武漢乙肝簡述慢性乙型肝炎

1、簡 述 慢 性 乙 型 肝 炎,喻玉梅武漢世紀(jì)中科中醫(yī)肝病醫(yī)院 主任醫(yī)師,,乙型肝炎病毒(HBV)屬嗜肝DNA病毒科,該科包括兩類：一類為哺乳類病毒,可感染人類(HBV)、非人類靈長目、土撥鼠和地松鼠；另一類為鳥類病毒,可感染鴨和鷺鳥。,,HBV為環(huán)狀、雙股DNA病毒,外層是脂蛋白包膜,含乙肝表面抗原(HBsAg),內(nèi)部是核心,含有核酸,含乙肝核心抗原(HBcAg)。,,對人類血清中HBV的電鏡檢查,顯示三種顆粒（圖1）,Dane顆

2、粒是完整的病毒顆粒,有傳染性,還有無核心的球形和絲狀顆粒,系HBsAg與宿主脂質(zhì)組成,無傳染性,后者數(shù)量可達(dá)Dane顆粒的數(shù)百至上千倍。,,病毒DNA (HBV-DNA)與DNA多聚酶(DNAp)有密切關(guān)系,HBV-DNA復(fù)制必須有DNAp存在,兩者被HBcAg所包繞。,,HbcAg主要在患者肝臟中被發(fā)現(xiàn),在周圍血中難以測知(除非以去垢劑處理Dane顆粒后,才能檢出),但HBcAg具有很強(qiáng)的免疫原性,在大多數(shù)乙肝患者的血清中能測得抗HB

3、c(包括抗-HBc-IgM和抗HBc-IgG)。,,HBeAg是HBV活躍復(fù)制的重要標(biāo)志,抗-HBe常在HBeAg消失不久之后在血清中出現(xiàn),抗-HBe的出現(xiàn)提示HBV復(fù)制減少,傳染性降低；另提示有病毒變異。,,HBV-DNA結(jié)構(gòu)特異,不對稱,含3200個(gè)核苷酸(圖2),分為長鏈〔L(一)〕和短鏈〔S(+)〕,在L-鏈上有4個(gè)開放讀碼框架（ORF）：(S、C、P、X區(qū)),它們分別編 碼合成HBsAg(以及前SI和前S2)、HBeAg、

4、HBcAg、DNAp和HBxAg。,,HBV含a、d、y、w、r5個(gè)抗原決定簇,形成10個(gè)亞型,其中主要是adw、adr、ayw亞型,對亞型的鑒定,在流行病學(xué)上具有重要意義。,,HBV前C區(qū)可發(fā)生突變,突變株不能產(chǎn)生HbeAg而產(chǎn)生HBcAg,此種突變株易引致重癥肝炎和發(fā)展為慢性肝炎和肝硬化。,,HBxAg可能與原發(fā)性肝癌的發(fā)病有一定關(guān)系。,二、乙型病毒性肝炎的發(fā)病機(jī)制,HBV進(jìn)人人體后,由于其前S2蛋白上有對多聚人血清白蛋白(Poly

5、merized Human Serum Albumin, PHSA)的受體,肝細(xì)胞膜上也有PHSA--R,HBV與PHSA結(jié)合后,PHSA再與肝細(xì)胞膜結(jié)合導(dǎo)致HBV對肝細(xì)胞的感染。還有人發(fā)現(xiàn)肝細(xì)胞膜上有HBV受體，HBV與肝細(xì)胞膜上受體相結(jié)合的位點(diǎn)位于前S1蛋白,HBV可通過肝細(xì)胞膜上受體直接感染肝細(xì)胞。,,HBV感染肝細(xì)胞后,對肝細(xì)胞并無直接致病作用,而是通過細(xì)胞免疫和體液免疫,造成肝細(xì)胞的病理性免疫損害,并從而引起各種臨床表現(xiàn)。,,

6、人體感染HBV后,先由抗原提呈細(xì)胞①(Antigen Presenting Cells，DC)將病毒抗原攝取、加工、提呈給輔助性T細(xì)胞(Helper T cells , Th),單核巨噬細(xì)胞釋放白細(xì)胞介素-1 (Interleukin--1,IL-1), IL--1促使Th增殖,活化,并釋放白細(xì)胞介素--2(IL--2),IL--2使已經(jīng)被HBV抗原所致敏的細(xì)胞毒T細(xì)胞(Cytotoxicity T cells ,Tc)增殖,形成大量效

7、應(yīng)性T細(xì)胞(Effector T cells,TE)。,,TE攻擊自身的、受HBV感染的肝細(xì)胞。TE從MHC I識(shí)別是自身的肝細(xì)胞,又從肝細(xì)胞膜上所表達(dá)的HBcAg、 HBeAg識(shí)別系受到HBV感染的肝細(xì)胞(“雙重識(shí)別”dual recognition),即作為靶細(xì)胞進(jìn)行攻擊。除HbcAg、HBeAg作為靶抗原外,前Sl蛋白、前S2蛋白和HBxAg亦可能是靶抗原。,,干擾素可以增強(qiáng)MHC I在肝細(xì)胞膜上的表達(dá),而IL2則增強(qiáng)Tc的細(xì)胞毒

8、作用。此外,Th促進(jìn)Tc的 細(xì)胞毒作用,Ts（抑制性T細(xì)胞,Suppressor T cells）則抑制之,Th與Ts共同協(xié)調(diào)Tc的細(xì)胞毒作用。,,HBV抗原可誘生相應(yīng)的抗體并形成循環(huán)免疫復(fù)合物(CIC),CIC可以引致急性和慢性的肝臟損害,肝臟損害程度往往與肝內(nèi)CIC含量呈正相關(guān)。CIC還可沉積于全身各組織、器官而引起各種慢性肝炎的肝外表現(xiàn),如皮疹、關(guān)節(jié)炎、腎炎等。CIC尚可對Ts起抑制作用,從而促成自身免疫性肝炎的發(fā)生。,,HBV感

9、染肝細(xì)胞后,可使肝細(xì)胞膜特異脂蛋白(LSP)變性,形成“自身抗原”,剌激B淋巴細(xì)胞產(chǎn)生抗-LSP抗體。,,這種抗體的Fab端與肝細(xì)胞膜上LSP結(jié)合,其Fc端與殺傷細(xì)胞(K細(xì)胞)的Fc受體結(jié)合,使K細(xì)胞激活,K細(xì)胞即對肝細(xì)胞起殺傷作用,此過程稱為抗體依賴性細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞毒作用(Antibody-dependent cell mediated cytotoxicity, ADCC),屬于自身免疫反應(yīng),在慢性活動(dòng)性肝炎的發(fā)病過程中常起重要作用

10、。,三、乙型病毒性肝炎的自然病程和轉(zhuǎn)歸,成人感染HBV后,大多呈急性發(fā)病過程,臨床表現(xiàn)從無癥狀、輕度流感樣表現(xiàn)、急性無黃疸或急性黃瘟型肝炎,個(gè)別病人呈急性暴發(fā)型肝衰竭。大部分患者于6個(gè)月內(nèi)痊愈,但有10%～20%患者可演變成慢性肝炎（圖3） 。,,新生兒期感染的患者則有90%以上成為慢性攜帶者或慢性肝炎患者（圖4）。,,感染HBV后,常于第6周血清中出現(xiàn)HBV-DNA(提示乙肝病毒血癥),同時(shí)HBsAg、HBeAg相繼呈現(xiàn)陽性,抗HBc

11、-IgM多于第6～8周出現(xiàn)。,,不久,抗HBc-IgG亦呈陽性,隨著HbsAg、HBeAg效價(jià)下降并消失,抗-HBs是保護(hù)性抗體,通常意味著疾病趨于康復(fù),并能防止再感染,抗-HBe的出現(xiàn)提示HBV復(fù)制減少,肝臟炎癥趨于消退。,,急性乙肝為自限性疾病,預(yù)后大多良好,慢性乙肝能導(dǎo)致慢性肝臟損害,可發(fā)展成肝硬化,甚至肝細(xì)胞癌。HBV感染是國內(nèi)原發(fā)性肝癌的主要原因之一。,,約10%～20%成人患者及90%以上新生兒期感染可成為HBV慢性攜帶者。