核安全案例分析

1、注冊(cè)核安全工程師崗位培訓(xùn)叢書 核安全案例分析,（修訂版）施仲齊,第一部分 案 例 分 析,七、質(zhì)量保證案例,【案例1】質(zhì)量保證大綱文件不完整的案例背景材料：某核設(shè)備制造廠制訂的質(zhì)量保證大綱，已經(jīng)通過(guò)營(yíng)運(yùn)單位審評(píng)認(rèn)可。但在實(shí)施中發(fā)現(xiàn)如下問(wèn)題：1．有的質(zhì)保工作沒(méi)有部門去實(shí)施。經(jīng)查，在質(zhì)保大綱中職責(zé)劃分不清楚，沒(méi)有明確規(guī)定由哪個(gè)部門負(fù)責(zé)實(shí)施。2．該大綱中沒(méi)有包括其制造過(guò)程中所需的焊接和無(wú)損檢驗(yàn)等特種工藝的控制措施，因而這

2、些工藝實(shí)施時(shí)沒(méi)有得到應(yīng)有的控制。問(wèn)題：1．如何保證質(zhì)保大綱職責(zé)分配的完整性？2．針對(duì)焊接和無(wú)損檢驗(yàn)等特種工藝，質(zhì)保大綱應(yīng)提出什么要求？,分析要點(diǎn)：本案例主要考核質(zhì)保人員對(duì)質(zhì)保文件編制、審核的具體要求，以及對(duì)質(zhì)保人員進(jìn)行質(zhì)保文件編制、審核、實(shí)施及其對(duì)實(shí)施情況進(jìn)行評(píng)價(jià)等完整知識(shí)掌握的要求。針對(duì)本案例要求對(duì)下列內(nèi)容有全面了解：對(duì)質(zhì)保大綱中職責(zé)分配的完整性，質(zhì)保大綱制定要結(jié)合所承擔(dān)任務(wù)的質(zhì)保工作。參考答案：1．在制定大綱時(shí)，首先要將

3、所執(zhí)行的工作任務(wù)和所承擔(dān)的質(zhì)量保證活動(dòng)進(jìn)行分解，并根據(jù)各項(xiàng)活動(dòng)所承擔(dān)的任務(wù)（如銷售，設(shè)計(jì)和開發(fā)，加工制造，采購(gòu)，質(zhì)保等），列出大綱活動(dòng)職能，將其職能分配給各個(gè)部門，制定出“質(zhì)保職責(zé)分配一覽表”。并根據(jù)“質(zhì)保職責(zé)分配一覽表”對(duì)質(zhì)保大綱所規(guī)定的職責(zé)進(jìn)行檢查和審評(píng)，以保證質(zhì)保大綱中質(zhì)保職責(zé)分配的完整性。2．在設(shè)備制造中，焊接和無(wú)損檢驗(yàn)等特種工藝的控制措施是保證設(shè)備質(zhì)量的關(guān)鍵。因此，在質(zhì)保大綱中應(yīng)制定該控制措施的詳細(xì)要求，如使用合格設(shè)備、經(jīng)過(guò)

4、評(píng)定的工藝、合格的材料、具有資格的人員等。,【案例2】物項(xiàng)采購(gòu)控制失誤的案例背景材料：某核承壓設(shè)備制造廠，在某反應(yīng)堆壓力容器接管安全端異種金屬焊接中，焊縫出現(xiàn)質(zhì)量問(wèn)題。經(jīng)查，焊絲的質(zhì)量是導(dǎo)致問(wèn)題的原因之一。在焊絲Inconel 690的采購(gòu)過(guò)程中，先后與國(guó)外兩個(gè)供貨廠家進(jìn)行了接觸，廠家A生產(chǎn)的Inconel 690焊絲是國(guó)際上公認(rèn)比較好的，且有成功的經(jīng)驗(yàn)，而廠家B在國(guó)際上沒(méi)有知名度，但價(jià)格廠家A比廠家B生產(chǎn)的焊絲每公斤貴10美元。經(jīng)

5、對(duì)兩個(gè)供貨廠家的比較，該制造廠選擇了國(guó)外廠家B。在驗(yàn)收過(guò)程中，該制造廠第一次派了一名焊接技術(shù)人員進(jìn)行了源地驗(yàn)收，發(fā)現(xiàn)強(qiáng)度性能不滿足要求后拒絕驗(yàn)收。第二次由于簽證等原因沒(méi)有派人進(jìn)行源地驗(yàn)收的試驗(yàn)見(jiàn)證，后期派一位普通采購(gòu)人員到國(guó)外進(jìn)行了文件記錄確認(rèn)，驗(yàn)收人員沒(méi)有發(fā)現(xiàn)焊絲質(zhì)量證明文件中存在不符合驗(yàn)收技術(shù)要求的問(wèn)題，就簽字認(rèn)可。這批焊絲的使用最終導(dǎo)致該焊縫出現(xiàn)質(zhì)量問(wèn)題。問(wèn)題：1．Inconel 690焊絲在采購(gòu)過(guò)程中存在的問(wèn)題及教訓(xùn)是什么？

6、2．在物項(xiàng)采購(gòu)中如何避免上述問(wèn)題的發(fā)生？,選擇供方依據(jù),將被評(píng)價(jià)的供方按照采購(gòu)文件的要求提供物項(xiàng)或服務(wù)的能力作為選擇供方的基本依據(jù),評(píng)價(jià)供方方法,〔1〕 評(píng)價(jià)表明供方以往類似物項(xiàng)供貨或提供服務(wù)的質(zhì)量的有關(guān)資料〔2〕 評(píng)價(jià)供方新近的且可供客觀評(píng)價(jià)的書面的、定性或定量的質(zhì)量保證記錄〔3〕 到源地評(píng)價(jià)供方的技術(shù)能力和質(zhì)量保證能力〔4〕 抽查新近類似產(chǎn)品的質(zhì)量。,分析要點(diǎn)：本案例主要考查核電廠物項(xiàng)和服務(wù)采購(gòu)中,買方如何對(duì)供方進(jìn)行評(píng)

7、價(jià)和選擇，以及如何進(jìn)行物項(xiàng)和服務(wù)的驗(yàn)收等。要求針對(duì)本案例掌握對(duì)供方進(jìn)行評(píng)價(jià)和選擇的原則和方法，以及進(jìn)行源地驗(yàn)收的要求等質(zhì)保內(nèi)容。參考答案：1．首先，該制造廠在選擇Inconel 690這種新型焊絲的合格供方時(shí)，只考慮價(jià)格因素，而忽略了質(zhì)量因素，如供方業(yè)績(jī)、良好的質(zhì)量史和成功的經(jīng)驗(yàn)等。選擇了價(jià)格較低而缺乏生產(chǎn)經(jīng)驗(yàn)的B廠。其次，該制造廠沒(méi)有嚴(yán)格按源地驗(yàn)收的要求進(jìn)行驗(yàn)收，按常規(guī)第一次見(jiàn)證發(fā)現(xiàn)不合格，說(shuō)明此種焊絲的質(zhì)量不合格的可能性較大，第

8、二次既未按要求進(jìn)行見(jiàn)證又未派專業(yè)人員進(jìn)行驗(yàn)收，導(dǎo)致這批不合格的焊材被使用，其教訓(xùn)是極其深刻的。2．對(duì)于Inconel 690焊絲這類重要物項(xiàng)的采購(gòu)，首先要對(duì)供方進(jìn)行調(diào)查，包括：供方基本情況、人員狀況、主要加工設(shè)備和生產(chǎn)能力以及質(zhì)量保證能力等。其次，對(duì)供方進(jìn)行評(píng)價(jià),重點(diǎn)是：供方以往從事類似物項(xiàng)的質(zhì)量情況，包括用戶的使用經(jīng)驗(yàn)和記錄等，對(duì)供方以往無(wú)從事類似物項(xiàng)的制造經(jīng)驗(yàn)和記錄，供方應(yīng)向買方提供制造方案及采取的有效措施，以間接證明供方具有提供

9、該物項(xiàng)的能力。此外，還應(yīng)對(duì)供方的業(yè)績(jī)和資質(zhì)等進(jìn)行評(píng)價(jià)。在對(duì)焊絲進(jìn)行源地驗(yàn)收時(shí)，應(yīng)派合格的技術(shù)人員，并按采購(gòu)文件的要求，對(duì)焊絲的檢查試驗(yàn)過(guò)程進(jìn)行見(jiàn)證且對(duì)其質(zhì)量嚴(yán)格驗(yàn)收。,【案例3】重復(fù)發(fā)生焊接不符合項(xiàng)的案例背景材料：某核設(shè)施施工單位從社會(huì)上招進(jìn)若干名持證焊工，因施工工程急需，只是在簡(jiǎn)單進(jìn)行質(zhì)保講解后就投入焊接工作。他們?cè)谑┖笗r(shí)，經(jīng)常產(chǎn)生焊縫氣孔嚴(yán)重超標(biāo)的不符合項(xiàng)。經(jīng)分析原因，認(rèn)為當(dāng)時(shí)正值雨季，焊條有可能未按要求進(jìn)行烘干所致，但經(jīng)調(diào)查表

10、明，焊條在二級(jí)焊條庫(kù)內(nèi)是經(jīng)過(guò)嚴(yán)格烘干后發(fā)放給焊工使用。在此期間，同類不符合項(xiàng)還是經(jīng)常發(fā)生。隨后質(zhì)量監(jiān)督人員通過(guò)進(jìn)一步調(diào)查，發(fā)現(xiàn)焊工為了使用方便，在焊接過(guò)程中把焊條整把地從保溫筒內(nèi)拿出來(lái)放在地上，隨用隨取，因施工環(huán)境空氣濕度大，焊條再次受潮，使焊縫中氣孔超標(biāo)嚴(yán)重。問(wèn)題：為什么會(huì)重復(fù)發(fā)生同一類型的不符合項(xiàng)？分析要點(diǎn)：本案例主要考核質(zhì)保規(guī)定對(duì)不符合項(xiàng)控制中針對(duì)不符合項(xiàng)產(chǎn)生的根本原因采取糾正措施的要求。產(chǎn)生不符合項(xiàng)時(shí)，除了“就事論事”

11、糾正物項(xiàng)的不符合外，還必須查明起因和采取糾正措施，防止其再次出現(xiàn)。參考答案：對(duì)于嚴(yán)重的有損于質(zhì)量的情況，必須查明造成不符合項(xiàng)的根本原因并采取糾正措施。在第一次出現(xiàn)不符合項(xiàng)后，沒(méi)有從質(zhì)保上尋找原因，而就事論事。當(dāng)?shù)诙纬霈F(xiàn)不符合項(xiàng)后，才發(fā)現(xiàn)對(duì)焊工的質(zhì)保培訓(xùn)不足。在本案例中應(yīng)有針對(duì)性的對(duì)焊工進(jìn)行質(zhì)保培訓(xùn)，具體講解與焊接工藝相關(guān)的質(zhì)保要求，并嚴(yán)格執(zhí)行。只有嚴(yán)格執(zhí)行質(zhì)保大綱中的要求和操作程序，才能防止不符合項(xiàng)的再次出現(xiàn)。,【案例4】調(diào)試中不

12、滿足質(zhì)保要求帶來(lái)不良后果的案例背景材料：某調(diào)試單位在調(diào)試工作中出現(xiàn)了下述不滿足質(zhì)保要求的情況：1. 在對(duì)一個(gè)安裝剛剛結(jié)束的系統(tǒng)進(jìn)行調(diào)試時(shí)，以核安全導(dǎo)則“核電廠調(diào)試程序”為指導(dǎo)安排工作步驟，由于未對(duì)系統(tǒng)中各個(gè)閥門的開、閉情況作全面檢查，致使對(duì)該系統(tǒng)注水進(jìn)行水壓試驗(yàn)時(shí)，遇到關(guān)閉的閥門使水無(wú)法注入，系統(tǒng)水壓試驗(yàn)無(wú)法進(jìn)行。2. 對(duì)完成調(diào)試的設(shè)備或系統(tǒng)未及時(shí)作出調(diào)試狀態(tài)標(biāo)識(shí)，以致施工人員分不清哪些設(shè)備或系統(tǒng)已完成調(diào)試，哪些未完成調(diào)試。問(wèn)

13、題：1．為了避免上述兩種情況再次發(fā)生，應(yīng)如何進(jìn)行質(zhì)保工作？2．從此案例中應(yīng)汲取的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。分析要點(diǎn)：這是一個(gè)調(diào)試中不滿足質(zhì)保要求，使調(diào)試無(wú)法正常進(jìn)行并帶來(lái)不良后果的事件。為了避免上述兩種情況再次發(fā)生本案例應(yīng)從調(diào)試中質(zhì)保工作安排內(nèi)容和具體要求來(lái)進(jìn)行分析，從完善的調(diào)試程序、人員的培訓(xùn)和相關(guān)的管理程序幾個(gè)方面來(lái)汲取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，確保核電廠調(diào)試能安全、有效地進(jìn)行。,參考答案：1．為了避免上述兩種情況再次發(fā)生，應(yīng)在如下環(huán)節(jié)進(jìn)行質(zhì)保工作：核

14、電廠的調(diào)試工作既要用核安全導(dǎo)則《核電廠調(diào)試程序》來(lái)指導(dǎo)，還應(yīng)同時(shí)滿足質(zhì)保規(guī)定及調(diào)試質(zhì)保導(dǎo)則的要求。必須按質(zhì)保要求，對(duì)調(diào)試程序進(jìn)行嚴(yán)格的審、批；調(diào)試前特別要注意檢查調(diào)試先決條件是否滿足，例如閥門的開、閉狀態(tài)等；調(diào)試中嚴(yán)格按調(diào)試程序進(jìn)行；調(diào)試后系統(tǒng)相關(guān)的設(shè)備和部件恢復(fù)到應(yīng)有的狀態(tài)，并有明確的狀態(tài)標(biāo)識(shí)。整個(gè)調(diào)試情況必須有正規(guī)的詳細(xì)記錄。2．本案例中應(yīng)汲取的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)：從人員技能方面，調(diào)試人員一定要在調(diào)試前熟悉調(diào)試程序的要求，并接受有關(guān)調(diào)試方

15、面的質(zhì)保要求的培訓(xùn)。從管理方面，嚴(yán)格保證質(zhì)保要求的全面落實(shí)。調(diào)試前，嚴(yán)格按照相應(yīng)的調(diào)試程序，對(duì)系統(tǒng)中設(shè)備狀態(tài)認(rèn)真檢查，以確保調(diào)試系統(tǒng)內(nèi)的所有設(shè)備和部件滿足調(diào)試先決條件，處于可調(diào)試狀態(tài)。試驗(yàn)前不對(duì)系統(tǒng)進(jìn)行全面檢查，就可能造成無(wú)法進(jìn)行試驗(yàn)，甚至造成其他意外事故。全部調(diào)試試驗(yàn)，必須按批準(zhǔn)的書面程序執(zhí)行。在調(diào)試中，調(diào)試人員與安裝人員的工作應(yīng)很好協(xié)調(diào)，以避免在調(diào)試過(guò)程中安裝人員又改變?cè)O(shè)備的狀態(tài)。調(diào)試結(jié)束后，要仔細(xì)檢查系統(tǒng)中相關(guān)的設(shè)備和部件是否恢

16、復(fù)到了應(yīng)有的狀態(tài)，并具有標(biāo)明其狀態(tài)的相應(yīng)標(biāo)識(shí)，調(diào)試狀態(tài)不作出標(biāo)識(shí)，可能分不清是否已完成調(diào)試，甚至造成其他意外事故。,【案例 5】 焊接工藝過(guò)程控制失誤，造成焊縫出現(xiàn)大量超標(biāo)缺陷；缺陷處理不符合質(zhì)保要求，導(dǎo)致無(wú)缺陷焊縫的質(zhì)量不能確定的案例背景材料：某設(shè)備制造廠在某反應(yīng)堆壓力容器接管安全端的焊接過(guò)程中，有如下行動(dòng)，造成相應(yīng)的后果：(1) 由于制造廠是首次使用該焊接工藝，在焊接工藝評(píng)定之前, 焊接工藝試驗(yàn)進(jìn)行的不夠充分，導(dǎo)致六個(gè)接管安

17、全端焊縫（其中進(jìn)出口接管4個(gè)：A、B、C和D，安注接管兩個(gè)：E和F）中，除接管焊縫B外，其余5條焊縫均發(fā)現(xiàn)有嚴(yán)重的超標(biāo)缺陷。(2) 發(fā)現(xiàn)缺陷后，該制造廠的有關(guān)人員未按質(zhì)保的要求辦理不符合項(xiàng)，在無(wú)指令的情況下，私下進(jìn)行缺陷的挖補(bǔ)工作，錯(cuò)標(biāo)缺陷位置（標(biāo)在B上）、錯(cuò)挖，當(dāng)發(fā)現(xiàn)焊縫B被錯(cuò)挖后，于是違規(guī)進(jìn)行補(bǔ)焊，被買方監(jiān)造人員發(fā)現(xiàn)。事后，對(duì)該事件進(jìn)行了調(diào)查，制造廠因沒(méi)有記錄錯(cuò)挖B的過(guò)程，無(wú)法提供對(duì)焊縫B挖補(bǔ)的長(zhǎng)度、深度及部位，以及挖補(bǔ)是否傷及母

18、材、是否進(jìn)行過(guò)預(yù)熱、所用焊材及焊接參數(shù)等信息，造成B焊縫的質(zhì)量不能確認(rèn)，給事件的后續(xù)處理帶來(lái)極大的困難。問(wèn)題：1. 分析導(dǎo)致上述5條焊縫產(chǎn)生超標(biāo)缺陷的原因？2. 該制造廠的有關(guān)人員在（2）的一系列行動(dòng)中，哪些方面違背了質(zhì)量保證的要求？,分析要點(diǎn)：本案例主要考核物項(xiàng)制造中工藝過(guò)程控制、質(zhì)量計(jì)劃編制、不符合項(xiàng)控制及質(zhì)量保證記錄等內(nèi)容。應(yīng)針對(duì)本案例運(yùn)用質(zhì)量保證的有關(guān)知識(shí)，對(duì)不符合項(xiàng)產(chǎn)生的原因及建造事件的后果進(jìn)行分析。問(wèn)題答案：1.

19、 造成上述5條焊縫產(chǎn)生超標(biāo)缺陷的原因主要有如下：(1) 工藝試驗(yàn)準(zhǔn)備不足，對(duì)于該焊縫的焊接工藝沒(méi)有完全掌握。特別是，制造廠是首次使用該焊接工藝，只有通過(guò)工藝試驗(yàn), 找出最佳的焊接工藝參數(shù)范圍, 在此基礎(chǔ)上進(jìn)行的焊接工藝評(píng)定才算有效； (2) 質(zhì)量計(jì)劃編制不合理，如在焊接過(guò)程中，未分步對(duì)焊縫進(jìn)行射線檢驗(yàn)（RT），以至于全部6條焊縫焊接完成后才暴露出該焊接工藝的不成熟性，最終導(dǎo)致5條焊縫出現(xiàn)大量的超標(biāo)缺陷；2. 有關(guān)人員在（2）的一

20、系列行動(dòng)中，違背了下述質(zhì)量保證的要求：(1) 發(fā)現(xiàn)缺陷后，沒(méi)有嚴(yán)格按質(zhì)保大綱的要求對(duì)焊縫A、C、D、E和F開不符合項(xiàng)報(bào)告，未認(rèn)真分析缺陷產(chǎn)生的原因，進(jìn)而確定焊縫返修方案；(2) 在返修過(guò)程中，不遵守質(zhì)保大綱及有關(guān)程序的要求，“無(wú)”指令操作，錯(cuò)標(biāo)缺陷位置（標(biāo)在B上）、錯(cuò)挖，錯(cuò)挖B后，又未對(duì)焊縫B開不符合項(xiàng)報(bào)告，違規(guī)補(bǔ)焊；(3) 對(duì)焊縫B的錯(cuò)挖過(guò)程，沒(méi)有質(zhì)量保證記錄，造成B焊縫的質(zhì)量不能確認(rèn)；(4) 暴露了有關(guān)人員缺乏“核安全文化”

21、的基本素養(yǎng)。,第二部分 案 例 選 編,【案例53】新的設(shè)計(jì)要求未能落實(shí)造成不符合項(xiàng)的事件背景材料：T項(xiàng)目為R國(guó)技術(shù)引進(jìn)項(xiàng)目。R國(guó)在T項(xiàng)目的反應(yīng)堆冷卻劑管道設(shè)計(jì)中，首次采用了“先漏后破”準(zhǔn)則。在此情況下，對(duì)管道焊縫的韌性提出更高要求。因此，設(shè)計(jì)要求規(guī)定管道焊縫材料的沖擊韌性成為必需的考核項(xiàng)目。按照R國(guó)有關(guān)規(guī)定：對(duì)于在R國(guó)機(jī)械科學(xué)與工藝研究院完成了評(píng)定的焊接工藝項(xiàng)目，在現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行焊接工藝試驗(yàn)和評(píng)定時(shí)，無(wú)需對(duì)焊縫材料的沖擊韌性進(jìn)行考

22、核。國(guó)內(nèi)某施工單位按此要求和R國(guó)的相關(guān)焊接工藝文件完成了焊接工藝試驗(yàn)和評(píng)定（根據(jù)要求，試驗(yàn)和評(píng)定中未對(duì)焊縫材料的沖擊韌性進(jìn)行考核），按此試驗(yàn)與評(píng)定結(jié)果確定了焊接作業(yè)程序，并按此經(jīng)評(píng)定的焊接作業(yè)程序完成了相應(yīng)的管道焊接。后通過(guò)國(guó)家核安全局對(duì)此項(xiàng)目的監(jiān)督和審查發(fā)現(xiàn)，沒(méi)有測(cè)定焊縫材料的沖擊韌性，以驗(yàn)證管道的設(shè)計(jì)是否滿足“先漏后破”準(zhǔn)則。隨后從該焊縫焊接工藝試驗(yàn)和評(píng)定試樣中取樣，補(bǔ)充測(cè)定其沖擊性能。測(cè)定結(jié)果發(fā)現(xiàn)沖擊性能不合格。這樣，反應(yīng)堆冷卻劑

23、管道焊縫就成了重大不符合項(xiàng)。問(wèn)題： 分析導(dǎo)致重大不符合項(xiàng)的原因以及防止產(chǎn)生此類不符合項(xiàng)的措施。,分析要點(diǎn)：主要分析設(shè)計(jì)中質(zhì)量保證工作上存在的問(wèn)題，特別是設(shè)計(jì)輸入控制存在的問(wèn)題。答案：本案例是設(shè)計(jì)上存在的問(wèn)題，是設(shè)計(jì)輸入控制的問(wèn)題。HAF003 §3.1.1要求：“必須制定控制措施并形成文件，以保證把相應(yīng)設(shè)計(jì)要求（例如國(guó)家核安全部門要求、設(shè)計(jì)基準(zhǔn)、規(guī)范 、標(biāo)準(zhǔn)等 ）都正確地體現(xiàn)在技術(shù)規(guī)格書、圖紙、程序或細(xì)則中?！痹O(shè)

24、計(jì)輸入控制的要求是通過(guò)評(píng)審的形式，將國(guó)家核安全部門要求、設(shè)計(jì)基準(zhǔn)、規(guī)范 、標(biāo)準(zhǔn)形成統(tǒng)一的設(shè)計(jì)輸入，形成大家都能接受的焊縫技術(shù)條件（包括焊接工藝評(píng)定是否要做焊縫材料的沖擊韌性）， R國(guó)方、業(yè)主方、設(shè)計(jì)方和中國(guó)核安全部門都達(dá)成一致以后才能進(jìn)行管道焊縫的設(shè)計(jì)。,【案例54】未認(rèn)真執(zhí)行質(zhì)保大綱使產(chǎn)品鑒定無(wú)效事件背景材料：某核承壓設(shè)備制造廠為作產(chǎn)品鑒定而實(shí)施產(chǎn)品爆破試驗(yàn)時(shí)，未注意到本廠質(zhì)保大綱中寫明的“對(duì)國(guó)家規(guī)定有試驗(yàn)單位資質(zhì)要求的試驗(yàn)，應(yīng)委托

25、有相應(yīng)試驗(yàn)資質(zhì)的單位進(jìn)行試驗(yàn)”的要求，未經(jīng)審查就誤委托了無(wú)該爆破試驗(yàn)資質(zhì)的某單位進(jìn)行爆破試驗(yàn)。這樣，試驗(yàn)結(jié)果未得到產(chǎn)品鑒定單位的認(rèn)可，只能重新加工樣品，再委托有爆破試驗(yàn)資質(zhì)的單位重做試驗(yàn)，既浪費(fèi)了經(jīng)費(fèi)，又耽擱了時(shí)間。問(wèn)題：(1) 分析使產(chǎn)品鑒定無(wú)效事件產(chǎn)生的原因；(2) 明確采購(gòu)控制中選擇供方的依據(jù)。分析要點(diǎn)：根據(jù)本案例背景材料所述事實(shí)，對(duì)照質(zhì)保規(guī)定和質(zhì)保導(dǎo)則對(duì)供方選擇的要求，查明發(fā)生本案的原因。答案：這是采購(gòu)上的問(wèn)題，是物項(xiàng)

26、和服務(wù)供方評(píng)價(jià)和選擇上的失控， HAF003 §6.2.1要求“必須將被評(píng)價(jià)的供方按照采購(gòu)文件的要求提供物項(xiàng)或服務(wù)的能力作為選擇供方的基本依據(jù)” ，錯(cuò)誤在于：未經(jīng)審查就誤委托了無(wú)該爆破試驗(yàn)資質(zhì)的某單位進(jìn)行爆破試驗(yàn)，違反了采購(gòu)質(zhì)量保證的該條款的要求。,【案例55】設(shè)備組裝作業(yè)程序疏漏造成組裝返工的事件背景材料：其核承壓設(shè)備制造廠批量組裝某種設(shè)備時(shí)，由于組裝作業(yè)程序編、審、批不仔細(xì)，程序中遺漏了設(shè)計(jì)技術(shù)規(guī)格書要求的組裝前某部件表

27、面要作特殊清潔處理的要求。設(shè)備驗(yàn)收時(shí)，該問(wèn)題被發(fā)現(xiàn)。經(jīng)查，已組裝設(shè)備的相應(yīng)部件表面未做特殊清潔處理。因此，拆開已組裝的設(shè)備，并對(duì)該部位表面補(bǔ)做特殊清潔處理后再重新組裝。問(wèn)題：（1）分析造成本組裝返工事件的原因。（2）如何控制作業(yè)程序的編、審、批？分析要點(diǎn)：主要分析質(zhì)量保證中對(duì)文件控制的要求、控制措施。答案：這是文件控制上的失控， HAF003 §4.1文件的編、審 、批要求“必須對(duì)工作的執(zhí)行和驗(yàn)證所需要的文件（例如程

28、序、細(xì)則 、圖紙等 ）的編、審 、批和發(fā)放進(jìn)行控制?？刂拼胧┍仨毎鞔_負(fù)責(zé)編、審 、批和發(fā)放有關(guān)影響質(zhì)量的活動(dòng)的文件的人員和單位。負(fù)責(zé)審核和批準(zhǔn)的單位或個(gè)人有權(quán)查閱作為審核和批準(zhǔn)依據(jù)的有關(guān)背景材料。”本案例的情況是不但編制組裝作業(yè)程序的人員不了解某部件表面要作特殊清潔處理的要求，連審核和批準(zhǔn)人員也不知道有關(guān)背景材料。為什么不去查閱背景材料--設(shè)計(jì)技術(shù)規(guī)格書？組裝作業(yè)程序的編、審人員不勝任其崗位職責(zé)，應(yīng)該委派勝任該工作的人員去編制和

29、審核有關(guān)文件。,【案例56】質(zhì)保記錄不符合要求而不能成為質(zhì)量的客觀證據(jù)的事件背景材料：某核設(shè)備制造廠在設(shè)備制造中由于機(jī)加工人員手上沾的油污多，記錄不方便，在現(xiàn)場(chǎng)記錄機(jī)加工數(shù)據(jù)時(shí)，書寫潦草，別人無(wú)法認(rèn)清，且簽名僅簽一個(gè)姓，記錄用筆為圓珠筆或鉛筆，記錄紙上沾有油污較多，有的欄目未填寫，因而造成日后對(duì)所記錄的字跡很難辨認(rèn)且有些欄目無(wú)數(shù)據(jù)，致使該記錄不能成為質(zhì)量的客觀證據(jù)。問(wèn)題： （1）分析造成此不符合項(xiàng)的原因。（2）對(duì)質(zhì)保記錄有那些基

30、本要求？分析要點(diǎn)：主要分析對(duì)記錄的質(zhì)保要求，應(yīng)使工作人員了解質(zhì)保記錄的重要性，工作中如何“記錄”。答案：這個(gè)案例屬于質(zhì)量記錄的失控。 HAF003 §12.1質(zhì)量保證記錄的編寫要求“…記錄中必須有質(zhì)量的客觀證據(jù)… 所有質(zhì)量保證記錄都必須字跡清楚、完整，并與所記述的物項(xiàng)和服務(wù)相對(duì)應(yīng)。”本案例是完全與記錄編寫的基本要求背道而馳，記錄既不清楚，也不完整。,【案例57】質(zhì)保內(nèi)、外監(jiān)查不符合質(zhì)保監(jiān)查要求的事件背景材料：國(guó)家核

31、安全局在某年底對(duì)某營(yíng)運(yùn)單位作質(zhì)保檢查時(shí)，要求該營(yíng)運(yùn)單位按照其質(zhì)保大綱中“每年對(duì)主要承包單位作一次質(zhì)保監(jiān)查”的規(guī)定，提供當(dāng)年對(duì)主要承包單位的外部監(jiān)查報(bào)告。該營(yíng)運(yùn)單位未實(shí)施，因而也提供不出這些外部監(jiān)查報(bào)告。這樣，營(yíng)運(yùn)單位對(duì)主要承包單位是否有效實(shí)施經(jīng)其審查認(rèn)可的質(zhì)保大綱就失去了解和督促，甚至有可能失控。問(wèn)題：（1）分析該營(yíng)運(yùn)單位出現(xiàn)此類案例的原因；（2）是否可根據(jù)核安全法規(guī)、導(dǎo)則未規(guī)定外部監(jiān)查頻度而認(rèn)為本案例中營(yíng)運(yùn)單位無(wú)過(guò)錯(cuò)？分析要點(diǎn)

32、：主要分析采購(gòu)控制的基本要求、進(jìn)行外部質(zhì)保監(jiān)查的目的，營(yíng)運(yùn)單位必須實(shí)施所編制的質(zhì)保大綱。,答案：這是有關(guān)在進(jìn)行對(duì)承包方的外部監(jiān)查上，該營(yíng)運(yùn)單位沒(méi)有遵守其質(zhì)保大綱規(guī)定“每年對(duì)主要承包單位作一次質(zhì)保監(jiān)查”的承諾，這屬于營(yíng)運(yùn)單位在采購(gòu)控制上的問(wèn)題，HAF003 §6.3.1要求“必須對(duì)所購(gòu)物項(xiàng)和服務(wù)進(jìn)行控制，以保證符合采購(gòu)文件的要求，控制包括由承包者提供客觀證據(jù)、對(duì)供方進(jìn)行源地檢查、監(jiān)查以及購(gòu)物項(xiàng)和服務(wù)的交貨檢驗(yàn)等措施”核設(shè)施

33、營(yíng)運(yùn)單位的主要承包單位包括反應(yīng)堆壓力容器、蒸汽發(fā)生器、穩(wěn)壓器、主冷卻劑泵及主管道的制造單位、安裝、施工單位，這些單位的工作極其重要，并且制造、安裝和施工的周期相當(dāng)長(zhǎng)，營(yíng)運(yùn)單位 “每年對(duì)主要承包單位作一次質(zhì)保監(jiān)查”，規(guī)定是正確的，但未能認(rèn)真執(zhí)行，既不符合采購(gòu)控制中對(duì)所購(gòu)物項(xiàng)和服務(wù)進(jìn)行控制的基本要求，又違背本單位質(zhì)保大綱中的規(guī)定。不能因?yàn)楹税踩ㄒ?guī)、導(dǎo)則未規(guī)定外部監(jiān)查頻度而認(rèn)為本案例中營(yíng)運(yùn)單位沒(méi)有過(guò)錯(cuò)，因?yàn)闋I(yíng)運(yùn)單位必須執(zhí)行本單位的質(zhì)保大綱

34、。,【案例58】管理部門審查留于形式未起到應(yīng)有作用的事件背景材料：某核設(shè)備制造廠由于不了解管理部門年終審查的要求，在某年底前，該廠各部門沒(méi)有準(zhǔn)備匯報(bào)自己部門實(shí)施質(zhì)保大綱的有效性、存在問(wèn)題和對(duì)質(zhì)保大綱適用性意見(jiàn)的書面材料。管理部門年終審查時(shí)，未能針對(duì)這一年質(zhì)保大綱實(shí)施有效性、存在問(wèn)題、糾正對(duì)策以及質(zhì)保大綱的適用性等作出明確的結(jié)論。這樣，管理部門審查未能達(dá)到預(yù)定的目的。同時(shí)對(duì)于修改本年度質(zhì)保大綱不適用處、糾正質(zhì)保大綱存在問(wèn)題，從而更有效實(shí)

35、施質(zhì)保大綱未起到應(yīng)有的作用。問(wèn)題：管理部門審查是什么含義，為什么要進(jìn)行管理部門審查？分析要點(diǎn)：主要分析對(duì)進(jìn)行管理部門審查的必要性和重要性的理解，由于缺乏正確理解，導(dǎo)致有不少單位的管理部門審查流于形式。答案：該廠對(duì)管理部門審查如何進(jìn)行缺乏了解，當(dāng)然，管理程序（管理部門審查程序）也有缺陷。 HAF003 §2.3管理部門審查規(guī)定“所有大綱必須規(guī)定，參與實(shí)施大綱的單位的管理部門要對(duì)其負(fù)責(zé)的那部分質(zhì)量保證大綱的狀況和適用性定期進(jìn)

36、行審查。當(dāng)發(fā)現(xiàn)大綱有問(wèn)題時(shí)，必須采取糾正措施”。要理解：管理部門審查是本單位最高領(lǐng)導(dǎo)對(duì)質(zhì)保大綱的狀況和適用性進(jìn)行的審查，要解決質(zhì)保工作中重大的問(wèn)題，而不是一般的工作匯報(bào)。本案例雖然進(jìn)行了定期審查，但沒(méi)有參考導(dǎo)則HAD003/01 §3.4.3的要求去進(jìn)行管理部門審查。,管理部門審查,管理部門審查? 應(yīng)定期地或在情況需要時(shí)進(jìn)行管理部門的審查? 管理部門的審查實(shí)際上是單位的最高管理者的審查，參加審查的人員應(yīng)包括本單位關(guān)鍵崗位

37、上的管理人員。? 參加審查的人員和部門應(yīng)事先作好必要的準(zhǔn)備，要提出本部門本年度質(zhì)保工作的系統(tǒng)總結(jié)和分析。?,管理部門審查,審查方面：? 重大的質(zhì)量保證工作及其完成情況；? 大綱監(jiān)查的結(jié)果；? 質(zhì)量問(wèn)題及其建議；? 大綱中的缺陷；? 糾正措施狀態(tài)；? 質(zhì)量趨勢(shì)、事故和故障；? 人員資格培訓(xùn)、質(zhì)量教育和證書的頒發(fā)；,管理部門審查,? 是否需要修訂大綱。單位的最高管理者每年組織和主持一次管理部門的審查主要涉及質(zhì)保體系的重

38、大問(wèn)題（如是否需要修訂大綱，實(shí)施質(zhì)保大綱的資源是否滿足要求）提出和確定各種改進(jìn)質(zhì)量保證體系的機(jī)會(huì)和變更的需要,【案例59】設(shè)計(jì)錯(cuò)誤致使交工后還要大量返工的事件背景材料：T核電廠由R國(guó)某缺少設(shè)計(jì)經(jīng)驗(yàn)和質(zhì)量保證概念的單位設(shè)計(jì)。相應(yīng)的施工、安裝文件交安裝單位施工時(shí)，安裝單位發(fā)現(xiàn)不少設(shè)計(jì)錯(cuò)誤（說(shuō)明設(shè)計(jì)單位和營(yíng)運(yùn)單位未按設(shè)計(jì)質(zhì)保要求對(duì)相應(yīng)的文件作充分的設(shè)計(jì)審查），由于安裝單位提出的某些意見(jiàn)未被設(shè)計(jì)單位接受，安裝單位只得按相應(yīng)的文件施工。然而，

39、在安裝結(jié)束并向營(yíng)運(yùn)單位移交后，設(shè)計(jì)單位又提出了大量設(shè)計(jì)修改，導(dǎo)致?tīng)I(yíng)運(yùn)單位要求安裝單位將已移交后的系統(tǒng)作大量的返工。問(wèn)題：（1）營(yíng)運(yùn)單位在采購(gòu)控制上存在什么問(wèn)題？（2）營(yíng)運(yùn)單位在設(shè)計(jì)控制上存在什么問(wèn)題？（3）營(yíng)運(yùn)單位在各單位的工作接口和聯(lián)絡(luò)控制上存在什么問(wèn)題？分析要點(diǎn)：（1）主要分析采購(gòu)中選擇供方的依據(jù)；（2）分析營(yíng)運(yùn)單位在設(shè)計(jì)控制中的責(zé)任；（3）分析營(yíng)運(yùn)單位在各單位工作接口和聯(lián)絡(luò)控制中的責(zé)任。,答案：首先是核電廠營(yíng)運(yùn)單位

40、管理上的問(wèn)題，屬于采購(gòu)上的缺陷，沒(méi)有選擇好設(shè)計(jì)單位，選擇了一個(gè)設(shè)計(jì)技術(shù)能力和質(zhì)量保證能力都較差的單位。 違背了HAF003 § 6.2.1要求“必須將被評(píng)價(jià)的供方按照采購(gòu)文件的要求提供物項(xiàng)或服務(wù)的能力作為選擇供方的基本依據(jù)”，此處能力包括設(shè)計(jì)能力和質(zhì)量保證能力 ；第二,核電廠營(yíng)運(yùn)單位在在設(shè)計(jì)控制中負(fù)有責(zé)任，不能因?qū)⒛承┰O(shè)計(jì)任務(wù)委托給供方而不承擔(dān)設(shè)計(jì)控制的責(zé)任，HAD003/06 1.2節(jié)要求：“對(duì)核電廠負(fù)全面責(zé)任的單位（以下

41、簡(jiǎn)稱責(zé)任單位）必須對(duì)制訂和實(shí)施核電廠物項(xiàng)設(shè)計(jì)中的質(zhì)量保證大綱負(fù)責(zé)。該單位可以委托其他單位來(lái)制訂和實(shí)施設(shè)計(jì)中的質(zhì)量保證大綱或其中的一部分，但必須對(duì)大綱總的有效性負(fù)責(zé)，并且不改變?cè)O(shè)計(jì)者的義務(wù)和（或）法律責(zé)任”；第三，營(yíng)運(yùn)單位在工程的總體協(xié)調(diào)上，在各單位的工作接口和聯(lián)絡(luò)控制上存在缺陷，也包括設(shè)計(jì)單位和安裝單位之間的聯(lián)絡(luò)協(xié)調(diào)存在缺陷。HAF003 §3.2單位間的工作接口要求“在有多個(gè)單位的情況下，必須明確規(guī)定每個(gè)單位的責(zé)任，并采

42、取適當(dāng)?shù)拇胧┮员ＷC各單位間工作的接口和協(xié)調(diào)，必須對(duì)參與影響質(zhì)量的活動(dòng)的單位之間和小組之間的聯(lián)絡(luò)作出規(guī)定。主要信息的交流必須通過(guò)相應(yīng)的文件。必須規(guī)定文件的類型，并控制其分發(fā)。”設(shè)計(jì)單位和安裝單位是工作上有直接關(guān)系的兩個(gè)單位，顯然在接口、聯(lián)絡(luò)及協(xié)調(diào)上存在缺陷；最后，設(shè)計(jì)單位的設(shè)計(jì)計(jì)劃及設(shè)計(jì)評(píng)審控制上存在缺陷，設(shè)計(jì)工作要求周密計(jì)劃，不能搶進(jìn)度、搶時(shí)間而不顧設(shè)計(jì)質(zhì)量，設(shè)計(jì)要經(jīng)過(guò)設(shè)計(jì)評(píng)審控制及其它設(shè)計(jì)驗(yàn)證方法的控制，使設(shè)計(jì)符合和滿足實(shí)際規(guī)定的功

43、能和要求，盡量少出現(xiàn)問(wèn)題，當(dāng)然設(shè)計(jì)變更與修改對(duì)一個(gè)大型復(fù)雜工程來(lái)說(shuō)是難免的和正常的，但是如本案例這樣的情況就是不正常的，是管理上的失誤。,【案例60】監(jiān)督和驗(yàn)收不力致使產(chǎn)品存在的嚴(yán)重問(wèn)題到安裝中才發(fā)現(xiàn)的事件背景材料：某營(yíng)運(yùn)單位派駐國(guó)外核設(shè)備制造廠的某些監(jiān)造人員由于不熟悉制造工藝或未嚴(yán)格對(duì)制造工藝進(jìn)行監(jiān)督，出廠驗(yàn)收也不嚴(yán)格，致使有的產(chǎn)品存在嚴(yán)重質(zhì)量問(wèn)題未被發(fā)現(xiàn)。直到設(shè)備運(yùn)到工地安裝時(shí)才發(fā)現(xiàn)存在嚴(yán)重質(zhì)量問(wèn)題，造成重大不符合項(xiàng)，安裝現(xiàn)場(chǎng)難

44、以處理，延誤了工程進(jìn)度，造成經(jīng)濟(jì)損失。問(wèn)題： （1）分析造成此重大不符合項(xiàng)的原因。（2）認(rèn)識(shí)采購(gòu)中監(jiān)造和驗(yàn)收的重要性。（3）分析對(duì)從事影響質(zhì)量的活動(dòng)的人員進(jìn)行培訓(xùn)的要求。分析要點(diǎn)：,答案：在采購(gòu)控制方面，HAF003§6.3明確要求：必須對(duì)所購(gòu)物項(xiàng)和服務(wù)進(jìn)行控制，以保證符合采購(gòu)文件的要求。控制包括由承包者提供質(zhì)量客觀證據(jù)、對(duì)供方進(jìn)行源地檢查和監(jiān)查以及物項(xiàng)和服務(wù)的交貨檢驗(yàn)等措施。監(jiān)造和出廠驗(yàn)收是采購(gòu)中質(zhì)保的重要措施。

45、本案例中有監(jiān)造，但只有形式，出廠驗(yàn)收又不嚴(yán)格，均違背了質(zhì)保要求。在人員配備和培訓(xùn)上的失控或人員資格不滿足規(guī)定要求， HAF003 §3.3人員配備與培訓(xùn)§3.1.1要求“為了挑選和培訓(xùn)從事影響質(zhì)量的活動(dòng)的人員，必須制定相應(yīng)的計(jì)劃。該計(jì)劃必須反映出工作進(jìn)度，以便留出足夠的時(shí)間，用以指定或挑選及培訓(xùn)所需要的人員”，本案例是派駐國(guó)外的某些監(jiān)造人員不熟悉制造工藝，也未嚴(yán)格進(jìn)行監(jiān)督，連出廠驗(yàn)收也不嚴(yán)格，致使有的產(chǎn)品存在嚴(yán)重質(zhì)

46、量問(wèn)題未被發(fā)現(xiàn)，這明顯違背了該條款的基本要求，這些派出去監(jiān)督的人員并不是所需要的人員，基礎(chǔ)不夠又未經(jīng)培訓(xùn)，卻被指派從事這么重要的工作。 HAF003§3.3.2又規(guī)定“必須根據(jù)從事特定任務(wù)所需要的學(xué)歷、經(jīng)驗(yàn)和業(yè)務(wù)熟練程度，對(duì)所有從事影響質(zhì)量的活動(dòng)的人員進(jìn)行資格考核。必須制定培訓(xùn)大綱和程序，以便確保這些人員達(dá)到并保持足夠的業(yè)務(wù)熟練程度……”。這些派駐人員顯然未經(jīng)過(guò)資格考核，也未經(jīng)過(guò)相應(yīng)培訓(xùn)而達(dá)到并保持足夠的業(yè)務(wù)熟練程度，明顯違背