中國慢性乙型肝炎防治指南2015年解讀

1、中國慢性乙型肝炎防治指南 2015年更新版解讀,術語（一）,非活動性HBsAg攜帶者(inactive HBsAg carrier) —血清HBsAg陽性，HBeAg陰性，HBV DNA低于檢測下限，1年內連續(xù)隨訪3次以上，每次至少間隔3個月，ALT均在正常范圍。肝組織學檢查顯示：組織學活動指數(shù)(HAI)評分<4分或根據(jù)其他的半定量計分系統(tǒng)判定病變輕微。乙型肝炎康復 (resolved hepatitis B) —既往

2、有急性或CHB病史，HBsAg陰性，抗HBs性或陰性，抗-HBc陽性，HBV DNA低于檢測下限，ALT在正常范圍。慢性乙型肝炎急性發(fā)作(acute exacerbation or flare of hepatitis B) —排除其他肝損傷因素后ALT升高至正常值上限（ULN）10倍以上。乙型肝炎再活動(reactivation of hepatitis B) —在HBV DNA持續(xù)穩(wěn)定的患者，HBV DNA升高≥2 log10

3、IU/mL，或基線HBV DNA陰性者由陰性轉為陽性且≥100 IU/mL，缺乏基線HBV DNA者HBV DNA≥20000 IU/mL。往往再次出現(xiàn)肝臟炎癥壞死，ALT升高。常常發(fā)生于非活動性HBsAg攜帶者或乙型肝炎康復者中，特別是在接受免疫抑制治療或化療時。,術語（二）,組織學應答(histological response) —肝臟組織學炎癥壞死降低≥2分，且無肝纖維化評分的增高；或按Metavir評分，肝纖維化評分降低≥1分

4、。完全應答 (complete response) —持續(xù)病毒學應答且HBsAg 陰轉或伴有抗-HBs 陽轉。臨床治愈 (clinical cure) —持續(xù)病毒學應答且HBsAg 陰轉或伴有抗-HBs陽轉、ALT正常、肝組織病變輕微或無病變。病毒學復發(fā)(viral relapse) —獲得病毒學應答的患者停藥后，間隔1 個月兩次檢測HBV DNA均>2 000 IU/mL。臨床復發(fā)(clinical relapse) —

5、病毒學復發(fā)并且ALT＞2×ULN，但應排除其他因素引起的ALT 增高。,病原學、自然史及發(fā)病機制：主要更新內容,病理學診斷：Metavir評分系統(tǒng),2015年版指南新增內容：組織學炎癥活動度評分表,*組織學活動度A 根據(jù)界面炎和小葉內炎癥壞死程度綜合確定,2015年版指南新增內容：纖維化分期評分表,2015年版指南：抗病毒治療過程中的患者隨訪,2015年版指南對抗病毒治療過程中的檢查項目及頻率進行了充分的更新和細化,治療目標,

6、最大限度地長期抑制HBV復制，減輕肝細胞炎性壞死及肝纖維化，延緩和減少肝功能衰竭、肝硬化失代償、HCC及其他并發(fā)癥的發(fā)生，從而改善生活質量和延長生存時間。在治療過程中，對于部分適合的患者應盡可能追求CHB的臨床治愈，即停止治療后持續(xù)的病毒學應答、HBsAg 消失、并伴有ALT 復常和肝臟組織學的改善。,治療終點,理想的終點,滿意的終點,基本的終點,抗病毒治療的適應證,ALT持續(xù)正常（每3個月檢查一次），年齡>30歲，伴有肝硬

7、化或HCC家族史，建議行肝穿或無創(chuàng)性檢查，明確肝臟纖維化情況后給予抗病毒治療（B2）。,明顯的肝臟炎癥（2 級以上）或纖維化，特別是肝纖維化2 級以上（A1）。,抗病毒治療的適應證,持續(xù)HBV DNA陽性、達不到治療標準的患者,抗病毒治療,存在肝硬化的客觀依據(jù)時，無論ALT 和HBeAg 情況，均建議積極抗病毒治療（A1）。,ALT持續(xù)處于1×ULN 至2 ×ULN之間，特別是年齡>30 歲者，建議行肝組織活

8、檢或無創(chuàng)性檢查，明確肝臟纖維化情況后給予抗病毒治療(B2)。,,,,,or,or,or,or,抗病毒治療推薦意見藥物選擇,2010年指南：最好選用耐藥發(fā)生率低的核苷(酸)類藥物治療。,抗病毒治療推薦意見普通 IFN-α和Peg IFN-α,具有以下因素的HBeAg陽性CHB患者接受PegIFN-α治療HBeAg血清轉換率更高：,,1）HBV DNA<2×108IU/ml；2）高ALT水平；3）基因型為A或B型；

9、4）基線低HBsAg水平；5）肝組織炎癥壞死G2以上；,療程：HBeAg+，推薦療程為1 年，若經(jīng)過24 周治療HBsAg 定量仍>20,000 IU/mL，建議停止治療（B1）。HBeAg-， 推薦療程為1年。若經(jīng)過12周治療未發(fā)生HBsAg 定量的下降，且HBV DNA較基線下降< 2 Log10，建議停用IFN-α, 改用NAs治療（B1）。,1）絕對禁忌癥：妊娠或短期內有妊娠計劃、精神病史、未能控制的癲癇、失代

10、償肝硬化等2）相對禁忌癥：甲狀腺疾病，既往抑郁癥史，未有效控制的糖尿病和高血壓病等,禁忌癥,抗病毒治療推薦意見NAs治療療程,抗病毒治療推薦意見 NAs治療注意,耐藥挽救治療推薦方案,,特殊人群抗病毒治療推薦意見,無應答及應答不佳患者推薦意見12：經(jīng)過規(guī)范的普通IFN-α或PegIFN-α治療無應答的患者，可以選用NAs再治療。在依從性良好的情況下，對于使用耐藥基因屏障低的NAs治療后原發(fā)無應答或應答不佳的患者，應及時調整治療

11、方案繼續(xù)治療（A1）。治療中定期檢測HBV DNA，一旦發(fā)生病毒學突破，需要進行基因型耐藥的檢測，并盡早給予挽救治療。對于NAs發(fā)生耐藥者，改用PegIFN-α治療的應答率較低（ⅡA）。,特殊人群抗病毒治療推薦意見,應用化療和免疫抑制劑治療的患者推薦意見13：在起始治療前都應常規(guī)篩查HBsAg、抗-HBc和HBV DNA，在開始免疫抑制劑及化療藥物前一周開始應用抗病毒治療，優(yōu)先選擇ETV或TDF。對HBsAg陰性、抗HBc陽性者

12、，若使用B細胞單克隆抗體等，可以考慮預防使用抗病毒藥物（A1）。慢性HBV感染患者在接受腫瘤化療或免疫抑制治療過程中，大約有20%-50%的患者可以出現(xiàn)不同程度的乙型肝炎再活動。在化療和免疫抑制劑治療停止后，應當繼續(xù)NAs治療6個月以上。,代償期和失代償期乙型肝炎肝硬化抗病毒治療：推薦意見 11,特殊人群抗病毒治療推薦意見,特殊人群抗病毒治療推薦意見,特殊人群抗病毒治療推薦意見,2015年版指南新增兒童使用核苷（酸）類藥的推薦

13、劑量,注：ETV在中國僅被批準用于16歲以上青少年和成人CHB患者，TDF在中國批準用于成人和年齡>12歲的兒童慢乙肝患者1,2,兒童患者推薦意見21：對于兒童進展期肝病或肝硬化患兒，應及時抗病毒治療，但需考慮長期治療安全性及耐藥性問題。1歲以上兒童可考慮IFN-α治療。2歲以上可選用ETV治療，12歲以上可選用TDF治療(A1)。,1. Baraclude® China package insert, Septem

14、ber 2013; 2. Viread® China package insert, June 2008,特殊人群抗病毒治療推薦意見,腎功能損害患者推薦意見22：對于已經(jīng)存在腎臟疾患及其高危風險的CHB患者，應盡可能避免應用ADV或TDF。對于存在腎損害風險的CHB患者，推薦使用ETV或LdT治療（B1）。,2015年版指南相較于2010年版指南更新內容,免疫調節(jié)治療中藥及中藥制劑治療抗炎、抗氧化和保肝治療抗纖維化