病例密切接觸者醫(yī)學觀察登記表_第1頁
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1、病例密切接觸者醫(yī)學觀察登記表口疑似 口確診 病例姓名： 聯系電話：發(fā)病日期:臨床表現體溫（℃） 咳嗽 氣促 編號 姓名性 別 年齡 現住址開始觀察日期 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5 6 7注：1、本表適用于新型冠狀病毒感染的肺炎密切接觸者進行醫(yī)學觀察的衛(wèi)生人員使用2、”是否出現以下臨床表現”中出現“咳嗽”、“氣促”打“，否則打“X” ； “體 溫”填實測溫度。 填表單位： 填表人：填表日期：

2、 年 月 日病例密切接觸者醫(yī)學觀察登記表口疑似 口確診 病例姓名： 聯系電話：發(fā)病日期:臨床表現體溫（℃） 咳嗽 氣促 編號 姓名性 別 年齡 現住址開始觀察日期 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5 6 7注：1、本表適用于新型冠狀病毒感染的肺炎密切接觸者進行醫(yī)學觀察的衛(wèi)生人員使用2、”是否出現以下臨床表現”中出現“咳嗽”、“氣促”打“，否則打“X” ； “體 溫”填實測溫度。 填表單位： 填表人

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