密切接觸者篩查與處理2015

1、密切接觸者篩查與處理,,一、疫情監(jiān)測二、現(xiàn)場流行病學調查三、密切接觸者篩查與處理結核菌素試驗結核感染者預防性治療復學管理,2,3,一、疫情監(jiān)測,監(jiān)測對象學生患者、活動性肺結核患者（涂陰、涂陽）各部門主要職責疾控部門：負責日常網(wǎng)絡疫情監(jiān)測；定點醫(yī)院：發(fā)現(xiàn)學生患者及時上報，并關注后續(xù)檢查及治療情況；學校：開展因病缺課監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)肺結核患者及時上報疾控部門，并配合后續(xù)篩查及處置。,4,二、現(xiàn)場流行病學調查,（一）調查前的準備

2、 １、核實疫情 疾控部門要與定點醫(yī)院核實診斷、與學校核實患者信息，包括：是否已在定點醫(yī)院確診、是否住院、痰檢結果、X線檢查結果、發(fā)病時間等。 ２、物資準備 準備好現(xiàn)場調查所需的記錄本、現(xiàn)場調查表（現(xiàn)場基本情況調查表、患者個案調查表和密切接觸者調查表）、消殺藥品和器械、個人防護用品、宣傳材料等。,5,（一）調查前的準備3、衛(wèi)生宣教 現(xiàn)場調查前，縣（區(qū)）級疾病預防控制中心（結核病防治機構）與學校要

3、密切配合，共同做好事件發(fā)生所在學校的衛(wèi)生宣傳工作。,二、現(xiàn)場流行病學調查,6,（二）現(xiàn)場流行病學調查 現(xiàn)場基本情況調查 事件發(fā)生情況調查 確診患者的個案流調 密切接觸者調查 傳染源的調查,二、現(xiàn)場流行病學調查,7,8,（三）環(huán)境感染控制對發(fā)現(xiàn)結核病患者的教室、宿舍等在患者隔離治療后，建議采用以下控制措施： （１）自然通風或機械通風方式，每日通風時間不小于７０分鐘； （２）紫外線照射消毒。在醫(yī)療衛(wèi)生機構感染控制人員的指導下

4、，對通風不良的教室、宿舍等可采取紫外線照射消毒； （３）也可選用０.５％～１.０％過氧乙酸溶液熏蒸或過氧化氫復方空氣消毒劑進行消毒處理，可采用熏蒸或超低容量噴霧的方法進行處理，原則上不建議每日使用化學消毒劑進行空氣消毒； （４）對地面、教室桌椅及其他用品進行消毒。,9,三、密切接觸者篩查與處理,（一）密切接觸者篩查 1、篩查范圍 1例患者——同班、同宿舍 篩查發(fā)現(xiàn)1例——同樓層教室、宿舍

5、 篩查發(fā)現(xiàn)1以上——整棟教學樓、宿舍樓乃 至全校 同時，也要對與肺結核患者密切接觸的家庭成員進行篩查。,10,（一）密切接觸者篩查2、篩查方法癥狀調查結核菌素試驗X線：15歲及以下PPD≥15mm或有水皰、以及有肺結核可疑癥狀；15歲以上均進行Ｘ線胸片檢查實驗室檢查： PPD≥15mm或有水皰、有可疑癥狀、胸片異常，收集3份痰標本進行涂片，有條件應做培養(yǎng)，培養(yǎng)陽性進行菌種鑒定和藥物敏感性試驗。,三、密切接觸者篩查

6、與處理,11,我國結核菌素試劑目前的品種 1.結核分枝桿菌純蛋白衍生物（TB-PPD） 規(guī)格：20IU/ml,注射劑量：0.1ml(2IU)/人次 50IU/ml,注射劑量：0.1ml(5IU)/人次 2.卡介菌純蛋白衍生物（BCG-PPD） 規(guī)格：50IU/ml,注射劑量：0.1ml(5IU)/人次,結核菌素試驗,三、密切接觸者篩查與處理—結核菌素試驗,12,TB-PPD由

7、于是從人型結核分枝桿菌中提取，故用于人群結核病流行病學調查、結核病密切接觸者篩查和結核病患者的輔助診斷等更有價值。BCG-PPD由于是從卡介菌培養(yǎng)濾液中提取，用于卡介苗接種后的效果評價有更好的效果。,三、密切接觸者篩查與處理—結核菌素試驗,結核菌素試驗,13,卡介菌純蛋白衍生物（BCG-PPD）說明書,【藥品名稱】：卡介菌純蛋白衍生物（BCG-PPD）【適應癥】本品供結核病的臨床診斷、卡介苗接種對象的選擇及卡介苗接種后機體免疫反

8、應監(jiān)測用。【規(guī)格】：每瓶1ml.。每1次人用劑量為含0.1ml，含5IU BCG-PPD【用法與用量】：吸取本品0.1ml (5IU)，采用孟都氏法注射于前臂掌側皮內【結果判定】：于注射后72小時檢查注射部位反應。測量應以硬結的橫徑及縱徑的mm數(shù)記錄之。反應平均值直徑應不低于5mm為陽性反應。凡有水泡、壞死、淋巴管炎者均屬強陽性反應，應詳細注明?！窘伞浚夯技毙詡魅静。ㄈ缏檎?，百日咳，流行性感冒、肺炎等）、急性眼結合膜炎

9、、急性中耳炎、廣泛皮膚病患者及過敏體質暫不宜使用?！静涣挤磻浚阂话銦o不良反應。曾患過重結核病者或過敏體質者，局部可出現(xiàn)水泡、浸潤或潰瘍，有點出現(xiàn)不同程度的發(fā)熱，一般能自行消退或自愈。偶有嚴重者可作局部消炎或退熱處理?！咀⒁馐马棥浚海?）注射器及針頭應當專用，不可作其他注射之用。（2）安瓿有裂紋、制品內有異物者不可使用（3）安瓿開啟后在半小時內使用【貯藏】2~8°C避光保存及運輸,14,結核菌素純蛋白衍生物（T

10、B-PPD）說明書,【藥品名稱】：結核菌素純蛋白衍生物成份：本品為每1ml含1μg結核菌素純蛋白衍生物（TB-PPD）的稀釋制劑(即每1ml含50IU)，經(jīng)與國家標準品標化，達到完全一致。性狀：本品為無色澄明液體，含苯酚防腐劑，不得含有不溶物或異物。接種對象：-嬰兒、兒童及成人。作用與用途：用于結核病的臨床診斷、卡介苗接種對象的選擇及卡介苗接種后機體免疫反應的監(jiān)測。規(guī)格：每人用劑量為0.1ml，含5IU TB-PPD。每支1m

11、l。用法用量：吸取本品0.1ml（5IU），采取孟都氏法注射于前臂掌側皮內。 【結果判定】 于注射后48~72小時檢查注射部位反應。測量應以硬結的橫徑及縱徑的mm數(shù)記錄之。反應平均直徑應不低于5mm為陽性反應。凡有水泡、壞死、淋巴管炎者均屬強陽性反應，應詳細注明。不良反應：一般無不良反應。曾患過重結核病者或過敏體質者，局部可出現(xiàn)水泡、浸潤或潰瘍，有的出現(xiàn)不同程度的發(fā)熱，一般能自行消退或自愈。偶有嚴重者可作局部消炎或退熱處理。禁

12、忌：患急性傳染?。ㄈ缏檎睢偃湛?、流行性感冒、肺炎等）、急性眼結合膜炎、急性中耳炎、廣泛皮膚病者及過敏體質者暫不宜使用。注意事項（1）注射器及針頭應當專用，不可作其他注射之用。 （2）安瓿有裂紋、制品內有異物者不可使用。 （3）安瓿開啟后在半小時內使用。貯藏：于2~8℃避光保存和運輸。包裝：安瓿。5支/盒。有效期：自生產(chǎn)之日起，有效期為12個月。,15,Ⅰ、皮膚試驗方法,1、皮上法 （1）乳劑法（Moro法）

13、 （2）紙片法（Vollmor法）2、刺皮法 （1）皮上劃痕法（Pirquet法） （2）多孔刺皮法（Heaf法） （3）尖齒刺皮法（Tine test法）3、皮內注射法（Mantoux法）——結核菌素試驗常用皮試方法,三、密切接觸者篩查與處理—結核菌素試驗,16,Ⅱ、皮內注射的操作流程,1、操作前準備：（1）物品準備：專用注射器、 75％消毒酒精及消毒棉簽、結核菌素試劑、結核菌素測試記錄表、測量卡尺、應

14、急處理器材及藥物等；（2）操作者準備：核對藥品、洗手并戴上手套、室內注射、確認受試者信息并解釋此次皮試目的、告知注射后的注意事項及看結果時間、嚴格執(zhí)行無菌操作；,三、密切接觸者篩查與處理—結核菌素試驗,17,2、部位選擇：在前臂掌側中下1/3交界處正中部位，避開瘢痕、血管等；,三、密切接觸者篩查與處理—結核菌素試驗,Ⅱ、皮內注射的操作流程,18,3、具體操作：用75%的酒精局部消毒；用專業(yè)注射器抽取0.1mlPPD，持針、排氣，注射器

15、針孔斜面向上；托住被試驗者的前臂并繃緊皮膚；將針尖平放在繃緊的皮膚上，稍向下壓，呈5-10度角進針，不見針孔即可，放平注射器；一手固定針頭，一手推藥，將0.1ml PPD緩慢注入皮內，將針稍捻轉后退出，拔針后勿按壓。劑量準確時，局部可出現(xiàn)直徑6-8mm大小的橘皮樣皮丘。,三、密切接觸者篩查與處理—結核菌素試驗,Ⅱ、皮內注射的操作流程,19,Ⅲ、注意事項：,試驗后，在原地休息片刻無不適再離開，特別是過敏體質者要注意有無過敏反應；若皮試處

16、出血，棉簽輕輕按壓；等待結果期間，注射部位避免陽光暴曬，不能用手抓、擦，以免感染發(fā)炎，也不能涂抹任何藥物和花露水、風油精、肥皂等，以免影響結果判斷；結核菌素試劑應于2～8℃ 避光保存及運輸，安瓿開啟后在1小時內使用。,三、密切接觸者篩查與處理—結核菌素試驗,20,Ⅳ、結果觀察及記錄,觀察時間： 一般于注射后8-12小時局部開始出現(xiàn)紅腫，48-72小時反應達高峰，試驗局部出現(xiàn)硬結。因此，以注射后72小時觀察結果最佳。

17、硬結的測量： 測量時首先找到注射針眼，然后從紅暈周邊向中介輕輕觸摸，找到硬結邊緣，確定橫徑和縱徑測量點，并用透明的毫米尺測量。如果硬結邊緣不清楚，需要用筆先做標記，再測量。,三、密切接觸者篩查與處理—結核菌素試驗,21,硬結示意圖,,,,平均直徑=橫徑+縱徑/2,三、密切接觸者篩查與處理—結核菌素試驗,22,Ⅳ、結果觀察及記錄,結果記錄： 記錄橫徑和縱徑，以毫米數(shù)表示。局部有水泡、壞死、潰瘍等記錄在毫米數(shù)后方，如

18、“16*18mm,水泡”，不應記錄為+、-號。硬結反應： 以硬結平均直徑表示（橫徑+縱徑/2）。如上例，PPD反應大小為（16+18）/2=17mm。注：不以紅暈大小作為判斷標準。因為硬結為特異性變態(tài)反應，而紅暈為非特異性反應。,三、密切接觸者篩查與處理—結核菌素試驗,23,Ⅴ、結果判斷,,三、密切接觸者篩查與處理—結核菌素試驗,24,Ⅴ、結果判斷—結核感染PPD陽性標準,1、在沒有干擾因素的情況下陽性定為≥5mm，在環(huán)

19、境分枝桿菌感染和接種BCG地區(qū)，以≥10mm作為陽性標準2、用于輔助診斷和預防性化療目的，對正常人群≥15mm和水泡反應者作為分界點能達到敏感性和特異性的較好平衡3、HIV陽性或激素治療超過一個月者應≥5mm為陽性,三、密切接觸者篩查與處理—結核菌素試驗,25,Ⅵ、結核菌素試驗結果的意義,1.陰性的意義（1）未受結核菌感染，非結核病人；（2）已受結核菌感染但處于結核感染早期（3—8周）；（3）老年人；（4）營養(yǎng)不良、HIV感

20、染、尿毒癥、惡性腫瘤接受放、化療者等免疫功能低下者（免疫系統(tǒng)受干擾）；（5）使用腎上腺皮質激素的患者；（6）有發(fā)高熱的急性傳染病（麻疹、猩紅熱、水痘）或重癥結核?。ㄋ诹Ｐ头谓Y核、結核性腦膜炎）患者；（7）技術誤差注射劑量不足或結核菌素失效。,三、密切接觸者篩查與處理—結核菌素試驗,26,2.陽性的意義：（1）接種卡介苗后；（2）結核病病人；（3）無明顯臨床癥狀僅呈一般陽性反應，表示曾感染過結核桿菌；（4）嬰幼兒尤其是未接種

21、卡介苗者（5歲以下），并伴有發(fā)燒等不適，陽性反應多表示體內有活動性結核病灶。年齡愈小，活動性結核可能性愈大；（5）強陽性反應者，表示體內可能有活動性結核?。唤Y合臨床（6）由陰性反應轉為陽性反應，或反應強度由原來小于10mm增至大于10mm，且增幅超過6mm時，表示新近有感染。 (7) 技術誤差及其他原因引起的假陽性反應,三、密切接觸者篩查與處理—結核菌素試驗,Ⅵ、結素試驗結果的意義,27,Ⅶ、結核菌素試驗的禁忌癥,患急性傳染病（如

22、麻疹、百日咳、流行性感冒、肺炎等）、急性眼結合膜炎、急性中耳炎；有多種藥物過敏反應史、癔癥史者；受試者患有全身性皮膚??；臨床醫(yī)生判定暫不適合進行結核菌素皮膚試驗的其他情況。,三、密切接觸者篩查與處理—結核菌素試驗,28,Ⅷ、不良反應及其處理,1、全身不良反應及處理：暈厥或暈針：主要發(fā)生在學齡兒童，一般在注射后6-10分鐘出現(xiàn)，多與精神緊張、恐懼有關，可囑其平臥、保溫，待稍好轉時可喝些開水或糖水。過敏性反應：可出現(xiàn)全身皮膚瘙癢，

23、部分患者可出現(xiàn)皮疹，極少數(shù)患者出現(xiàn)過敏性休克反應。過敏性休克需按照過敏性休克程序及時處理，必要時皮下注射0.1％腎上腺素0.5~1.0ml； 發(fā)熱：首先要與其他引起發(fā)熱的疾病鑒別；輕度發(fā)熱無需特殊處理，可休息，中毒和重度發(fā)熱者，要進行對癥治療，并做好觀察，直到發(fā)熱改善。,三、密切接觸者篩查與處理—結核菌素試驗,29,2、局部反應：水泡:水泡較小時保持局部清潔、干燥，避免抓撓，如較大，可用一次性滅菌注射器將液體抽出，保持清潔，用消毒紗

24、布包扎，以免感染；潰瘍或壞死:保持局部清潔，涂擦外用地塞米松，無菌紗布包扎；淋巴管炎:患肢限制活動，早期可采取熱敷，緩解癥狀。,三、密切接觸者篩查與處理—結核菌素試驗,Ⅷ、不良反應及其處理,30,（二）篩查后處理1、可疑肺結核患者——定點醫(yī)療機構2、PPD≥15mm或有水皰，胸片正常；HIV 、服用免疫抑制劑超過1個月PPD≥5mm，知情同意后預防性服藥3、PPD<15mm，與涂陽同一班或同一宿舍接觸超過3個月的15歲以

25、上學生，本次檢查后3個月再進行1次胸部X線檢查4、未進行預防性服藥的其他密切接觸者，應加強衛(wèi)生宣教和隨訪醫(yī)學觀察。觀察期2年，建議第6個月、1年、2年到定點醫(yī)療機構進行結核病相關檢查,三、密切接觸者篩查與處理,31,結核感染者預防性治療：預防對象：1、與涂陽密切接觸的幼兒園兒童；2、幼兒園、大、中、小學生PPD ≥15mm或有水皰；3、PPD新近由陰性轉陽性或2年內PPD反應增加≥10mm；4、PPD陽性的HIV及艾滋；5

26、、PPD陽性使用糖皮質激素或其他免疫抑制劑>1個月用藥方案：1、H：10-15mg/Kg/天，每日不超過300mg，6個月2、H、R: H:10-15mg/Kg/天,每日不超過300mg;R:10-20mg/Kg/天,每日不超過600mg,3個月3、H、L: H:10-15mg/Kg/天,每日不超過300mg;L:450-600mg/次,每次不超過600mg,每周2次，3個月——不良反應較少，療程短,三、密切接觸者篩查與處

27、理—預防性治療,32,預防性服藥的注意事項1、知情同意、自愿2、必須排除活動性肺結核3、無禁忌癥—藥物過敏、精神疾患、肝腎功能損害4、服藥期間詳細記錄，由校醫(yī)、家庭成員等監(jiān)督，保證規(guī)律、全療程5、密切監(jiān)測肝、腎功能，出現(xiàn)藥物不良反應及時處理6、進行預防性治療的意義、方法和注意事項等的健康教育,三、密切接觸者篩查與處理—預防性治療,33,34,35,36,復學管理：患病學生取得在治地縣級及以上結核病防治機構（定點醫(yī)療機構）出

28、具的證明后方可復學。學校根據(jù)本學校的具體要求決定學生是否復學。對符合下列條件之一者可開具復學建議證明： 1、菌陽肺結核患者至少經(jīng)過３個月的規(guī)則治療，癥狀減輕或消失，胸部Ｘ線病灶明顯吸收，連續(xù)３次痰涂片檢查均陰性，每次痰涂片檢查的間隔時間至少滿１個月。2、菌陰肺結核患者經(jīng)過２個月的規(guī)則治療，癥狀減輕或消失，胸部Ｘ線病灶明顯吸收，空洞縮小或閉合，連續(xù)２次痰涂片檢查仍呈陰性，每次痰涂片檢查的間隔時間至少滿１個月。,三、密切接觸者篩查與處理