處方點評工作的開展

1、處方點評工作的開展,首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院藥劑科沈素2011.08,《處方管理辦法》2007.2《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范》（試行）2010.2抗菌藥物臨床應(yīng)用管理 2009.3抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治2011.5衛(wèi)生部三級綜合醫(yī)院質(zhì)量管理與控制指標(biāo)北京地區(qū)《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》（試用版）藥學(xué)專業(yè)知識和理論診療規(guī)范,處方點評——依據(jù),“處方點評”依據(jù),處方點評是根據(jù)《處方管理辦法》和《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》

2、的規(guī)定《處方管理辦法》第四十四條規(guī)定： 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立處方點評制度，對處方實行動態(tài)監(jiān)測及超常預(yù)警，登記并通報不合理處方，對不合理用藥及時予以干預(yù)《處方管理辦法》第四十五條規(guī)定了對“超常處方”的監(jiān)管處罰辦法： 無正當(dāng)理由出現(xiàn)超常處方3次提出警告，限止其處方權(quán)；仍連續(xù)2次以上超常處方，取消其處方權(quán),,《處方管理辦法》規(guī)定了“處方標(biāo)準(zhǔn)”：規(guī)定了：處方書寫規(guī)則處方內(nèi)容：前記、正文、后記處方顏色：普通及“精二”：白色；

3、 急診：黃色； 兒科：淡綠色； “麻、精一”：淡紅色規(guī)定了“處方評價表”以及處方評價與填表說明,,抗菌藥物專項活動重點內(nèi)容,使用率和使用強度控制在合理范圍（1）住院患者抗菌藥物使用率：30%；,落實抗菌藥物點評制度,專項點評抗菌藥物處方、醫(yī)囑： 25%醫(yī)師，每位50份處方、醫(yī)囑，對使用量、使用率、使用強度檢查。不合理使用抗菌藥物前10名的醫(yī)師，誡勉談話，

4、在全院范圍內(nèi)進(jìn)行通報點評結(jié)果作為績效考核重要依據(jù)。對出現(xiàn)抗菌藥物超常處方3次以上且無正當(dāng)理由的醫(yī)師提出警告，限制其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物處方權(quán)；限制處方權(quán)后，仍連續(xù)出現(xiàn)2次以上超常處方且無正當(dāng)理由的，取消其抗菌藥物處方權(quán)。,抗菌藥物的合理使用,抗菌藥物品種、品規(guī)限定抗菌藥物的分級管理I類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物的管理氟喹諾酮類藥物的合理用藥門診、住院患者抗菌藥物使用率、使用強度處方醫(yī)囑點評，作為績效考核重要依據(jù),抗

5、菌藥物使用的監(jiān)督與管理,嚴(yán)格控制門診患者靜脈輸注使用抗菌藥物比例，定期抽查各科門診使用比情況，分析其合理性及時反饋。分析臨床各專業(yè)科室抗菌藥物使用情況，評估抗菌藥物使用適宜性。對我院抗菌藥物使用的趨勢進(jìn)行分析研究，對抗菌藥物不合理使用現(xiàn)象應(yīng)當(dāng)及時采取有效的干預(yù)措施。每月統(tǒng)計藥品購入、藥物使用情況，并上報衛(wèi)生局。,實施處方點評的目的,發(fā)現(xiàn)處方或用藥醫(yī)囑中存在的問題、實施干預(yù)措施、達(dá)到改進(jìn)與提高的目的，概括為以下四點：為了規(guī)范醫(yī)師處

6、方和藥師調(diào)劑醫(yī)療行為，提高處方質(zhì)量為了促進(jìn)合理用藥，保障患者的用藥權(quán)益要逐步解決從“事后點評”提升到“事前認(rèn)真審核處方”最終目的：提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。 為此，應(yīng)規(guī)范處方點評，規(guī)定點評組織、程序與方法，提高點評質(zhì)量,提高患者用藥安全規(guī)范醫(yī)師的處方行為明確藥師的審方責(zé)任實施持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn) 從事后處方點評，逐步提升到事前處方審核，及時發(fā)現(xiàn)不適宜處方，進(jìn)行干預(yù)和糾正,處方點評——意義,處方點評——理

7、解,處方：是指由注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師在診療活動中為患者開具的、由取得藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員審核、調(diào)配、核對，并作為患者用藥憑證的醫(yī)療文書。處方：門診處方、病區(qū)用藥醫(yī)囑單,點評：評論 圈點：數(shù)據(jù)（適宜、問題） 評語：標(biāo)準(zhǔn) （法規(guī)、藥學(xué)理論、診療規(guī)范）,處方點評——理解,,處方

8、點評對象與責(zé)任,“處方點評”主要對象：是一、二、三級醫(yī)院，重點：是三級和二級醫(yī)院處方點評：是“醫(yī)療質(zhì)量”和“藥品臨床應(yīng)用管理的組成部分，是提高藥物治療水平、促進(jìn)合理用藥、保障患者安全用藥的重要措施規(guī)定：醫(yī)院要建立“處方點評制度”，并應(yīng)有組織實施措施強調(diào)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)重視和支持,完成工作主要由調(diào)劑藥師,技術(shù)水平：系統(tǒng)藥學(xué)專業(yè)知識；較豐富藥物合理應(yīng)用知識具有獲得信息能力：具有獲得新藥和臨床正確、適宜使用藥物新知識的能力熟悉、并掌握相關(guān)的

9、藥事法律法規(guī)和規(guī)章制度有一定交流溝通技能實踐經(jīng)驗：有較豐富審核處方和臨床用藥經(jīng)驗藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格：二級以上醫(yī)院主管藥師以上；其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥師以上 醫(yī)師也參加處方點評小組,處方點評的實施,處方點評抽樣方法和抽樣率：抽樣方法、抽樣率依據(jù)：本醫(yī)院實際情況：診療科目、臨床科設(shè)置、診療量門急診抽樣量：總處方量的＞1‰，點評總處方數(shù)＞100張／月病區(qū)抽樣量：按出院患者病歷數(shù)，抽醫(yī)囑單＞1％，點評病例數(shù)＞30份病歷具體抽

10、樣方案：藥學(xué)部門與醫(yī)療管理部門決定,處方點評結(jié)果分析,處方點評結(jié)果分為：合理與不合理處方不合理處方包括：不規(guī)范；用藥不適宜；超常，等三類處方①不規(guī)范處方，主要是指：未執(zhí)行《處方管理辦法》第二章“處方管理的一般規(guī)定”的有關(guān)事項未按《處方管理辦法》附件1：“處方標(biāo)準(zhǔn)”執(zhí)行：規(guī)范書寫前紀(jì)、正文、后記有關(guān)內(nèi)容調(diào)劑不規(guī)范，未按調(diào)劑流程進(jìn)行操作,②用藥不適宜處方，主要是指不合理用藥處方，包括：適應(yīng)證、選用藥品與劑型、用法用量、給藥途徑、

11、聯(lián)合用藥等不適宜，無正當(dāng)理由不首選國家基本藥物或價格較低藥、重復(fù)給藥等藥師未對處方進(jìn)行適宜性審核，未進(jìn)行用藥交待與指導(dǎo)，特別是弱勢群體和重點患者的用藥臨床藥師未對臨床用藥實施監(jiān)護(hù)和安全用藥教育,③超常處方的含義與范圍主要是指：無正當(dāng)理由、超出一般常規(guī)性用藥的不正常用藥現(xiàn)象包括：無適應(yīng)證；無正當(dāng)理由開高價藥或開大處方；無權(quán)威性循征醫(yī)學(xué)依據(jù)嚴(yán)重超說明書用藥；開人情方；開方與個人或科室經(jīng)濟(jì)利益掛鉤的未審核處方或雖發(fā)現(xiàn)超常處方，但未進(jìn)

12、行干預(yù)，造成患者較嚴(yán)重受傷害；未進(jìn)行用藥交待造成患者用藥錯誤、而使患者受嚴(yán)重傷害,“專項處方點評”,目的：對臨床用藥中存在的缺陷與不足，尋找規(guī)律性的問題、提出改進(jìn)對策，提升臨床用藥質(zhì)量，促進(jìn)藥物合理應(yīng)用，節(jié)省衛(wèi)生資源。其實質(zhì)是臨床用藥研究專項點評選題：可按某類或某一藥物、或者某一疾病的用藥為中心，進(jìn)行調(diào)研與專項點評要重視超藥品說明書用藥問題，應(yīng)有規(guī)定規(guī)定三級醫(yī)院要實行“專項點評”，建議二級醫(yī)院也應(yīng)學(xué)會和開展“專項處方點評”,專項點

13、評內(nèi)容：,以國家基本藥物、血液制品、中藥注射劑、腸外營養(yǎng)制劑、抗菌藥物、輔助治療藥物、繳素類藥物，以及圍手術(shù)期用藥、超說明書用藥在處方審核、日常檢查、處方點評等工作中發(fā)現(xiàn)的問題，如：中成藥使用問題、靜脈用藥、時間依賴性抗菌藥使用、審核處方、用藥交待等某些用藥風(fēng)險高或有潛在用藥風(fēng)險的藥品較易發(fā)生用藥問題的特殊人群,重點監(jiān)控項目,抗菌藥物 血液制品單獨使用的靜脈營養(yǎng)制劑

14、 中藥注射輔助治療藥物 激素類圍手術(shù)期用藥 腫瘤患者超說明書用藥,容易發(fā)生問題的高風(fēng)險藥物,使用頻率高、用量大的藥物嚴(yán)重ADR發(fā)生率高的藥物治療窗窄的藥物價格昂貴的藥物抗菌藥物（預(yù)防、治療）高風(fēng)險藥品高危患者的用藥中藥靜脈用注射劑其些療效不確切的藥物某些復(fù)方制劑,關(guān)注容易發(fā)生問題的特殊人群,老年患者兒童 特別是新生兒、幼

15、兒孕婦 哺乳期肝功能損害的患者腎功能損害的患者高?；颊叩挠盟幤鞴僖浦不颊呖鼓委煹幕颊吒哌^敏患者其它,不規(guī)范處方的十五種情況,■處方的前記、正文、后記內(nèi)容缺項，書寫不規(guī)范或者字跡難以辨認(rèn)；■醫(yī)師簽名、簽章不規(guī)范或者與簽名、簽章的留樣不一致；藥師未對處方進(jìn)行適宜性審核；■新生兒、嬰幼兒處方未寫明日、月齡；西藥、中成藥與中藥飲片未分別開具處方；■未使用藥品規(guī)范名稱開具處方；藥品的劑量、規(guī)格、數(shù)量、單位等書寫不規(guī)范或不

16、清楚■用法、用量使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句；,,■處方修改未簽名并注明修改日期，或藥品超劑量使用未注明原因和再次簽名；■開具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全■單張門急診處方超過五種藥品；■無特殊情況下，門診處方超過7日用量，急診處方超過3日用量，慢性病、老年病或特殊情況下需要適當(dāng)延長處方用量未注明理由；■開具麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品等特殊管理藥品處方未執(zhí)行國家有關(guān)規(guī)定；■醫(yī)師未按照抗菌藥物

17、臨床應(yīng)用管理規(guī)定開具抗菌藥物處方；,用藥不適宜處方的九種情況,■適應(yīng)證不適宜；■遴選的藥品不適宜；藥品劑型或給藥途徑不適宜；■無正當(dāng)理由不首選國家基本藥物；■用法、用量不適宜；聯(lián)合用藥不適宜；重復(fù)給藥；有配伍禁忌或者不良相互作用；其他用藥不適宜情況。,超常處方的四種情況,■無適應(yīng)證用藥；■無正當(dāng)理由開具高價藥的；■無正當(dāng)理由超說明書用藥；■無正當(dāng)理由為同一患者同時開具2種以上藥理作用相同藥物。,建立處方點評要達(dá)到的5個目的：

18、,掌握本院醫(yī)師臨床用藥合理性的信息；建立不合理用藥監(jiān)測、干預(yù)、制約的機(jī)制；糾正不合理用藥，提升醫(yī)院合理用藥水平；節(jié)約醫(yī)療衛(wèi)生資源；構(gòu)建和諧社會，以利于改善醫(yī)患關(guān)系。,,臨床藥師的角度來看，開展處方點評就是要解決兩方面的問題：一方面是宏觀方面的問題，即指導(dǎo)、規(guī)范醫(yī)院用藥，避免、防止不規(guī)范用藥；另一方面是微觀方面的問題，即建立醫(yī)院合理用藥環(huán)境、規(guī)范醫(yī)生合理使用藥品、保證患者用藥安全。,,處方點評制度是一個對醫(yī)院、醫(yī)生、藥師和患者

19、都有利的制度。處方點評是藥師從規(guī)范處方書寫與合理用藥的角度出發(fā)，對處方（包括醫(yī)囑單）的不合理用藥現(xiàn)象進(jìn)行分析和評價；醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立可行的點評制度，用制度來對處方用藥進(jìn)行管理。,WHO合理用藥的評價系統(tǒng),處方點評——標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù),,（一）處方指標(biāo) （1）處方平均用藥品種數(shù)： 考查用藥過多的程度 （2）處方抗生素或針劑使用百分率： 從總體水平考察兩種重要而通常使用

20、過多，并且費 用昂貴的藥物的使用情況 （3）處方國家基本藥物使用百分率： 考查單位在醫(yī)療實踐中遵從國家藥物政策的程度,標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)2：《三級綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標(biāo)（2011年版）》,處方點評——標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù),,處方指標(biāo) （1）每次就診人均用藥品種（2）每次就診人均藥費 （3）就診使用抗菌藥物的百分率（4）就診使用注射藥物的百分率,標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)2：《三級綜合醫(yī)

21、院醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標(biāo)（2011年版）》,處方點評——標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù),,處方指標(biāo) （二）抗菌藥物用藥指標(biāo)1.住院患者人均使用抗菌藥物品種數(shù)/費用2.住院患者使用抗菌藥物的百分率3.抗菌藥物使用強度---DDD,標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)2：《三級綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標(biāo)（2011年版）》,處方點評——標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù),,處方指標(biāo) （二）抗菌藥物用藥指標(biāo)4.抗菌藥物費用占藥費總額的百分率5.抗菌藥物特殊品種使用量占抗菌藥物使用量的百分率6.住

22、院用抗菌藥物患者病原學(xué)檢查百分率,標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)2：《三級綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標(biāo)（2011年版）》,處方點評——標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù),,（三）外科清潔手術(shù)預(yù)防用藥指標(biāo)1.清潔手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物百分率2.清潔手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物人均用藥天數(shù)3.接受清潔手術(shù)者，術(shù)前0.5-2.0小時內(nèi)給藥百分率重點外科手 術(shù)：髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、膝關(guān)節(jié)手術(shù)、子宮肌瘤切除術(shù),2011年第一季度處方點評結(jié)果比較 ——數(shù)據(jù)提取

23、,發(fā)現(xiàn)問題，查找原因,第一季度門急診處方點評情況 ——數(shù)據(jù)分解,注：急診處方的品種數(shù)、抗菌藥物比例、注射劑比例均高于門診,第一季度處方常見問題比例(友誼醫(yī)院）,處方存在的典型問題,1、處方?jīng)]有醫(yī)師的簽章，或者用法用量涂改處沒有簽章。2、處方診斷名稱不規(guī)范，影響處方用藥合理性判斷，如：體檢、取藥、感染。3、一般門診處方超15天量，慢性病門診處方

24、超30天量。如：高血壓，氨氯地平5盒，5mg qd。4、處方違反抗菌藥物相關(guān)規(guī)定。如主治醫(yī)師及以下開具美平超過1天量；診斷為“盆腔炎”或皮膚感染開具喹諾酮類藥物。,,5、患者開具多種藥物，但缺少相應(yīng)的診斷，如開具還原型谷胱甘肽，沒有肝功能損害的診斷。6、用法用量不合理，如克林霉素qd（應(yīng)為bid），拜新同bid（應(yīng)為qd）。7、個別醫(yī)師開具大處方，如治療丹毒或皮膚感染采用2種抗菌藥物注射劑聯(lián)合用藥，再加口服抗菌藥，費用達(dá)2000

25、元。,第一季度處方抽查結(jié)果,,外部原因,北京市醫(yī)療保險事務(wù)管理中心已開始使用《北京市醫(yī)療保險費用審核結(jié)算信息系統(tǒng)》對參保人員就診信息進(jìn)行實時監(jiān)控近期嚴(yán)查重復(fù)開藥、超量開藥、超醫(yī)保適用范圍開藥情況的發(fā)生對超量費用不與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)溝通核查，直接進(jìn)行拒付,關(guān)于超量開藥,跟據(jù)北京市醫(yī)療保險相關(guān)規(guī)定，高血壓、糖尿病、冠心病、慢性肝炎、肝硬化、結(jié)核病、精神病、癌癥、腦血管病、前列腺增生疾病屬于醫(yī)療保險認(rèn)定的十種慢性病患此十類疾病且病情穩(wěn)定需

26、長期服用同一類藥物的，可放寬到不超過一個月量其他疾病如骨質(zhì)疏松等疾病不屬于十種慢性病范圍，如開取先靈骨葆膠囊、骨化三醇等治療骨質(zhì)疏松的藥物，則只能按照相關(guān)規(guī)定開取7天藥量，行動不便者可放寬至2周藥量，否則醫(yī)保中心將視為超量開藥直接予以拒付,注意慢病患者同一張?zhí)幏椒锹∮盟?了解醫(yī)保政策——醫(yī)保報銷限制的藥品舉例,阿侖磷酸鈉片：[適]1、癌癥骨轉(zhuǎn)移；2、絕經(jīng)期婦女的嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥；限工傷保險；維生素E膠丸：限職工生育保險；輔酶Q

27、10片：限學(xué)生兒童大病醫(yī)療保險適用，限14周歲以下參保人員使用；鹽酸硫必利片：限學(xué)生兒童大病醫(yī)療保險適用，限14周歲以下參保人員使用；醋酸戈舍瑞林緩釋植入劑：[適]前列腺癌；塞來昔布膠囊： [適]有嚴(yán)重胃腸道潰瘍或胃腸道出血史的慢性關(guān)節(jié)炎。,內(nèi)部原因,特殊案例分析,重復(fù)開藥： 不同科室，開具同一品種博蘇—康忻（富 馬酸比索洛爾片）解決：1.信息系統(tǒng)提示2.醫(yī)師開處方前，主動系統(tǒng)查詢3.藥師審方,圍術(shù)期預(yù)防用抗菌藥

28、物應(yīng)用原則,衛(wèi)生部指導(dǎo)原則：清潔手術(shù)，通常不需預(yù)防用抗菌藥物，僅在下列情況時可考慮預(yù)防用藥：（1）手術(shù)范圍大、時間長、污染機(jī)會增加；（2）手術(shù)涉及重要臟器；（3）異物植入手術(shù)；（4）高齡或免疫缺陷者等高危人群。 清潔-污染手術(shù)：需預(yù)防用抗菌藥物。給藥方法：清潔手術(shù)，術(shù)前0.5~2h內(nèi)給藥，手術(shù)時間超過3h，或失血量大(>1500 ml)，可術(shù)中給予第2劑。手術(shù)時間較短(<2小時)的清潔手術(shù)，術(shù)前用藥一次即可。接受清潔-

29、污染手術(shù)者的手術(shù)預(yù)防用藥時間亦為24小時，必要時延長至48小時。,與標(biāo)準(zhǔn)對照,衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號,預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物評估標(biāo)準(zhǔn) （北京地區(qū)18所三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)）,MQI.6.5.2[c級] 1）預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物，無特殊原因，應(yīng)選擇第一、二代頭孢菌素2）超規(guī)范選藥，在病歷記錄中說明理由3）術(shù)后24-72h停止用藥4）

30、72h后繼續(xù)使用，在病歷記錄中說明理由5）手術(shù)時間超過3h或術(shù)中出血大于1500ml時，需追加一次[B/A級]1）Ⅰ類切口（手術(shù)時間≤2h），術(shù)后24h停止預(yù)防用藥比例逐年提高2）有定期監(jiān)測檢查結(jié)果（問題與缺陷） … …,抽查73例手術(shù)病例，7例術(shù)前一次性預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物,甲狀腺切除術(shù)抽查7例，5例一次性預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物 乳腺癌抽查2例，2例一次性預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物,典型案例,典型案例,典型案例,處方點評體現(xiàn)醫(yī)