據(jù),一、臨床診斷二、實(shí)驗(yàn)診斷（一）生化學(xué)檢查 （二）HBV血清學(xué)檢查 （三）HBV DNA、基因型和變異檢查 三、影像學(xué)診斷 四、病理學(xué)診斷,診斷依據(jù),（一） 慢性乙型肝炎 （二） 乙型肝炎肝硬化 （三） 攜帶者 （四）

4、隱匿性慢性乙型肝炎,一、臨床診斷,（一）慢性乙型肝炎 （二）乙型肝炎肝硬化 （三）攜帶者 （四）隱匿性慢性乙型肝炎,一、臨床診斷,1.HBeAg陽性慢性乙型肝炎； 2.HBeAg陰性慢性乙型肝炎。,,（一）慢性乙型肝炎,?血清HBsAg、HBeAg陽性，抗-HBe陰性?血清HBV DNA陽性?血清ALT持續(xù)或反復(fù)升高?肝組織學(xué)檢查有不同程度的炎癥反應(yīng),HBeAg陽性慢性乙型肝炎的診斷,?血清HBsAg、HBeAg

5、陰性，抗-HBe陽性 或陰性?血清HBV DNA陽性?血清ALT持續(xù)或反復(fù)升高?肝組織學(xué)檢查有不同程度的炎癥反應(yīng),HBeAg陰性慢性乙型肝炎的診斷,慢性乙型肝炎的病變程度判斷,根據(jù)生化學(xué)試驗(yàn)、臨床和其他輔助檢查結(jié)果，上述兩型慢性乙型肝炎也可進(jìn)一步分為輕度、中度和重度。判斷依據(jù)參考2000年《病毒性肝炎防治方案》。,慢性乙型肝炎臨床診斷名稱的建議,·慢性乙型肝炎，HBeAg陽性，輕、中或重度·慢性乙型肝炎，

6、HBeAg陰性，輕、中或重度,HBeAg陰性慢性乙型肝炎形成機(jī)制,前-C區(qū)的突變 BCP區(qū)的突變,要特別重視HBeAg陰性慢性乙型肝炎,因?yàn)椋?.HBeAg陰性慢性乙型肝炎在慢性乙型肝炎患者的相對(duì)比例逐年增加；2.HBeAg陰性慢性乙型肝炎臨床預(yù)后較差；3.HBeAg陰性慢性乙型肝炎抗病毒治療的持續(xù)應(yīng)答率較低；4.核苷（酸）類似物抗病毒治療的耐藥比例較高。???,HBeAg陰性乙型肝炎所占比率逐年提高,HBeAg陰性乙型肝

7、炎所占比率逐漸上升，將成為我國(guó)慢性乙型肝炎防治的主要挑戰(zhàn)。意大利、西班牙、希臘的資料表明，HBeAg-慢性乙型肝炎占90%左右；國(guó)內(nèi)資料顯示目前HBeAg陰性乙型肝炎比例為37%-54%,1. Du Heng, et al. J Med Virol 2004 2. Hou JL et al. Chin Med J 20033. Hadziyannis. Hepatology 2001,HBeAg陰性乙型肝炎的臨床預(yù)后較差,一項(xiàng)

8、意大利的研究發(fā)現(xiàn)，HBeAg陰性乙型肝炎隨訪6年，1/3的患者發(fā)生肝硬化一項(xiàng)希臘的研究發(fā)現(xiàn)，HBeAg陰性乙型肝炎4年內(nèi)病死率和肝癌發(fā)生率為29％和14％亞洲HBeAg陰性乙型肝炎自然史的資料還較少,1. Du Heng, et al. J Med Virol 2004 2. Hou JL et al. Chin Med J 20033. Hadziyannis. Hepatology 2001,（一）慢性乙型肝炎 （二）

9、乙型肝炎肝硬化 （三）攜帶者 （四）隱匿性慢性乙型肝炎,一、臨床診斷,乙型肝炎肝硬化診斷條件,1.組織病理學(xué)診斷： 乙型肝炎肝硬化是慢性乙型肝炎發(fā)展的結(jié)果， 肝組織學(xué)表現(xiàn)為彌漫性纖維化及假小葉形成， 兩者必須同時(shí)具備才能作出肝硬化病理診斷。2.影像學(xué)診斷：能夠確診硬化3.纖維化或硬化的生化診斷指標(biāo)？,代償期肝硬化診斷,代償期肝硬化：一般屬Child-Pugh A級(jí)?？捎休p度乏力、食欲減退或腹脹癥狀,ALT和AST

10、可異常，但尚無明顯肝功能失代償表現(xiàn)?？捎虚T靜脈高壓征，如脾功能亢進(jìn)及輕度食管胃底靜脈曲張，但無食管胃底靜脈曲張破裂出血、無腹水和肝性腦病等。,失代償期肝硬化診斷,失代償期肝硬化：一般屬Child-Pugh B、C級(jí)?；颊咭寻l(fā)生食管胃底靜脈曲張破裂出血、肝性腦病、腹水等嚴(yán)重并發(fā)癥。多有明顯的肝功能失代償，如血清白蛋白＜35g/L，膽紅素＞35μmol/L，ALT和AST不同程度升高，凝血酶原活動(dòng)度 (PTA) <60%。,乙型肝炎肝

11、硬化臨床診斷名稱的建議,乙型肝炎肝硬化，活動(dòng)性，代償期乙型肝炎肝硬化，活動(dòng)性，失代償期 乙型肝炎肝硬化，靜止性，代償期乙型肝炎肝硬化，靜止性，失代償期,（一）慢性乙型肝炎 （二）乙型肝炎肝硬化 （三）攜帶者 （四）隱匿性慢性乙型肝炎,一、臨床診斷,慢性HBV攜帶者的診斷條件,慢性HBV攜帶者：血清HBsAg和HBV DNA陽性，HBeAg或抗-HBe陽性，但1年內(nèi)連續(xù)隨訪3次以上，血清ALT和AST均在正常范圍，肝組

12、織學(xué)檢查一般無明顯異常。 對(duì)血清HBV DNA陽性者，應(yīng)動(dòng)員其做肝穿刺檢查，以便進(jìn)一步確診和進(jìn)行相應(yīng)治療。,非活動(dòng)性HBsAg攜帶者診斷條件,非活動(dòng)性HBsAg攜帶者：血清HBsAg陽性、HBeAg陰性、抗-HBe陽性或陰性，HBV DNA低于最低檢測(cè)限(PCR法)，1年內(nèi)連續(xù)隨訪3次以上，ALT均在正常范圍。肝組織學(xué)檢查顯示：Knodell 肝炎活動(dòng)指數(shù)(HAI)<4或其他的半定量計(jì)分系統(tǒng)病變輕微。,隱匿性慢性乙型肝炎

13、的診斷條件,隱匿性慢性乙型肝炎：血清HBsAg陰性，但血清和（或）肝組織中HBV DNA陽性，并有慢性乙型肝炎的臨床表現(xiàn)。患者可伴有血清抗-HBs、抗-HBe和（或）抗-HBc陽性。另約20%隱匿性慢性乙型肝炎患者除HBV DNA陽性外，其余HBV血清學(xué)標(biāo)志均為陰性。診斷需排除其他病毒及非病毒因素引起的肝損傷。 有疑義？,一、臨床診斷二、實(shí)驗(yàn)診斷（一）生化學(xué)檢查 （二）HBV血清學(xué)檢查 （三）HBV DNA、基因型和變異

14、檢查 三、影像學(xué)診斷 四、病理學(xué)診斷,診斷依據(jù),（一）生化學(xué)檢查 （二）HBV血清學(xué)檢查 （三）HBV DNA、基因型和變異檢查,二、實(shí)驗(yàn)診斷,生物化學(xué)診斷,ALT和AST：血清ALT和AST水平一般可反映肝細(xì)胞損傷程度，但是： ?敏感度有限：帶來的相關(guān)問題 ?代表肝細(xì)胞損害，水平高低不能代表肝儲(chǔ)備能力 ?關(guān)于“膽酶分離”現(xiàn)象,血清膽紅素：通常血清膽紅素水平與肝細(xì)胞壞死程度有關(guān)，但需與肝內(nèi)和肝外膽汁淤

15、積所引起的膽紅素升高鑒別。肝衰竭患者血清膽紅素常較高，升高水平和速度是判斷預(yù)后的重要指標(biāo)之一。,生物化學(xué)診斷,凝血酶原時(shí)間（PT）及PTA：PT是反映肝臟凝血因子合成功能的重要指標(biāo)，PTA是PT測(cè)定值的常用表示方法，對(duì)判斷疾病進(jìn)展及預(yù)后有較大價(jià)值，近期內(nèi)PTA進(jìn)行性降至40%以下為肝衰竭的重要診斷標(biāo)準(zhǔn)之一，<20%者提示預(yù)后不良。亦有用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）來表示此項(xiàng)指標(biāo)者，INR值的升高同PTA值的下降有同樣意義。,生物化學(xué)診

16、斷,膽堿酯酶：可反映肝臟合成功能，對(duì)了解病情輕重和監(jiān)測(cè)肝病發(fā)展有參考價(jià)值。已經(jīng)不太使用。,生物化學(xué)診斷,血清白蛋白：反映肝臟合成功能，慢性乙型肝炎、肝硬化和肝衰竭患者的血清白蛋白下降或球蛋白升高，表現(xiàn)為血清白蛋白／球蛋白比值降低。對(duì)白蛋白／球蛋白比值的認(rèn)識(shí)和對(duì)旨在降低球蛋白的治療的評(píng)價(jià),生物化學(xué)診斷,甲胎蛋白（AFP）：明顯升高往往提示HCC，故用于監(jiān)測(cè)HCC的發(fā)生；AFP升高也可提示大量肝細(xì)胞壞死后的肝細(xì)胞再生，可能有助于判斷預(yù)后

17、。但應(yīng)注意AFP升高的幅度、持續(xù)時(shí)間、動(dòng)態(tài)變化及其與ALT、AST的關(guān)系，并結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)和B超等影像學(xué)檢查結(jié)果進(jìn)行綜合分析。,生物化學(xué)診斷,HBV血清學(xué)檢測(cè),HBV血清學(xué)標(biāo)志及其意義——————————————————————————項(xiàng)目 意義——————————————————————————HBsAg 表示HBV感染，S基因變異的后果？抗-HBs 表

18、示對(duì)HBV有免疫力，發(fā)生S基因變異后？HBeAg 可作為HBV復(fù)制和傳染性高的指標(biāo)抗-HBe 表示HBV復(fù)制水平低 (但有前C區(qū)突變者例外)抗-HBc 感染過HBV，無論是否被清除，均為陽性抗-HBc IgM 提示HBV復(fù)制、近期感染—————————————————————————— 目前常采用酶免疫法（EIA）、放射免疫法（RIA）、微粒子酶免分析法（

19、MEIA） 或化學(xué)發(fā)光法等檢測(cè)。 為了解有無HBV與丁型肝炎病毒（HDV）同時(shí)或重疊感染，可測(cè)定HDAg、抗-HDV、抗-HDV IgM和HDV RNA。,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,HBeAg,抗-HBe,總抗-HBc,IgM 型抗-HBc,抗-HBs

20、,HBsAg,0,4,8,12,16,20,24,28,32,36,52,100,暴露后的周數(shù),有恢復(fù)期的急性HBV感染,滴度,,,,IgM型抗-HBc,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,總抗-HBc,HBsAg,急性期(6 月),HBeAg,慢性期(年),抗-HBe,0,4,8,12,16,20,2

21、4,28,32,36,52,年,暴露后的周數(shù),進(jìn)展為HBV慢性感染,滴度,HBV DNA檢測(cè),HBV DNA定性和定量檢測(cè)：反映病毒復(fù)制情況或水平，主要用于慢性HBV感染的診斷、血清HBV DNA及其水平的監(jiān)測(cè)，以及抗病毒療效。目前還認(rèn)為HBV DNA的存在及其水平是導(dǎo)致肝癌的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，故有判斷預(yù)后的和指導(dǎo)抗病毒治療的意義。,HBV DNA 定量分析技術(shù)的敏感度,HBV基因分型檢測(cè),常用方法：1.基因型特異性引物PCR法；2.限

22、制性片段長(zhǎng)度多態(tài)性分析法（RFLP）；3.線性探針反向雜交法（INNO-LiPA）；4.PCR微量板核酸雜交酶聯(lián)免疫法；5.基因序列測(cè)定法等。 但目前國(guó)內(nèi)尚無經(jīng)國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局 （SFDA） 正式批準(zhǔn)的HBV基因分型試劑盒。,HBV 耐藥突變株檢測(cè),HBV耐藥突變株檢測(cè)方法：1.HBV聚合酶區(qū)基因序列分析法；2.限制性片段長(zhǎng)度多態(tài)性分析法(RFLP)；3.熒光實(shí)時(shí)PCR法；4.線性探針反向雜交法等

23、。關(guān)于耐藥：1. 概念：基因型耐藥、表型耐藥、臨床耐藥2. 意義：新的核甘類似物的“基因型耐藥”的提法？,關(guān)于HBV cccDNA檢測(cè)技術(shù)及意義,?迫切需要解決方法學(xué)的問題?血清中很難檢測(cè)到cccDNA?PBMC中是否存在cccDNA爭(zhēng)論頗多?清除細(xì)胞核內(nèi)cccDNA是理想化目標(biāo)?今后研制藥物應(yīng)該針對(duì)清除cccDNA,一、臨床診斷二、實(shí)驗(yàn)診斷（一）生化學(xué)檢查 （二）HBV血清學(xué)檢查 （三）HBV DNA、基因型和

24、變異檢查 三、影像學(xué)診斷 四、病理學(xué)診斷,診斷依據(jù),乙型肝炎肝硬化的影像學(xué)診斷,影像學(xué)診斷：可對(duì)肝臟、膽囊、脾臟進(jìn)行B超、電子計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）和磁共振成像（MRI）等檢查。影像學(xué)檢查的主要目的是鑒別診斷和監(jiān)測(cè)慢性乙型肝炎的病情進(jìn)展及發(fā)現(xiàn)肝臟的占位性病變?nèi)鏗CC等。補(bǔ)充：?對(duì)肝硬化有診斷作用?可作為個(gè)人資料存檔,一、臨床診斷二、實(shí)驗(yàn)診斷（一）生化學(xué)檢查 （二）HBV血清學(xué)檢查 （三）HBV DNA、基因型和變異檢

25、查 三、影像學(xué)診斷 四、病理學(xué)診斷,診斷依據(jù),肝臟病理組織學(xué)檢查的意義,1. 評(píng)價(jià)需要治療的迫切程度；2. 評(píng)價(jià)肝病進(jìn)展的情況；3. 排除合并的肝臟疾?。?. 預(yù)測(cè)抗病毒治療的應(yīng)答；5. 發(fā)現(xiàn)可能進(jìn)展為肝細(xì)胞癌的高危病人。,慢性乙型肝炎及肝硬化的病理學(xué)診斷,慢性乙型肝炎的肝組織病理學(xué)特點(diǎn)：明顯的匯管區(qū)炎癥，浸潤(rùn)的炎癥細(xì)胞主要為淋巴細(xì)胞，少數(shù)為漿細(xì)胞和巨噬細(xì)胞；炎癥細(xì)胞聚集常引起匯管區(qū)擴(kuò)大，并可破壞界板引起界面肝炎（inter

26、face hepatitis），又稱碎屑樣壞死（piecemeal necrosis）。匯管區(qū)炎癥及其界面肝炎是慢性乙型肝炎病變活動(dòng)及進(jìn)展的特征性病變。小葉內(nèi)肝細(xì)胞變性、壞死，包括融合性壞死和橋形壞死等，隨病變加重而日趨顯著。肝細(xì)胞炎癥壞死、匯管區(qū)及界面肝炎可導(dǎo)致肝內(nèi)膠原過度沉積，肝纖維化及纖維間隔形成。如進(jìn)一步加重，可引起肝小葉結(jié)構(gòu)紊亂，形成假小葉并進(jìn)展為肝硬化。,免疫組織化學(xué)法檢測(cè)可顯示：肝細(xì)胞中有無HBsAg和HBcAg表達(dá)。HB

27、sAg胞漿彌漫型和胞膜型，以及HBcAg胞漿型和胞膜型表達(dá)提示HBV復(fù)制活躍；HBsAg包涵體型和周邊型及HBcAg核型表達(dá)則提示肝細(xì)胞內(nèi)存在HBV。,慢性乙型肝炎及肝硬化的病理學(xué)診斷,炎癥及纖維化程度半定量計(jì)分系統(tǒng),慢性乙型肝炎肝組織炎癥壞死的分級(jí)（G）、纖維化程度的分期（S），可參照 2001年《病毒性肝炎防治方案》。目前國(guó)際上常用Knodell HAI 評(píng)分系統(tǒng)，亦可采用Ishak、Scheuer和Chevallier等評(píng)分系統(tǒng)或

28、半定量計(jì)分方案，了解肝臟炎癥壞死和纖維化程度，以及評(píng)價(jià)藥物療效。,三種主要的肝臟活檢評(píng)分系統(tǒng),,Knodell et al Hepatology 1981;1:431-35Bedossa et al Hepatology 1996;24:289-93Ishak et al J Hepatol 1995;22:696-9,HAI – 組織學(xué)活動(dòng)性指數(shù),修訂的HAI(Ishak)炎癥壞死評(píng)分,匯管區(qū)周圍或間隔周圍界面肝炎（碎屑樣壞死=