農(nóng)村新型合作醫(yī)療制度的幾個(gè)問(wèn)題

1、農(nóng)村新型合作醫(yī)療制度的幾個(gè)問(wèn)題,衛(wèi)生部新合醫(yī)專(zhuān)家組成員農(nóng)業(yè)部農(nóng)村經(jīng)濟(jì)研究中心研究員蔣中一,第一部分:醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的一般理論,信息的極度不對(duì)稱(chēng) 醫(yī)患雙方(服務(wù)的買(mǎi)方和賣(mài)方）之間,醫(yī)生對(duì)患者就治病的知識(shí)具有絕對(duì)的信息優(yōu)勢(shì),而診治的結(jié)果又決定著患者本身的康復(fù)狀況,醫(yī)生掌握著制定治療措施完全的主導(dǎo)權(quán)，醫(yī)患雙方之間存在著幾乎完全的服務(wù)信息不對(duì)稱(chēng)，這就出現(xiàn)了醫(yī)生從自身的利益出發(fā)誘導(dǎo)患者增加對(duì)醫(yī)療服務(wù)和藥品消費(fèi)的機(jī)會(huì)；因?yàn)榧膊〉陌l(fā)生具有不

2、確定性，病人的康復(fù)可能和康復(fù)程度有不確定性，醫(yī)生的服務(wù)和治療的結(jié)果之間很難建立起所謂在常識(shí)意義上公認(rèn)的 “公平交易”的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)。,雙重價(jià)格制的困境 患者對(duì)付費(fèi)的價(jià)值判斷取決于他對(duì)自身生命價(jià)值的判斷，可能是治好了同樣一種病，某個(gè)富人很愿意多付費(fèi)，因?yàn)樗麑?duì)自己的健康狀況和生命價(jià)值的期望較高，而窮人對(duì)健康狀況的價(jià)值判斷不得不較低；同樣的醫(yī)療服務(wù)，收取不同的費(fèi)用都達(dá)到了雙方滿(mǎn)意的交易結(jié)果,雙重價(jià)格制就是醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的常態(tài).在信息不

3、對(duì)稱(chēng)的情況下,市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)理論中通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)最終達(dá)到均衡價(jià)格的基本原理在此就會(huì)失效。其結(jié)果是供給的增加并不導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的降低，而更有可能是醫(yī)生過(guò)剩而引發(fā)了他們更多地誘導(dǎo)病人消費(fèi)更多的醫(yī)療服務(wù)，或者故意降低對(duì)某些人群的服務(wù)水平，二者實(shí)際都導(dǎo)致了醫(yī)療服務(wù)價(jià)格上升。,逆向選擇 醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的另一個(gè)市場(chǎng)缺陷存在于醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域，在醫(yī)療保險(xiǎn)提供者和消費(fèi)者(患者)之間，由于消費(fèi)者比醫(yī)療保險(xiǎn)提供者更清楚自身的健康風(fēng)險(xiǎn)狀況，因此就產(chǎn)生了高風(fēng)險(xiǎn)人群愿意參

4、加保險(xiǎn)，而低風(fēng)險(xiǎn)人群不愿保險(xiǎn)或少參加保險(xiǎn)的“逆向選擇”問(wèn)題。所以,如果任憑市場(chǎng)機(jī)制進(jìn)行調(diào)節(jié),讓自由選擇參保的話，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度就不能承擔(dān)起社會(huì)互濟(jì)和社會(huì)團(tuán)結(jié)的責(zé)任。,醫(yī)療服務(wù)交易的市場(chǎng)失靈醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域還存在著市場(chǎng)失靈問(wèn)題。社會(huì)醫(yī)療服務(wù)中的許多項(xiàng)目屬于公共產(chǎn)品和準(zhǔn)公共產(chǎn)品的領(lǐng)域，比如，醫(yī)療服務(wù)中的健康教育、衛(wèi)生預(yù)防、疫情檢測(cè)和食物營(yíng)養(yǎng)干預(yù)等屬于純粹公共產(chǎn)品；另一些醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目如計(jì)劃免疫、婦幼保健、計(jì)劃生育等屬于準(zhǔn)公共產(chǎn)品。社

5、會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度有提供基本醫(yī)療保障和保護(hù)社會(huì)弱勢(shì)群體職能，也具有準(zhǔn)公共產(chǎn)品性質(zhì)，因此應(yīng)該由政府機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)提供或補(bǔ)貼。但問(wèn)題在于,現(xiàn)在提供具有公共產(chǎn)品性質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)同時(shí)也在提供市場(chǎng)性質(zhì)的醫(yī)療服務(wù),就會(huì)產(chǎn)生“尋租行為”。要抑制發(fā)生“尋租行為”，這就給政府的參與方式和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的制度設(shè)計(jì)帶來(lái)極大的難度。,為了提高醫(yī)療資源的使用效率，在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度中規(guī)定合理的保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)和自付保險(xiǎn)費(fèi)的比例，以制約消費(fèi)者的“道德風(fēng)險(xiǎn)”，使消費(fèi)者產(chǎn)生自我約束的機(jī)

6、制（起付線和報(bào)銷(xiāo)比例）；政府還可以使用指導(dǎo)消費(fèi)的方式向消費(fèi)者提供醫(yī)療信息以減少消費(fèi)者的盲目性（藥品和醫(yī)療服務(wù)費(fèi)公示制），并依此規(guī)范醫(yī)生的用藥和診治行為。,第二部分：背景 指導(dǎo)原則和組織,背景,2003年SARS突顯：社會(huì)衛(wèi)生，特別是公共衛(wèi)生滯后；農(nóng)村的情況更落后，危機(jī)意識(shí)上升。 十六大提出：全面建設(shè)小康社會(huì)；和“以人為本，和諧社會(huì)”的思想，對(duì)社會(huì)發(fā)展問(wèn)題的認(rèn)識(shí)發(fā)生了改變。,據(jù)2003年全國(guó)衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查顯示：

7、 ——農(nóng)村合作醫(yī)療覆蓋率為9.5%，農(nóng)村地區(qū)仍有90%的人口沒(méi)有任何的社會(huì)醫(yī)療保障。 ——農(nóng)民的兩周未就診率為45.8%（1998年為33.2%),未住院率為30.3%。 ——31.4%的農(nóng)民采取自我醫(yī)療方式（1998年為21.4%） ——在農(nóng)村貧困戶(hù)中，因疾病損傷導(dǎo)致貧困的為33.4%,與1998年相比有較大程度的增加。,（1）在溫

8、飽問(wèn)題解決以后，農(nóng)民因缺乏有效的健康保障辦法，因病致貧、因病返貧成為社會(huì)發(fā)展的突出問(wèn)題。,1998年與2003年相比，農(nóng)民次均就診費(fèi)從45元上升到78元，年均增速14%（全國(guó)平均9%）。農(nóng)村次均住院費(fèi)從1532元上升到2236元，年均增速為9.1%（全國(guó)平均為6%）。,（2）醫(yī)療費(fèi)用明顯增加，相對(duì)于多數(shù)農(nóng)民增收緩慢，農(nóng)民不堪重負(fù)。,（3）城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保健服務(wù)利用和健康水平存在明顯差距,農(nóng)村,城市,1、2000年農(nóng)村、城市兒童死亡前治療情

9、況,（4）2000年，城鎮(zhèn)人口期望壽命為75.21歲，農(nóng)村為69.55歲，相差5.66歲。1994年農(nóng)村孕產(chǎn)婦死亡率和嬰兒死亡率分別是城市的1.9倍和2.9倍，到2002年為2.6倍和2.7倍。,農(nóng)村合作醫(yī)療發(fā)展變化 合作醫(yī)療覆蓋率變化曲線示意圖,（1）成功的經(jīng)驗(yàn),——符合農(nóng)民基本健康需要 ——適應(yīng)中國(guó)農(nóng)村經(jīng)濟(jì)社會(huì)水平 ——是發(fā)展中國(guó)家解決農(nóng)民保障問(wèn)題的創(chuàng)舉，功不可沒(méi)。(發(fā)展中國(guó)家的影響),（2）農(nóng)村集

10、體體制下的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系 （失敗的原因）,,（3）原來(lái)的合作醫(yī)療制度存在問(wèn)題,1，統(tǒng)籌層次低，抗風(fēng)險(xiǎn)能力弱2，管理落后3，透明度差，存在不公平現(xiàn)象4，醫(yī)療服務(wù)點(diǎn)少層次低，缺乏制約因素5，多次反復(fù)，農(nóng)民缺乏信心,新的決策,經(jīng)過(guò)三年的多部委調(diào)研與協(xié)調(diào)，2002年10月19日下發(fā)了《中共中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》，2002年11月召開(kāi)了全國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生工作會(huì)議，這是重建新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的開(kāi)始。,（1）決策目

11、標(biāo),到2010年，在全國(guó)農(nóng)村基本建立起適應(yīng)社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制要求和農(nóng)村經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平的農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系和農(nóng)村合作醫(yī)療制度。,目標(biāo)包括的內(nèi)涵：,1，建立基本設(shè)施齊全的農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)2，建立具有較高專(zhuān)業(yè)素質(zhì)的農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)隊(duì)伍3，建立精干高效的農(nóng)村衛(wèi)生管理體制4，建立以大病統(tǒng)籌為主的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度和醫(yī)療救助制度,（2）新農(nóng)合所體現(xiàn)的理念,1，國(guó)民健康保障的公平性。2，全面建設(shè)小康社會(huì)，生存權(quán)的平等。3，社會(huì)保障的初始形態(tài)

12、（在相當(dāng)長(zhǎng)的歷史時(shí)期內(nèi)，不能實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)統(tǒng)一的社會(huì)保障制度）4，既要改革又要繼承和發(fā)展：強(qiáng)化政府的主要作用（理念、經(jīng)濟(jì)支持、組織領(lǐng)導(dǎo)）,新農(nóng)合制度構(gòu)架的簡(jiǎn)單描述,1,籌資(農(nóng)民個(gè)人和各級(jí)政府的出資)2,建立新農(nóng)合的管理機(jī)構(gòu)和監(jiān)督組織(縣和鄉(xiāng)兩級(jí))3,資金的封閉運(yùn)作(財(cái)政,銀行,醫(yī)院和合管辦)4,定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的確定(外出農(nóng)民的就醫(yī))5,規(guī)定補(bǔ)償?shù)臉?biāo)準(zhǔn)(確定補(bǔ)償?shù)牟铑~)6,補(bǔ)償資金的運(yùn)作管理(如何報(bào)銷(xiāo))7,制度運(yùn)行的控制和建立管理

13、網(wǎng)絡(luò)(方案的調(diào)整),新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的特點(diǎn),(和原來(lái)的合作醫(yī)療制度比較) 一是加大了政府支持力度，中央財(cái)政對(duì)中西部地區(qū)除市區(qū)以外的參合農(nóng)民年人均補(bǔ)助10元，地方財(cái)政補(bǔ)助不低于10元，今年各提高到20元。 二是提高了管理層次，各級(jí)政府建立領(lǐng)導(dǎo)協(xié)調(diào)監(jiān)管機(jī)構(gòu)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)，管理經(jīng)費(fèi)不由合作醫(yī)療經(jīng)費(fèi)開(kāi)支而由地方政府承擔(dān)。 三是突出了以大病統(tǒng)籌為主。主要?！按蟆?，適當(dāng)?！靶　?。,四,提高了統(tǒng)籌層次，加強(qiáng)了抗風(fēng)

14、險(xiǎn)的能力。由以鄉(xiāng)、村為單位變?yōu)橐钥h為單位統(tǒng)籌。 五,明確了農(nóng)民自愿參加的原則以及賦予農(nóng)民知情、監(jiān)管的權(quán)力。 六，同時(shí)建立特困人口醫(yī)療救助制度。(稍作說(shuō)明),（3）試點(diǎn)工作,,因地制宜，循序漸進(jìn)（建立不同試點(diǎn)、探索完善政策、逐步形成制度 ），確定浙江、湖北、吉林、四川和云南為國(guó)務(wù)院確定的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的試點(diǎn)省。其他省區(qū)各自確定自己的試點(diǎn)縣(掌握在20%的比例),國(guó)務(wù)院建立部際聯(lián)席會(huì)議制度,強(qiáng)調(diào)了四個(gè)工作原則：1，農(nóng)

15、民是否自愿參加——宣傳動(dòng)員2，資金運(yùn)行是否安全——機(jī)制建設(shè)3，是否公平享有醫(yī)療服務(wù)——公開(kāi)透明，加強(qiáng)監(jiān)督4，農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)是否符合農(nóng)民需要——改革與發(fā)展,制定《關(guān)于進(jìn)一步做好新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》,1,明確試點(diǎn)工作的目標(biāo)任務(wù): 研究和探索適應(yīng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、農(nóng)民經(jīng)濟(jì)承受能力、醫(yī)療服務(wù)供需狀況的新型農(nóng)村合作醫(yī)療政策措施、運(yùn)行機(jī)制和監(jiān)管方式，為全面建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度提供經(jīng)驗(yàn)。2，必須堅(jiān)持農(nóng)民自愿參加的原則: 嚴(yán)禁硬性

16、規(guī)定指標(biāo)、搞攤派、強(qiáng)迫代繳等簡(jiǎn)單粗暴、強(qiáng)迫命令的錯(cuò)誤做法(逆向選擇解釋)3，深入細(xì)致做好宣傳引導(dǎo)工作,,4，切實(shí)加強(qiáng)組織管理 組成協(xié)調(diào)領(lǐng)導(dǎo)小組；成立專(zhuān)家技術(shù)指導(dǎo)組；成立管理和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)5，慎重選擇試點(diǎn)縣（市） 符合四個(gè)條件：縣（市）人民政府特別是主要負(fù)責(zé)人高度重視；縣（市）財(cái)政狀況良好，農(nóng)民有基本的支付能力；衛(wèi)生行政部門(mén)管理能力和醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力較強(qiáng)；農(nóng)村基層組織比較健全。6，認(rèn)真開(kāi)展基線調(diào)查,7，合理確

17、定籌資標(biāo)準(zhǔn) 三個(gè)10元；注意與扶貧和醫(yī)療救助工作結(jié)合起來(lái)（2006年政府出資提高為20元）8，進(jìn)一步完善資金收繳方式 可由鄉(xiāng)鎮(zhèn)農(nóng)稅或財(cái)稅部門(mén)一次性代收9，合理設(shè)置統(tǒng)籌基金與家庭帳戶(hù)10，合理確定補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)11，探索手續(xù)簡(jiǎn)便的報(bào)帳方式,第三部分 試點(diǎn)工作中的經(jīng)驗(yàn)和政策問(wèn)題,(1)農(nóng)民對(duì)參合的知曉率問(wèn)題,他們對(duì)五個(gè)問(wèn)題的了解: 一,你參合了沒(méi)有? 二,你交了多少錢(qián)? 三,可以到哪里

18、去看病? 四,看病住院能不能報(bào)? 五,到哪里去報(bào)銷(xiāo)? 依此測(cè)試農(nóng)民對(duì)信息了解的完全性,制度運(yùn)作的公平性基礎(chǔ),,(2)保大還是保小的爭(zhēng)論: 1,雙方各自的理由,在爭(zhēng)論的理由上很難做出選擇. 2,考慮籌資的水平,管理的難度,運(yùn)作的交易費(fèi)用. 3.折衷選擇的結(jié)果.,,(3)門(mén)診賬戶(hù)和大病統(tǒng)籌問(wèn)題 1,采用門(mén)診賬戶(hù)的原因說(shuō)明.(并未有實(shí)證性

19、的研究能夠證實(shí)設(shè)立門(mén)診賬戶(hù)假設(shè). 2,門(mén)診賬戶(hù)的兩種形式:家庭賬戶(hù)和門(mén)診統(tǒng)籌. 3,兩種賬戶(hù)形式的區(qū)域分布 4,兩種賬戶(hù)的管理難度,,(4)新農(nóng)合的政策目標(biāo)解決“因病致貧”而引起的爭(zhēng)論: 1,爭(zhēng)論的起因,起付線和共付制的設(shè)計(jì)。 2,對(duì)新農(nóng)合的理解,是扶貧還是給農(nóng)民提供初級(jí)的健康保險(xiǎn)? 3,制度本身的發(fā)展和它能承擔(dān)的功能. 4,應(yīng)該采取什么做法才是可行