顯微鏡下多血管炎肺損害的診斷探討

1、顯微鏡下多血管炎肺損害,報告人 霍樹芬 導(dǎo)師 楊拴盈教授西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院呼吸科 Email:yangshuanying66@163.com國家自然科學(xué)基金資助項目（30570795） 教育部新世紀(jì)優(yōu)秀人才支持計劃項目（NECT-06-0845） 陜西省科技攻關(guān)課題[2007K09-01(3),病例回顧,男性，62歲，發(fā)熱，咳、痰1月余，伴胸悶氣短；影像

2、學(xué)提示：間質(zhì)性肺炎；,實驗室檢查：BRT：WBC8.4×109 Hb107g/l; URT：尿蛋白+，紅細胞114.80；尿蛋白定量：0.63；ESR：144mm/h；自身抗體系列：ANA++++。 抗感染、抗纖維化及對癥處理后效不佳。請腎內(nèi)科會診，行腎穿提示：符合ANCA相關(guān)性血管炎腎損害；查ANCA（P-ANCA++++ ,C-ANCA-,抗MPO-ELISA:98Ru，抗PRO-ELISA:15Ru）確診為MPA。

3、 按MPA治療以上癥狀漸緩解。目前仍在隨訪中。,研究目的,總結(jié)MPA肺部損害的臨床表現(xiàn)及診斷條件。提高呼吸科醫(yī)師對該病的警惕性及認(rèn)識水平。,全身性小血管炎的命名,全身性小血管炎,,1994年Chapel Hill國際研討會,韋格納肉芽腫病WG,Churg-Strauss綜合征CSS,顯微鏡下多血管炎MPA,MPA的流行病學(xué)及臨床特征,系統(tǒng)性自身免疫性疾病，非肉芽腫性寡免疫小血管系統(tǒng)血管炎,本 質(zhì),可累及全身多個器官

4、， 腎和肺是最重要的靶器官,國外報道發(fā)病率約3/100萬，迄今我國尚無確切的發(fā)病率資料,肺累及率近乎50％，誤診率約為92%,臨床表現(xiàn)多樣，缺乏特異性,累 及,發(fā) 病 率,肺 累 及,臨床特點,目前尚無統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn),現(xiàn) 況,,排除其他自身免疫病,,,,,MPA33例,WG5例,,,1998年1月,2008年1月,,Sorensen診斷條件,資料與方法,病例組,對照組,隨機抽取同期IPF10例,嚴(yán)格篩選,CTDV

5、27例,,病例回顧法,33例,42例,收集病例,MPA組一般情況：男女構(gòu)成比為16：17；中位年齡為62.00歲；51～70歲為好發(fā)年齡；農(nóng)村與城市發(fā)病率亦無明顯差別；病程差異較大（1周～8年），主要與受累器官不同有關(guān),結(jié)果,病例組與對照組患者的一般情況,,,,,,,,,,,,,40,20,,男,女,,,,16,MPA,,,,,,,,,,,,,WG,3,2,17,CTDV,8,19,IPF,4,6,37±14.70,

6、43.04±19.79,58.6±12.62,59.64±15.44,年齡,,,,,MPA臨床癥狀,,,,,,,,,,,,15,30,,,,,,,,,,,,,,癥狀,貧血咳嗽、咳痰發(fā)熱浮腫乏力、納差胸悶、氣短咯血口眼鼻受累癥狀,,,29 (87.88%),24 (72.73%),21 (63.64%),17 (51.52%),15 (45.45%),12 (36.36%),4 (12.12%)

7、,3 (9.09%),咳嗽、咳痰 24（72.73%）,胸悶、氣短 12（36.36%）,咯血4（12.12%）,干咳1（3.03%）,胸痛1（3.03%）,浮腫17（51.52%）,腰疼7（21.21%）,夜尿多5（15.15%）,少尿 4（12.12%）,排尿困難 3（9.09%）,貧血 29（87.88%）,發(fā)熱 21（63.64%）,乏力、納差15（45.45%）,全身大關(guān)節(jié)癥狀6（18

8、.18%）,口眼鼻受累癥狀3（9.09%）,出血點瘀斑2（6.06%）,惡心7（21.21%）,腹脹5（15.15%）,腹瀉3（9.09%）,腹水 1（3.03%）,脫發(fā) 1（3.03%）,MPA的臨床表現(xiàn),影像學(xué)表現(xiàn),,,實驗室檢查,貧血 29（87.88） 16（38.10） P<0.01白細胞升高 19（57.58） 15（35.71） P=0.059,,

9、,,病例組,對照組,統(tǒng)計學(xué)差異,血尿 33（100） 18（42.86） P<0.01蛋白尿 32（96.97） 13（30.95） P<0.01,升高 22（66.67） 17（40.48） P<0.01正常 7（21.21） 8（19.05）,陽性

10、 11（33.33） 8（19.05） P1=0.189陰性 18（54.55） 27（64.29）,檢測方法分為,,,,,,ANCA,,,P抗體,MPO,C抗體,PR3,ANCA是診斷MPA的主要依據(jù)之一,間接免疫熒光法(IIF),酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA),檢測方法分為,{,{,{,P-抗體C-抗體,抗MPO抗PR3,※IIF法根據(jù)抗體在胞內(nèi)的分布又分為胞漿型(C-AN

11、CA)和環(huán)核型(P-ANCA)，C-ANCA的主要靶抗原為蛋白酶3(PR3)，P-ANCA的主要靶抗原為髓過氧化物酶(MPO)。C-ANCA/抗PR3抗體與WG密切相關(guān)，而P-ANCA/抗MPO抗體則與MPA密切相關(guān)。※張華等、Hagen EC等、Guilpain P等報道，聯(lián)合IIF法和ELISA法評估ANCA對診斷MPA的特異性和敏感性分別高達99%、67%。,ANCA檢測,※本組病例均是應(yīng)用兩種檢測法聯(lián)合檢測ANCA，應(yīng)用IIF

12、法檢測P－ANCA、C－ANCA，ELISA法檢測抗MPO抗體、抗PR3抗體（以<20Ru為參考值）。,ANCA檢測結(jié)果,MPA組,對照組,P－ANCA陽性伴抗MPO抗體滴度>20Ru，高度警示MPA。當(dāng)然，ANCA陰性亦不能排除MPA。,病理學(xué)檢查是診斷MPA的重要依據(jù)之一肺部侵害主要呈彌漫性改變，經(jīng)皮肺穿刺活檢陽性率低出現(xiàn)腎損害時，腎穿刺活檢易明確病理診斷本組病理結(jié)果主要表現(xiàn)為增生性腎小球腎炎、新月體形成、局灶節(jié)段

13、性腎小球硬化壞死，或小血管炎性損害,組織病理學(xué)檢查,為MPA患者HE染色病理切片，示腎小球血管炎細胞浸潤，突出于管腔，個別毛細血管壁纖維素樣壞死,診斷條件探討,（1）中老年人，發(fā)熱、貧血，多系統(tǒng)損害（2）血尿、蛋白尿，血沉升高，ANA陽性（3）P－ANCA陽性，抗MPO抗體滴度升高（4）活檢:小血管的壞死性炎癥 增生性腎小球腎炎、新月體形成、 局灶節(jié)段性腎小球硬化壞死,討論,,在以上