砷化物中毒剖析

1、砷化物中毒的診治,解放軍307醫(yī)院 張錫剛全軍中毒救治中心,國家繼續(xù)教育項目,1,拿破侖（1769-1821）死亡之謎？,2,砷在自然界存在形式,砷（As）又稱砒，是一種銀灰色的結晶半金屬，廣泛存在于自然界中，如土壤、礦石、海水、人體等。含砷的礦有一百多種，砷大多以硫化物的形式夾雜在銅、鉛、錫、鎳、鈷、鋅、金礦中。砷主要來自于有色金屬冶煉的副產品，如冶金、玻璃、顏料、紡織、制藥、半導體、制革等行業(yè)。,3,砷化物種類,無機砷有機

2、砷常致中毒的有：三氧化二砷(As2O3) 即砒霜、五氧化二砷(As2O5)、砷酸鹽、亞砷酸鹽，巴黎綠( 乙酸酮和偏砷酸銅的復鹽）。三氧化二砷：中毒量為0.005-0.05g 致死量為0.1-0.2g。,4,,紅信石,鶴頂紅,丹頂鶴,三氧化二砷,,,,,,,砒霜,何謂鶴頂紅？,5,砷體內代謝,吸收途徑：胃腸道（無機砷及其化合物），生產條件下砷主要從呼吸道進入人體，少量從皮膚吸收。蓄積部位：皮膚、毛發(fā)、指甲

3、和骨骼。排泄部位：主要由小便排出，而汗腺、乳汁排出較少，通過呼吸道、皮膚、毛發(fā)和皮膚脫落、脫屑也可排除一部分。,6,中毒途徑,經胃腸道經呼吸道經皮膚,,7,急性中毒表現—口服,急性胃腸炎 最早癥狀，表現為惡心嘔吐、腹痛、腹瀉。嘔吐先是胃內容物及米泔水樣，繼之有血液、粘液和膽汁。大便呈米泔水樣，混有血液。常伴有脫水和電解質紊亂。周圍循環(huán)衰竭 重者因嘔吐、腹瀉造成脫水，同時因中毒引起毛細血管損害，并發(fā)心肌損害而出現休克。少數病人可于

4、中毒后20分鐘出現休克乃至死亡，而胃腸炎癥狀并不明顯。急性腎功能衰竭 少尿、無尿及氮質血癥。中毒性腦病 部分患者短期內或48小時后出現頭痛、眩暈、煩躁、譫妄、抽搐、昏迷，腦電圖出現陣發(fā)性放電或其他異常波。周圍神經病 常在中毒后3日～3周出現四肢無力、麻木、自發(fā)性疼痛和感覺異常，繼而出現四肢呈手套、襪套樣對稱性疼痛。亦可有觸覺遲鈍或消失，四肢麻痹，咽下困難，發(fā)音及呼吸障礙等表現。中毒性肝病 多發(fā)生在中毒后3～7日后，表現為血清轉氨

5、酶升高，并出現黃疸和肝腫大。其他癥狀 可有皮膚瘙癢、皮疹、脫屑、色素沉著，中毒后1～2月指、趾甲上出現1～2mm寬的白色橫紋(Mees紋)。,,,,8,急性中毒表現—吸入,吸入高濃度砷化合物粉塵和蒸氣時，出現眼和呼吸道的刺激癥狀如：流淚、眼刺痛、結膜充血、水腫、鼻塞、流涕、咳嗽甚至咯血；嚴重者出現咽喉及喉頭水腫而窒息死亡。惡心嘔吐、腹痛等癥狀出現較晚且程度較輕，也可發(fā)生肝腎損害。吸入砷化氫氣體時 主要表現為急性溶血，常發(fā)生在吸入后數

6、小時至2日。病人出現畏寒、發(fā)熱、惡心、嘔吐、腎區(qū)疼痛，隨之出現血紅蛋白尿和貧血現象。1～2日后出現黃疸和肝脾腫大，重者出現急性腎功能衰竭的表現。,9,慢性中毒表現,皮膚損害：表現為色素脫落或沉著，角化過度及疣狀增生同時存在。色素沉著在非暴露的胸部、臀部，皮膚呈紅斑及小點狀。角化過度，以手掌和足底較多，嚴重者會發(fā)展為皮膚癌。植物神經功能紊亂：表現為頭痛，頭暈，乏力，神經衰弱及消化不良，胃腸功能紊亂，肝脾腫大，周圍神經炎及下肢閉塞性脈管炎

7、。砷是致癌物，接觸者患皮膚、肺、肝癌的發(fā)病率高。,10,體內含砷量測定,檢測指標：測定尿砷是對人體砷含量是否正常一個有說服力的指標。正常人尿砷12-260μg/L,不同地區(qū)差別。測定發(fā)砷對了解無機砷吸收量很有意義，正常發(fā)砷低于3.5mg/kg。血砷：有報道正常人群的血砷水平為0.13～8.54μmol/L(0.001～0.064mg/100g)，急性砷中毒時可以升高。,11,生活中砒霜中毒,多種海產品，如蝦、蟹、蛤、牡蠣等，體內

8、均含有化學元素砷。一般情況下含量很小，但環(huán)境污染可使這些動物體內砷含量升高。蝦體內所含砷的化學價是五價，一般情況下，五價砷對人體無害。當一次性攝入高劑量維生素C（超過500毫克）和五價砷經過化學反應，會轉變?yōu)橛卸镜娜齼r砷（“砒霜”），導致人體中毒。誤食：當作“面粉”、“淀粉” 等,12,生產中砷中毒原因,冶煉制銅、鎘、鉛、錫、金等含砷礦石含砷金屬制品酸洗含砷礦石和含砷金屬遇雨季時上述情況均可產生砷化氫！,13,預 防,砷

9、化物有毒，應加強保管，特別是三氧化二砷常作為拌種或殺害蟲藥，其外觀與面粉、食鹽、糖、石膏等相似，故要專人保管，標簽明確，以防誤食。做好生產中的防護工作。,14,急救措施,發(fā)現有人誤食砒霜中毒，要盡快催吐，以排出毒物。催吐方法是讓病人大量喝溫開水或稀鹽水(一杯水中加一匙食鹽)。然后把食指和中指伸到嘴中和舌根，刺激咽部，即可嘔吐。最好讓患者反復喝水和嘔吐，直到吐出的液體顏色如水樣為止。 可把燒焦的饅頭研末，讓病人吃下，以吸附毒物。也可大

10、量飲用牛奶(3-5瓶)、蛋清(4-5個)以保護胃粘膜。 砒霜中毒后，能否作適當的急救處理，這是決定病人生與死的關鍵。而后應快速送往醫(yī)院，因為現代醫(yī)學對砒霜中毒已有了特效解毒劑-二巰基丙磺酸鈉，它進入人體后能與毒物結合形成無毒物質。,15,砷皮膚及眼中毒如何處理,皮膚染毒時先用清潔水沖洗毒物，然后使用5%的二巰基丙醇軟膏涂擦皮膚一日多次。眼被砷類毒物污染時，使用清水沖洗或用2%的碳酸氫鈉溶液沖洗后涂3%的二巰基丙醇眼膏，在結膜囊內輕揉

11、半分鐘，再用清水沖洗。值得注意的是，使用上述藥物越早效果越好。,16,典型病例介紹,17,事件介紹,時間：2012年6月2日8:00至9:00地點：河北省某冶煉車間經過：4名工人搬運廢料（硅鐵）期間吸入刺激性氣味氣體，引起砷化氫中毒，并發(fā)溶血性貧血。結果： 1名工人于中毒后4天死于嚴重貧血 1名工人于中毒后18天死于嚴重感染 1名工人后遺腎功能衰竭 1名工人痊愈共同中毒表現：黃疸，醬油色

12、尿,18,戚某，男，30歲，中毒后1天于2012年6月3日08:55入院，2012年6月6日22:55簽字放棄出院，共住院3天。臨床經過：第1天：中毒半小時后出現雙下肢乏力、惡心、嘔吐。14:00患者開始解醬油色尿數次，查肝、腎功能，心肌酶明顯異常。23:20來我院急診時患者神志清楚，全身皮膚青紫，口唇、甲床紫紺，球結膜充血，鞏膜黃染，無創(chuàng)指氧飽和度83%。查血紅蛋白94g/L，動脈血氣分析PO298.1mmHg，FmetHb4.7

13、%，生化及出凝血嚴重溶血未能檢測出。收ICU。予無創(chuàng)呼吸機輔助通氣，甲強500mg/12h，碳酸氫鈉堿化尿液等治療。,19,病例1,第2日：SpO2降至69%，查血氣PO231.9，FMetHb11.0%，給予氣管插管接呼吸機輔助通氣。16:00開始行CVVH治療。第3日：Hb降至38g/L，因溶血無法完成交叉配血輸注O型洗滌紅細胞4U（患者B型），并行血漿置換治療一次后再行CVVH治療。10:30患者血壓下降，給予多巴胺+去甲腎升壓

14、。第4日：病情持續(xù)惡化，20:00心率、血壓進行下降，經氣管插管內吸出較多血性痰液，停止CVVH治療。查動脈血氣提示嚴重酸中毒，給予糾酸，加大升壓藥物用量，血壓仍難以維持。20:33心率0，血壓、呼吸、SO2測不出，行心肺復蘇，22:55患者家屬簽字出院。,20,21,張某，男，65歲，于2012年6月3日入院，經治無效，于2012年6月20日死亡，共住院17天。診斷：砷化氫中毒重度溶血性貧血高鐵血紅蛋白血癥急性腎功能衰竭

15、急性左心衰呼吸衰竭膿毒癥心律失常,22,病例2,23,24,25,史某，男，44歲，于2012年6月3日入院，于2012年6月27日轉至腎內科，共在我科治療24天。診斷：砷化氫中毒重度溶血性貧血高鐵血紅蛋白血癥急性腎功能衰竭,26,病例3,27,28,患者持續(xù)無尿、腎功能異常，連續(xù)行CVVH治療，于6月17日出現血小板急劇下降（23×109/L）停止CVVH治療。6月18日開始間歇行血液透析治療。,29,謝謝！