甲亢社區(qū)講課

1、甲狀腺功能亢進(jìn)癥,運(yùn)城市中心醫(yī)院內(nèi)分泌科李晶,甲狀腺解剖位置,定義,甲亢是指由于甲狀腺本身或甲狀腺以外的多種原因引起的甲狀腺激素增多，進(jìn)入循環(huán)血中，作用于全身的組織和器官，造成機(jī)體的神經(jīng)、循環(huán)、消化等各系統(tǒng)的興奮性增高和代謝亢進(jìn)為主要表現(xiàn)的疾病的總稱(chēng)。,分類(lèi),甲狀腺性甲亢 毒性彌漫性甲狀腺腫（Graves病）:最常見(jiàn) 多結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫（多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢） 毒性甲狀腺腺瘤（Plummer?。?多發(fā)性自身免疫性?xún)?nèi)分泌綜

2、合征伴甲亢 濾泡狀甲狀腺癌 新生兒甲亢 碘甲亢（Iod-Basedow病） TSH受體基因突變致甲亢,分類(lèi),垂體性甲亢：包括垂體分泌TSH腺瘤或TSH細(xì)胞增生致甲亢婦產(chǎn)科情況及疾病引起：包括產(chǎn)后甲狀腺炎引起的甲亢、卵巢甲狀腺腫伴甲亢、伴瘤綜合征、HCG相關(guān)性甲亢（如葡萄胎及絨毛膜上皮癌)等。醫(yī)源性甲亢：由于各種原因，攝入了過(guò)多的甲狀腺激素而引起的甲亢暫時(shí)性甲亢 亞急性甲狀腺炎 慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎,病因及發(fā)病

3、機(jī)制,遺傳因素：大約15%的Graves病患者有明顯的家族遺傳易感性。環(huán)境因素：感染、應(yīng)激和性腺激素等變化是本病的誘發(fā)因素，尤其是精神因素，強(qiáng)烈的突發(fā)的精神刺激，可誘發(fā)甲亢的發(fā)病。另外長(zhǎng)期飲用含碘多的水和攝入含碘量較多的食物，發(fā)病率增高。自身免疫。,甲亢的發(fā)病率為0.5%~1.0%，可發(fā)生于任何年齡，中青年婦女多見(jiàn)。其中毒性彌漫性甲狀腺腫即Graves病在臨床上最為常見(jiàn)。,Graves病,Graves病為遺傳背景下，在環(huán)境因素如感

4、染、精神創(chuàng)傷等因素作用下，誘發(fā)體內(nèi)的免疫功能紊亂，產(chǎn)生自身抗體刺激甲狀腺產(chǎn)生和分泌過(guò)多的甲狀腺激素?；颊唧w內(nèi)存在刺激甲狀腺組織TSH受體的抗體（TRAb），使甲狀腺過(guò)多合成和分泌甲狀腺激素。該病病程較長(zhǎng)且伴有緩解和復(fù)發(fā)，有時(shí)伴有其他自身免疫性疾病，包括1型糖尿病，膠原病，或?yàn)槎喟l(fā)性自身免疫性?xún)?nèi)分泌綜合征表現(xiàn)之一。,臨床表現(xiàn),女性多見(jiàn)，男女之比為1:4~6，20~40歲為多。起病緩慢臨床表現(xiàn)不一典型表現(xiàn)：高代謝癥候群

5、 甲狀腺腫 眼征老年和小兒常不典型青少年發(fā)病有增高趨勢(shì),甲狀腺激素分泌過(guò)多癥候群,高代謝癥候群產(chǎn)熱大于散熱→怕熱多汗、皮膚溫暖潮濕、低熱 消耗大于攝入→體重減輕、疲乏無(wú)力分解大于合成→總膽固醇↓ 蛋白質(zhì)分解↑體重↓ 尿肌酸排出↑ 糖耐量異常

6、,甲狀腺激素分泌過(guò)多癥候群,精神、神經(jīng)系統(tǒng)----興奮為主神經(jīng)過(guò)敏、多言好動(dòng)、緊張憂(yōu)慮、焦噪易怒、失眠不安思想不集中、記憶力減退幻想、亞躁狂或精神分裂癥偶爾表現(xiàn)為淡漠體征：震顫（手、眼瞼、舌）,甲狀腺激素分泌過(guò)多癥候群,心血管系統(tǒng)癥狀：心悸、胸悶、氣短等體征：心動(dòng)過(guò)速：休息與睡眠時(shí)仍快，心率與代謝率呈正相關(guān)心音與雜音：心尖區(qū)第一心音亢進(jìn)，常有Ⅰ~Ⅱ級(jí)收縮期雜音心律失常：房性期前收縮、房顫、房撲心臟增大：甚至心力衰竭

7、血壓改變：脈壓差增大,甲狀腺激素分泌過(guò)多癥候群,消化系統(tǒng) 食欲亢進(jìn)，多食善饑 排便次數(shù)增多，無(wú)腹痛 肝臟損害：肝大、肝功異常、黃疸 厭食，甚至呈惡液質(zhì)，老年多見(jiàn),甲狀腺激素分泌過(guò)多癥候群,肌肉骨骼系統(tǒng) 甲亢性肌?。杭毙院币?jiàn)，慢性較多見(jiàn)，多累及肩胛與骨盆帶肌群，進(jìn)行性肌無(wú)力及肌萎縮 周期性麻痹：東方青年男性多見(jiàn)，發(fā)作時(shí)血鉀降低，尿鉀不高，與Na-K泵活性增高，引起鉀轉(zhuǎn)移有關(guān) 伴重癥肌無(wú)力：主要累及眼部肌群 骨質(zhì)疏松 G

8、raves肢端?。涸錾怨悄は鹿茄?，外形似杵狀指,甲狀腺激素分泌過(guò)多癥候群,生殖系統(tǒng)：女性月經(jīng)減少或閉經(jīng)。男性有陽(yáng)痿，偶有乳腺發(fā)育。兩性生殖能力均下降。內(nèi)分泌系統(tǒng)：早期血ACTH及皮質(zhì)醇↑（應(yīng)激），繼而↓（受T3、T4抑制）造血系統(tǒng)：白細(xì)胞總數(shù)偏低、周?chē)馨图?xì)胞↑、貧血、血小板壽命縮短，可出現(xiàn)紫癜,甲狀腺腫,彌漫性、對(duì)稱(chēng)性程度不等的腫大，隨吞咽上下移動(dòng)質(zhì)軟、無(wú)壓痛、久病者較韌震顫伴血管雜音是診斷本病的重要體征腫大程度與甲亢輕

9、重?zé)o明顯關(guān)系,甲狀腺腫,甲狀腺左葉、右葉和峽部彌漫性腫大,眼征,25~50%伴有眼征，突眼為重要而較特異的體征分為單純性和浸潤(rùn)性突眼兩類(lèi)單純性突眼常見(jiàn)眼征： 眼球向前突出＜18mm 上眼瞼攣縮，瞼裂增寬 Stellwag征 （瞬目減少） von Graefe征 （上瞼遲滯） joffroy征 (雙眼向上看時(shí)，前額皮膚不能皺起）

10、 Mobius征 (輻輳不良)常無(wú)自覺(jué)癥狀、主要與交感神經(jīng)興奮致眼外肌和提上瞼肌張力增高有關(guān)，?？苫謴?fù)，預(yù)后佳,單純性突眼,,甲亢患者單純性突眼，同時(shí)可見(jiàn)雙側(cè)甲狀腺?gòu)浡阅[大,浸潤(rùn)性突眼,浸潤(rùn)性突眼較少見(jiàn)，約5%左右，是Graves病的自身免疫反應(yīng)在眼眶的表現(xiàn)可單側(cè)突眼，和甲亢的發(fā)生不同步,也可見(jiàn)于其他自身免疫性甲狀腺疾病癥狀明顯：眼內(nèi)異物感、脹痛、畏光、流淚、復(fù)視、視力下降等眼球明顯突出＞19mm，嚴(yán)重者眼球

11、固定閉合不全、角膜外露與自身免疫有關(guān)，眶內(nèi)軟組織腫脹、增生和眼肌病變、腫脹需要免疫抑制治療,浸潤(rùn)性突眼,,眼球突出，球結(jié)膜充血水腫，眼瞼腫脹,浸潤(rùn)性突眼,球結(jié)膜充血水腫，角膜潰瘍,特殊臨床表現(xiàn),脛前粘液性水腫 屬自身免疫性病變，約占5%，可單獨(dú)存在多見(jiàn)于脛前下1/3部位，亦可見(jiàn)于手足背、踝關(guān)節(jié)、肩部等對(duì)稱(chēng)性、增厚、變粗、變韌，棕紅色或紅褐色或暗紫紅色突起不平的斑塊或結(jié)節(jié)→粗厚如橘皮或樹(shù)皮樣，似象皮腿。,脛前粘液性水腫,脛前

12、粘液性水腫,杵狀指,Graves病有指端皮下組織增厚，還可有手指骨膜增生,實(shí)驗(yàn)室檢查,血清甲狀腺激素測(cè)定： 總甲狀腺素（TT4 ） 總?cè)饧谞钕僭彼幔═T3 ） 游離甲狀腺素（FT4 ） 游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3 ） 反T3（reveres，rT3） 高敏促甲狀腺激素（sTSH）測(cè)定促甲狀腺激素釋放激素（TRH）興奮試驗(yàn)甲狀腺攝碘率甲狀腺自身抗體測(cè)定,

13、實(shí)驗(yàn)室檢查,血清甲狀腺激素測(cè)定(一)血清總甲狀腺素（TT4 ）：是指T4與蛋白結(jié)合的總量，受TBG等結(jié)合蛋白量和結(jié)合力變化的影響。正常情況下， TT4↑提示甲亢。有TBG異常情況存在時(shí)，則需測(cè)定游離甲狀腺素。血清總?cè)饧谞钕僭彼幔═T3 ）：也受TBG影響，常與TT4改變平行，但在甲亢的初期與復(fù)發(fā)早期上升往往很快，約4倍于正常，而TT4僅為2.5倍，故為診斷早期甲亢、觀察復(fù)發(fā)的敏感指標(biāo)，亦是診斷T3型甲亢的特異指標(biāo)。,實(shí)驗(yàn)室檢查,

14、血清甲狀腺激素測(cè)定（二）游離T4（FT4 ）與游離T3（FT3 ）： 是循環(huán)血中TH的活性部分,不受血TBG的影響,直接反映甲狀腺功能狀態(tài)。反T3（reveres，rT3）：無(wú)生物活性，是T4在外周組織的降解產(chǎn)物，在血中濃度的變化基本與T3、T4一致，在甲亢時(shí)明顯增高，甚至早于T3、T4,實(shí)驗(yàn)室檢查,高敏促甲狀腺激素（sTSH）測(cè)定甲狀腺功能改變時(shí)，TSH的改變較T3、T4更迅速而顯著，反映下丘腦-垂體-甲狀腺軸功能的敏感指標(biāo)，尤

15、其對(duì)亞臨床型甲亢和亞臨床型甲減的診斷有重要意義。本病患者促甲狀腺激素↓，高敏促甲狀腺激素（sTSH）能測(cè)出正常水平的低限，有很高的靈敏度。,實(shí)驗(yàn)室檢查,甲狀腺攝碘率正常值 3小時(shí)5%~25%，24小時(shí)20%~45%，高峰在24小時(shí)意義 甲亢：3小時(shí)﹥25%，24小時(shí)﹥45%，高峰前移 甲狀腺炎伴甲亢：↓ 缺碘性甲狀腺腫：可↑，無(wú)高峰前移缺點(diǎn) 不能反映病情嚴(yán)重程度

16、 受多種食物及含碘藥物影響，不能作為甲亢治 療隨訪指標(biāo) 孕婦、哺乳期禁用,實(shí)驗(yàn)室檢查,甲狀腺自身抗體測(cè)定甲狀腺刺激性抗體（TSAb） 陽(yáng)性率約80%~90% 意義：早期診斷、隨訪療效、停藥指標(biāo)、判斷復(fù)發(fā)甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體（TPOAb） 甲狀腺球蛋白抗體（TGAb） 陽(yáng)性率約50%~90%,診斷和鑒別診斷,診斷功

17、能診斷 癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查病因診斷 排除其他原因所致甲亢鑒別診斷 是否為甲亢（單純性甲狀腺腫、神經(jīng)癥）甲亢病因的鑒別診斷：GD/結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫/甲狀腺自主高功能腺瘤甲狀腺炎癥和甲亢的鑒別:病史,體檢和I131攝取率和甲狀腺SPECT,甲功化驗(yàn)單,TT3 TT4 FT3 FT4均↑，TSH↓，甲狀腺性甲亢。TT3 TT4 FT3 FT4均↑，TSH↓，伴攝碘率↑

18、 為毒性彌漫性甲狀腺腫。TT3 TT4 FT3 FT4均↓，TSH ↑，甲狀腺性甲減。TT3 TT4 FT3 FT4均↓，TSH可增高、正常或降低。 垂體性甲減（席漢氏綜合癥）。TT3 TT4 FT3 FT4均↑，TSH可增高、正常 垂體性甲亢。橋本氏甲狀腺炎早期：TT3 TT4 FT3 FT4均↑，TSH↓橋本氏甲狀腺炎后期：TT3 TT4

19、 FT3 FT4均↓，TSH↑,治療,一般治療 休息、熱量和營(yíng)養(yǎng)、忌碘、對(duì)癥甲狀腺功能亢進(jìn)癥的治療 抗甲狀腺藥物治療 其他藥物治療 放射性碘治療 手術(shù)治療,一般治療,適當(dāng)休息忌碘或低碘飲食注意補(bǔ)充足夠熱量和營(yíng)養(yǎng)，包括糖、蛋白質(zhì)、B族維生素等精神緊張、不安、或失眠較重者可給予鎮(zhèn)靜藥如：安定、參芪五味子等,抗甲狀腺藥物治療,作用機(jī)制 抑制TH合成，通過(guò)抑

20、制甲狀腺過(guò)氧化物酶活性， 抑制碘化物→活性碘 抑制免疫球蛋白生成 PTU抑制T4轉(zhuǎn)換成T3適應(yīng)證 病情輕、甲狀腺輕中度腫大 兒童、青少年、老年、妊娠婦女

21、 嚴(yán)重心、肝、腎疾病 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)后復(fù)發(fā)而不宜用碘治療 作為放射性碘治療前后的輔助治療,抗甲狀腺藥物治療,常用藥物 硫脲類(lèi) 丙硫氧嘧啶（PTU） 咪唑類(lèi) 甲巰咪唑（MM，他巴唑）劑量與療程 初治期 癥狀緩解、血TH恢復(fù)正常 減量期 逐步減量（2~4周）至最小維持量 維持期 維持病情穩(wěn)定的最

22、小藥物劑量，維持 1.5~2年,抗甲狀腺藥物治療,副作用粒細(xì)胞減少：最常見(jiàn)，嚴(yán)重時(shí)可致粒細(xì)胞缺乏癥。常發(fā)生于開(kāi)始服藥2~3個(gè)月內(nèi)，也可見(jiàn)于任何時(shí)期。藥疹：較常見(jiàn)，多為輕型，及少出現(xiàn)嚴(yán)重的剝脫性皮炎。肝臟損害：轉(zhuǎn)氨酶↑、黃疸，嚴(yán)重者可發(fā)生中毒性肝病、膽汁淤滯綜合征,抗甲狀腺藥物治療,復(fù)發(fā)與停藥問(wèn)題復(fù)發(fā) 甲亢完全緩解，停藥半年后反復(fù)停藥 下丘腦-垂體-甲狀腺軸和自身免疫系統(tǒng)功能正常指征

23、 ①、甲亢癥狀控制，甲狀腺縮小，血管雜音消 失，突眼改善 ②、T3、T4 、TSH正常，TRH興奮試驗(yàn)恢復(fù)正 常，TSAb正常 ③、療程足夠，2~3年左右 ④、藥物維持劑量?。≒TU25mg/d或MM2.5mg/d）,抗甲狀腺藥物治療,評(píng)價(jià)：應(yīng)用最廣，療效肯定，一般不會(huì)引起永久性的甲狀腺功能減退。但僅能獲得40%～

24、60%治愈率，且療程較長(zhǎng)，需1～2年或更長(zhǎng)，停藥后復(fù)發(fā)率較高。藥物的副作用時(shí)有發(fā)生,抗甲狀腺藥物治療,副作用處理外周血WBC〈3×109／L或中性粒細(xì)胞〈1.5×109／L考慮停藥，嚴(yán)密觀察病情變化用促進(jìn)白細(xì)胞增生藥：維生素B4、鯊肝醇、利血生、螺旋藻膠囊等必要時(shí)給強(qiáng)的松30mg／ｄ口服無(wú)效或病情嚴(yán)重，外周粒細(xì)胞呈進(jìn)行性下降進(jìn)，可用白細(xì)胞集落刺激因子藥疹較常見(jiàn)，可用抗組胺藥；皮疹加重，應(yīng)立即停藥，以免

25、發(fā)生剝脫性皮炎如發(fā)生中毒性肝炎、肝壞死、精神病、膽汁淤積綜合癥、狼瘡樣綜合癥、味覺(jué)喪失等立即停藥,其他藥物治療,ß受體阻滯劑：甲亢治療初期，較快改善心悸、心動(dòng)過(guò)速、震顫等癥狀與體征，還阻滯T4轉(zhuǎn)變?yōu)門(mén)3 ，如普奈洛爾、阿替洛爾、美托洛爾。甲狀腺片：穩(wěn)定下丘腦-垂體-甲狀腺軸的關(guān)系，避免甲狀腺腫和突眼加重，有報(bào)道認(rèn)為甲狀腺激素治療可降低甲狀腺自身抗體和減少甲亢復(fù)發(fā)率復(fù)方碘溶液：僅用于術(shù)前準(zhǔn)備和甲狀腺危象,放射性碘治療,原理

26、：利用甲狀腺高度攝取和濃集碘的能力及131I釋放出的β射線對(duì)甲狀腺的毀損效應(yīng)，破壞濾泡上皮而減少TH分泌，也可抑制甲狀腺內(nèi)淋巴細(xì)胞的抗體生成優(yōu)點(diǎn)：簡(jiǎn)便、安全、療效明顯,放射性碘治療,適應(yīng)癥：中度甲亢、年齡在25歲以上者對(duì)抗甲狀腺藥物過(guò)敏等反應(yīng)而不能繼續(xù)用、或長(zhǎng)期治療無(wú)效、或治療后復(fù)發(fā)者合并心、肝、腎等疾病不宜手術(shù)者，或術(shù)后復(fù)發(fā)、或不愿手術(shù)者某些高功能結(jié)節(jié)者非自身免疫性家族性毒性甲狀腺腫者,放射性碘治療,禁忌癥：妊娠和哺乳期

27、婦女年齡在25歲以下者嚴(yán)重心、肝、腎功能衰竭或活動(dòng)性肺結(jié)核者外周血WBC〈3×109／L或中性粒細(xì)胞〈 1.5×109／L者重癥浸潤(rùn)性突眼癥甲狀腺危象甲狀腺不能攝碘者甲狀腺極度腫大并有壓迫癥狀者,放射性碘治療,劑量及療效：劑量根據(jù)估計(jì)的甲狀腺重量及最高攝碘131I率推算（一般主張每克甲狀腺組織一次給予131I 12.6-3.7MBq）病情較重者先用抗甲狀腺藥物治療3個(gè)月左右→癥狀減輕后停藥3~5日→

28、然后服131I治后2~4周癥狀減輕、甲狀腺縮小、體重增加，3~4個(gè)月后約60%以上患者可治愈如半年后仍未緩解可進(jìn)行第二次治療，且二次治療前先用抗甲狀腺藥物控制甲亢癥狀,放射性碘治療,并發(fā)癥：甲狀腺功能減退：暫時(shí)性和永久性 國(guó)內(nèi)報(bào)告第一年發(fā)生率4.6~5.4%，以后每年遞　　　　　 增1~2%，較國(guó)外低，一旦發(fā)生均需TH替代放射性甲狀腺炎：見(jiàn)于治后7~10日，個(gè)別可誘　　　　　 發(fā)危象，治前必須先用抗甲狀腺藥物治療 突眼

29、變化不一有報(bào)道放射性碘治療甲亢有效率90%，根治率60%~70%,放射性碘治療后的注意事項(xiàng),服用131I后2小時(shí)方可進(jìn)食一月內(nèi)禁食海帶、紫菜及其他海產(chǎn)品和含碘類(lèi)藥物服藥后如感頸部不適或輕度疼痛，請(qǐng)不要用手掐、揉注意休息、避免重體力勞動(dòng)、過(guò)度勞累、劇烈運(yùn)動(dòng)、避免感冒等其它感染性疾病。全休一月，分別于服藥一月、三月、六月、一年復(fù)查服藥后一般無(wú)不良反應(yīng)，偶有口干、乏力、心慌等，　 休息后即可好轉(zhuǎn)；如感特別難受、發(fā)燒、心跳超過(guò)1

30、20次／分、呼吸困難、大汗等，請(qǐng)到當(dāng)?shù)卣?guī)醫(yī)院就診,手術(shù)治療,適應(yīng)癥：中、重度甲亢，長(zhǎng)期服藥無(wú)效，停藥后復(fù)發(fā)，或不愿長(zhǎng)期服藥者 甲狀腺巨大，有壓迫癥狀者胸骨后甲狀腺腫伴甲亢者結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢者,手術(shù)治療,禁忌癥：較重或發(fā)展較快的浸潤(rùn)性突眼者年老體弱，合并較重心、肝、腎、肺疾病，不能耐受手術(shù)者妊娠早期（第3個(gè)月前）或晚期（第6個(gè)月后)輕癥可用藥物治療者,手術(shù)治療,一般采用甲狀腺次全切除的方法術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前必須用抗甲

31、狀腺藥物充分治療至癥狀控制心率＜80次／分T3、T4正常術(shù)前7~10天加服復(fù)方碘口服溶液，每次3~5滴，每日3次，以減少術(shù)中出血,手術(shù)治療,并發(fā)癥：創(chuàng)口出血呼吸道梗阻感染甲狀腺危象喉上或喉返神經(jīng)損傷暫時(shí)性或永久性甲狀旁腺功能減退甲狀腺功能減退（約10~15%）突眼癥狀?lèi)夯?手術(shù)治療,特點(diǎn)（治愈率95%以上，并發(fā)癥不多見(jiàn)）術(shù)后合并癥（永久性甲減4~30%）,Graves病的特殊問(wèn)題,甲狀腺危象淡漠性甲亢甲亢伴妊

32、娠甲亢性心臟病甲亢性肌病浸潤(rùn)性突眼脛前黏液性水腫,甲狀腺危象,為甲亢惡化時(shí)嚴(yán)重表現(xiàn)，死亡率高誘因：甲亢未控制，應(yīng)激、疾病、TH過(guò)量、精神創(chuàng)傷、手術(shù)、碘治療機(jī)理：血TH明顯↑，快速↑，機(jī)體對(duì)TH的耐受性↓，腎上腺素能神經(jīng)興奮性↑表現(xiàn): 高熱（﹥39℃） 心率↑（140~240次/分） 煩躁不安、呼吸急促、大汗淋漓 惡心、嘔吐、腹瀉、虛脫、

33、休克、嗜睡或譫妄、終至昏迷 WBC↑、 T3、T4 ↑,甲亢危象的防治1,重在預(yù)防，防治感染和充分的術(shù)前準(zhǔn)備是防治危象發(fā)生的關(guān)鍵。一旦發(fā)生則急需搶救迅速抑制TH的合成，阻滯T4轉(zhuǎn)變?yōu)門(mén)3 ，首選PTU200~300mg，Q6H抑制TH釋放：服PTU后1~2小時(shí)再加用復(fù)方碘溶液，30滴/天，分次給予降低周?chē)M織對(duì)TH的反應(yīng)、阻滯兒茶酚胺釋放： ß受體阻滯劑，普萘洛

34、爾10~40mg，Q4H或Q6H 提高機(jī)體應(yīng)激能力，抑制TH釋放，阻滯T4轉(zhuǎn)變?yōu)門(mén)3，糾正腎上腺皮質(zhì)激素相對(duì)不全：糖皮質(zhì)激素，氫化可的松200~500mg/天,甲亢危象的防治2,去除誘因、降溫、補(bǔ)液支持治療、對(duì)癥治療降溫,避免用水楊酸類(lèi)監(jiān)護(hù)心、腎功能、微循環(huán)功能防治感染及各種并發(fā)癥迅速糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，補(bǔ)充葡萄糖、熱量和多種維生素降低血TH濃度：透析、血漿置換,淡漠性甲亢,多見(jiàn)于老年人，發(fā)病隱匿，缺乏典型臨床表現(xiàn)。

35、常以心血管或胃腸道癥狀為突出表現(xiàn)，如房顫、心律失常、心衰、合并心絞痛者甚至可發(fā)生心肌梗死。消化道癥狀多表現(xiàn)為食欲減退、腹瀉、消瘦，甚至全身衰竭、惡病質(zhì)。部分患者抑郁、淡漠，神志不清。因此老年人甲亢易被漏診、誤診，應(yīng)引起警惕。,甲亢伴妊娠,包括甲亢患者妊娠及妊娠期甲亢。妊娠甲亢發(fā)生率0.2%。Graves病妊娠前半期加重，后半期減輕，產(chǎn)后復(fù)發(fā)。甲亢易導(dǎo)致早產(chǎn)、流產(chǎn)和妊娠高血壓及死胎。未治療的甲亢妊娠并發(fā)癥和死亡率較高。升

36、高的FT4和抑制的TSH可以診斷。,甲亢伴妊娠,抗甲狀腺藥物是首選治療，首選PTU，150~300mg/天，癥狀控制后盡快減至合適的維持量，100~200mg/天，維持甲狀腺激素在正常稍高水平。禁用放射性碘治療。一般不宜手術(shù)治療，如需手術(shù)，宜于妊娠中期施行。普萘洛爾慎用或不用。服藥期間不宜哺乳。,甲亢性心臟病,多見(jiàn)于男性，約占10%~20%，隨年齡↑而↑診斷標(biāo)準(zhǔn) 甲亢診斷明確 心臟增大、心律失常

37、、心力衰竭 排除冠心病等器質(zhì)性心臟病 甲亢控制后心臟增大、心律失常等可恢復(fù),甲亢肌病,急性肌病很少見(jiàn)，以延髓麻痹為主要表現(xiàn)，說(shuō)話、構(gòu)音、吞咽發(fā)生困難，引起說(shuō)話不清，困難，進(jìn)食吞咽困難，飲水發(fā)嗆，進(jìn)展迅速。查體時(shí)，肌萎縮不明顯，腱反射減退或消失。,甲亢性肌病,慢性肌病 進(jìn)行性肌萎縮為主，特點(diǎn)為：起病緩慢，進(jìn)行性加重，多與甲亢同時(shí)發(fā)生，但嚴(yán)重程度與甲亢不平行。全身肌肉皆無(wú)力，以近端肌為顯。血、尿中

38、肌酸?，血磷酸肌酸激酶(CPK)活性可正常或降低。肌電圖為非特異性肌病圖形。肌肉活檢可見(jiàn)肌萎縮，局灶性退行性變伴巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，脂肪浸潤(rùn)，輕度結(jié)締組織增生。,甲亢周期性麻痹,誘因與特發(fā)性周期性麻痹相同，勞累、緊張、大量高碳水化合物飲食(飽餐或進(jìn)大量甜食)，飲酒、感冒發(fā)燒、注射葡萄糖等有些病人找不到誘因。,甲亢性周期性麻痹,癥狀以下肢麻痹最多見(jiàn)，少數(shù)累及上肢，個(gè)別累及呼吸肌。發(fā)作后一小時(shí)達(dá)高峰，發(fā)作時(shí)間較短，僅數(shù)十分鐘，

39、多數(shù)為12小時(shí)左右，個(gè)別達(dá)數(shù)天。少者一年發(fā)作數(shù)次，多者一天數(shù)次。一般以飯后或運(yùn)動(dòng)休息后發(fā)作，如上午活動(dòng)多了，午睡起來(lái)發(fā)作；白天活動(dòng)多了，夜間睡眠中發(fā)作。而家族性(特發(fā)性)周期性麻痹一般在清晨起來(lái)時(shí)發(fā)作，夜間一般不發(fā)作，發(fā)作次數(shù)較頻，1 ? 2次/每周。,甲亢性周期性麻痹,治療 補(bǔ)鉀發(fā)作頻繁者,可給安體舒酮75 ? 100mg/d 或氨苯蝶啶50 ? 100mg/d,服心得安后，麻痹可防止。積極治療甲亢避免寒冷飽

40、餐，大量甜食和激烈運(yùn)動(dòng),浸潤(rùn)性突眼,在選擇治療方案應(yīng)注意防治突眼惡化，如果患者有浸潤(rùn)性突眼則需戴墨鏡、眼罩，使用抗菌眼膏、滴眼液保護(hù)眼睛。其他可使用甲狀腺激素、免疫抑制劑、球后放射治療或眶減壓術(shù)等需轉(zhuǎn)至相關(guān)專(zhuān)科治療。,脛前黏液水腫,表現(xiàn)為雙下肢脛前皮膚增厚、變粗、暗紅色、表面稍發(fā)亮而緊張。輕者不需治療，重者可用倍他米松軟膏等局部外用，加塑料包扎，每晚一次。,轉(zhuǎn)診指征,對(duì)于甲亢控制不佳的患者出現(xiàn)高熱、心動(dòng)過(guò)速達(dá)160次/分以上，有精神