纖維支氣管鏡的臨床使用與維護(hù)保養(yǎng)

1、纖 維 支 氣 管 鏡 的 臨 床 使 用 與 維 護(hù) 保 養(yǎng),麻 醉 科 薛 楊,一 簡(jiǎn) 史,支 氣 管 鏡 從 硬 質(zhì) 支 氣 管 鏡 發(fā) 展 到 纖維 氣 管 鏡 及 當(dāng) 前 的 電 子 支 氣 管 鏡 經(jīng) 歷 了100多 年 的 時(shí) 間， 簡(jiǎn) 單 地 可 分 為 以 下 幾 個(gè) 階 段。 1．硬質(zhì)支氣管鏡 2．纖維支氣管鏡 3．電子支氣管鏡,硬質(zhì)支氣管鏡,

2、1806 年以后，Boxxinl 等采用金屬管、棱鏡，以燭光、小電珠為光源組成內(nèi)鏡，最早用于膀胱、食管和胃的檢查。1897 年德國(guó)Killian 首先報(bào)道用長(zhǎng)25cm 、直徑8 m m 的食管鏡，第一次從氣管內(nèi)取出骨性異物，開創(chuàng)了硬式內(nèi)鏡進(jìn)行氣管和支氣管操作的歷史。此類早期硬質(zhì)支氣管鏡盲區(qū)大，操作困難，患者痛苦而難以耐受。,纖維支氣管鏡,由于纖維光導(dǎo)學(xué)的發(fā)展，為可曲性的內(nèi)鏡研制提供了有利條件。1957 年美國(guó)Hirschw

3、itz 等介紹了用于胃、十二指腸檢查的纖維內(nèi)鏡，1964 年日本池田（Ikeda） 設(shè)計(jì)制成標(biāo)準(zhǔn)光導(dǎo)纖維支氣管鏡，可以進(jìn)入各支氣管進(jìn)行檢查，基本上消滅了盲區(qū)，且容易操作，患者痛苦減小，此類內(nèi)鏡至今仍廣泛應(yīng)用，但在性能上已有不斷改進(jìn)。,電子支氣管鏡,1983 年以來(lái)， 科學(xué)家們?cè)诶w維內(nèi)鏡基礎(chǔ)上將光纖導(dǎo)像改為固體攝像組件（C C D 片） 導(dǎo)像，通過(guò)高清晰顯示器顯像， 制成電子內(nèi)鏡， 使圖像更為清晰，并可與計(jì)算機(jī)相連，增加了

4、圖像貯存與處理功能。,二 工 作 原 理,纖維支氣管鏡：    玻璃纖維被拉至30μm 以下的細(xì)絲就變得非常柔軟，可任意彎曲。拉制的玻璃纖維由兩層組成，外層為折射率較低的被層，內(nèi)層為折射率高的芯層。光線進(jìn)入芯層后，從一個(gè)透明介質(zhì)傳到另一個(gè)透明介質(zhì)時(shí)，在內(nèi)外層接口上會(huì)發(fā)生折射與反射，由于內(nèi)層為光密介質(zhì)而外層為光疏介質(zhì)，當(dāng)光線由光密進(jìn)入光疏介質(zhì)而入射角大于臨界角時(shí)，就會(huì)發(fā)生“全反射”，使光線不會(huì)泄漏

5、。    單玻璃纖維傳光僅是一個(gè)光點(diǎn)，如將眾多單傳光玻璃纖維絲有序地排列起來(lái)，便成為能傳導(dǎo)圖像的導(dǎo)像束。,二 工 作 原 理,電子支氣管鏡：    采用電荷耦合器件（CC D） 代替纖維支氣管的導(dǎo)像束，使光信號(hào)轉(zhuǎn)變?yōu)殡娦盘?hào)并通過(guò)監(jiān)視器顯像。    C C D 由受光部與水平傳遞通路組成。受光部是由互相絕緣的攝像二極管

6、組成，每個(gè)獨(dú)立攝像二極管稱“像素”，像素越多則成像越清晰。通常所謂50 萬(wàn)像束CC D 就是由水平和垂直方向合計(jì)的像素組的CC D 。光線通過(guò)物鏡聚集在C C D 上成像，進(jìn)入攝像二極管轉(zhuǎn)變?yōu)殡娦盘?hào)，通過(guò)輸入增益器轉(zhuǎn)變?yōu)閳D像。,三 FOB的結(jié)構(gòu),冷光源 纖維光導(dǎo)內(nèi)鏡附屬裝置,冷光源,冷光源是一種特制的強(qiáng)光源,其光源為溴鎢燈、碘蒸氣燈或氬燈。光源的球面反光罩和聚光鏡表面涂有多層硫化鋅和氟化鎂濾熱膜，可大部分吸收具有熱效應(yīng)的紅外

7、線，并聚光于光源連接頭上，故傳導(dǎo)的光線亮度強(qiáng)而熱度低，不會(huì)損傷呼吸道黏膜。 冷光源箱內(nèi)裝有冷卻風(fēng)扇、亮度調(diào)節(jié)裝置及攝影自動(dòng)暴光控制電路等。外有光源插座、光度調(diào)節(jié)鈕、暴光指數(shù)調(diào)節(jié)鈕等。,纖維光導(dǎo)內(nèi)鏡,鏡頭：分目鏡部和操作部光導(dǎo)纜：是連接冷光源與鏡頭的裝置，利用光線全反射原理將冷光源引導(dǎo)到內(nèi)鏡前端，以照明視野。內(nèi)鏡光導(dǎo)纜：分為軟管部、可彎曲部和前端部。軟管內(nèi)部有光導(dǎo)束、彎曲牽引鋼絲、操作通道和吸引通道，外部由塑料軟

8、管包裹，上有刻度。內(nèi)鏡光導(dǎo)纜至少應(yīng)有兩個(gè)纖維光導(dǎo)束，一束傳導(dǎo)光，另一束傳導(dǎo)圖像。前端部有兩個(gè)導(dǎo)光口、一個(gè)觀察物鏡頭和一個(gè)介入吸引口。,附屬裝置,活檢鉗、細(xì)胞刷、清潔刷、牙墊、氣管導(dǎo)管、塑料導(dǎo)管、吸引器、及各種異物鉗等。許多FOB也安裝有教學(xué)鏡頭、照相機(jī)或攝象機(jī)。,冷光源,,硬質(zhì)支氣管鏡,,纖維支氣管鏡,,目鏡,聚焦器,防水標(biāo)志（藍(lán)線）,鏡干彎曲角度調(diào)節(jié)器,鏡干彎曲角度調(diào)節(jié)器控制鎖,吸引接口,活檢口,可 曲 性 鏡 干,鏡 干

9、 的 可 彎 曲 部 分,光 導(dǎo) 纖 維,通 風(fēng) 孔,光 導(dǎo) 纜,活 檢 鉗,纖維支氣管鏡,,FOB在臨床麻醉中的應(yīng)用,FOB在氣管插管中的應(yīng)用正確氣管內(nèi)插管的確認(rèn)雙腔支氣管導(dǎo)管位置的確認(rèn),,,,,會(huì)厭,,會(huì)厭,會(huì)厭,,,,聲門裂,,主氣管,,主氣管,,氣 管 隆 突,氣管隆突,,右主支氣管,,左主支氣管,,左主支氣管,,FOB在氣管插管中的應(yīng)用,適應(yīng)癥,氣管插管困難或失敗者 為應(yīng)用FOB的絕對(duì)適應(yīng)癥。包括:口周瘢痕攣縮（如

10、燒傷）、顳頜關(guān)節(jié)或頸椎關(guān)節(jié)炎、頜面部創(chuàng)傷、呼吸道損傷（如腫瘤、水腫和血腫）、解剖異常（如肢端肥大癥、小頜、先天性畸形）、既往呼吸道手術(shù)、頸椎關(guān)節(jié)固定和惡性肥胖或肌病等。禁忌使用直接喉鏡的患者 對(duì)于禁忌頭后仰的患者,如頸神經(jīng)根病、頸椎不穩(wěn)定或椎基動(dòng)脈功能不全。,禁忌癥,咽部充滿唾液和血液咽腔消失，從而無(wú)法觀察和確定四周咽部結(jié)構(gòu)在緊急情況下，因FOB操作耗時(shí)太長(zhǎng)，其他直視氣管插管方法和手術(shù)切開環(huán)甲膜更具優(yōu)勢(shì)操作者無(wú)經(jīng)驗(yàn),引導(dǎo)

11、FOB氣管插管的專用通氣道,目前已有多種專用口咽通氣道可用于協(xié)助FOB進(jìn)行經(jīng)口氣管插管操作,當(dāng)插入這些專用通道時(shí),不僅能保護(hù)FOB免遭患者的咬傷,而且還能保持呼吸道通暢和把舌從咽部移開,引導(dǎo)FOB接近聲門。,引導(dǎo)FOB氣管插管的專用通道,Berman氣管插管咽通氣道Williams通氣道-氣管插管器Ovassapian氣管插管通氣道Patil-Syracuse面罩,Berman氣管插管咽通氣道,,Williams通氣道,,O

12、vassapian氣管插管通氣道,,Patil-Syracuse面罩,,帶自封式隔膜的操作孔,FOB的準(zhǔn)備,將FOB與冷光源連接握持FOB的目鏡端,以使FOB彎曲半徑較大的角度朝向下方連接吸引器導(dǎo)管調(diào)節(jié)焦距,連接教學(xué)鏡頭或攝象用硅油潤(rùn)滑鏡干,患者的準(zhǔn)備,手術(shù)前準(zhǔn)備麻醉處理給氧,手 術(shù) 前 準(zhǔn) 備,擇期FOB氣管插管前，至少應(yīng)禁食8小時(shí)操作前通常要給予抗膽堿藥物，如阿托品或格隆溴銨有氣道高反應(yīng)性疾病的患者，術(shù)前可加用吸

13、入性支氣管擴(kuò)張藥、靜脈注射糖皮質(zhì)激素或氨茶堿,麻醉處理,呼吸道局部麻醉 直接噴霧法:2%~4%利多卡因或!%~2%丁卡因。先噴鼻腔或口腔少許，待1~2min后囑患者伸出舌頭，術(shù)者拉住舌頭做咽部徹底噴霧，重復(fù)2~3次。待患者咽反射開始減弱時(shí),可將會(huì)厭顯露并用噴霧器對(duì)準(zhǔn)會(huì)厭進(jìn)行噴霧,重復(fù)2~3次,喉反射便可有相當(dāng)程度的減弱.這時(shí)可將會(huì)厭挑起顯露喉部,囑病人深呼吸,同時(shí)進(jìn)行噴霧,使局麻藥在喉部及氣管上部充分散布，重復(fù)2~3次。,麻醉處

14、理,鎮(zhèn)靜處理： 對(duì)于部分精神緊張和合性較差的患者，可適當(dāng)給以鎮(zhèn)靜藥物，如咪唑安定、丙泊酚和芬太尼等。麻醉處理： 在小兒應(yīng)用FOB進(jìn)行氣管插管時(shí)，常需采用全麻，并盡可能保留患兒的自主呼吸，可配合或不配合表面麻醉。,給氧,在FOB操作中如果讓患者自主吸空氣PaO2平均降低20~30mmHg。經(jīng)FOB專用面罩給氧。經(jīng)通氣道給氧。經(jīng)FOB操作通道或吸引氣通道給氧，必要時(shí)可接噴射呼吸機(jī)進(jìn)行噴射通氣。用帶自封式隔膜的肘形接頭

15、與F型通氣環(huán)路相接，通過(guò)普通面罩給氧。,FOB操作中的監(jiān)測(cè),血氧飽和度血壓心電圖,FOB引導(dǎo)氣管插管的操作技術(shù),事先將氣管套管套在FOB上。操作者站在患者右側(cè)并面向患者，或站在患者頭頂部。鏡體與手控鏡干之間應(yīng)保持輕微張力。FOB前端應(yīng)始終保持中間位。當(dāng)必須進(jìn)行呼吸道吸引時(shí)，可前進(jìn)和后退FOB1~2cm。如果組織結(jié)構(gòu)消失，應(yīng)緩慢后退FOB，直到看清后，調(diào)整角度在緩慢前進(jìn)。,正確氣管內(nèi)插管的確認(rèn),注意事項(xiàng) 在應(yīng)用

16、FOB引導(dǎo)進(jìn)行氣管插管時(shí),即使FOB進(jìn)入氣管內(nèi),但不能保證氣管導(dǎo)管能進(jìn)入氣管內(nèi)。1 僵硬粗大的氣管導(dǎo)管可將相對(duì)細(xì)小的FOB鏡干帶入食管內(nèi)，而其前端仍可位于喉部或氣管內(nèi)。2 當(dāng)氣管導(dǎo)管的凹面弧度向前時(shí)，氣管導(dǎo)管的Murphy孔與右側(cè)成角90度，氣管插管可受阻于右側(cè)勺狀軟骨、聲帶。如果用力過(guò)度可滑入食管內(nèi)。此時(shí)可將導(dǎo)管逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)90度。3 如果FOB是經(jīng)鼻氣管導(dǎo)管插入，F(xiàn)OB的鏡干可從Murphy孔穿出，

17、 導(dǎo)管不能沿鏡干推送入聲門。 因此在FOB引導(dǎo)完成氣管插管后，應(yīng)先退出FOB，然后再?gòu)臍夤軐?dǎo)管插入FOB，以確認(rèn)導(dǎo)管位置。,,,,,,,,,,,,,FOB 引 導(dǎo) 插 管 失 敗 原 因,主 要 原 因 為 缺 少 培 訓(xùn) 和 經(jīng) 驗(yàn)。 分 泌 物 和 出 血 粘 在 FOB的 前 端。 物 鏡 和 聚 焦 鏡 存 在 冷 凝 霧 氣。 局 部 麻 醉 不 滿 意 會(huì) 厭 前 端 碰 到 咽 后 壁 或 上 抬 困

18、難。 呼 吸 道 嚴(yán) 重 變 異。 將 氣 管 導(dǎo) 管 插 入 氣 道 困 難。 鏡 干 退 出 困 難。,FOB 引 導(dǎo) 插 管 的 并 發(fā) 癥,麻 醉 藥 物 的 并 發(fā) 癥， 主 要 為 局 麻 藥 過(guò) 敏 或 過(guò) 量 中 毒 所 致。 喉 、 支 氣 管 痙 攣， 多 由 于 表 面 麻 醉 不 充 分 和 氣 管 插 管 操 作 的 直 接 刺 激。 低 氧 血 癥 與 呼 吸 道 狹 窄 、 阻 塞 有 關(guān)， 也

19、與 操 作 中 咳 嗽 咳 痰， 過(guò) 量 應(yīng) 用 鎮(zhèn) 靜 藥 有 關(guān)。 心 血 管 系 統(tǒng) 并 發(fā) 癥， 多 與 缺 氧 和 隱 匿 性 心 臟 病 有 關(guān)。 機(jī) 械 性 并 發(fā) 癥。,雙腔支氣管導(dǎo)管位置的確認(rèn),,FOB檢查的重要性與缺點(diǎn),重要性：FOB是證實(shí)DLBT位置最準(zhǔn)確的方法。研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)聽診法證實(shí)DLBT位置正確者中，有48%的患者經(jīng)FOB檢查仍存在一定程度的位置不當(dāng)。不受手術(shù)、消毒的影響。缺點(diǎn)：常規(guī)應(yīng)用FOB檢查DLBT

20、位置的缺點(diǎn)是相當(dāng)耗時(shí)；需特殊設(shè)備；操作者需有使用FOB的經(jīng)驗(yàn)；可增加呼吸道損傷的可能性。,FOB型號(hào)與DLBT型號(hào)的關(guān)系,,檢查方法,左側(cè)DLBT 將FOB從DLBT右側(cè)的氣管腔插入,隨著向下推送可看見(jiàn)隆突。向左推送FOB進(jìn)入左主支氣管，應(yīng)能發(fā)現(xiàn)DLBT的支氣管導(dǎo)管,在隆突下放應(yīng)能看到藍(lán)色支氣管套囊的頂端,支氣管套囊不應(yīng)向隆突方向疝出,亦未將隆突向右側(cè)推移.未插管的右主支氣管應(yīng)無(wú)阻塞.然后從支氣管腔插入FOB,檢查支氣管套囊處的管腔有無(wú)

21、狹窄和遠(yuǎn)端支氣管有無(wú)梗阻。,檢查方法,右側(cè)DLBT 從DLBT左側(cè)的氣管腔插入FOB向下觀察時(shí)，應(yīng)能看到位于右支主氣管內(nèi)的支氣管套囊的頂端。從DLBT右側(cè)的支氣管腔插入FOB時(shí)，在導(dǎo)管前端的遠(yuǎn)側(cè)應(yīng)能看到中下肺葉支氣管的隆突。應(yīng)定位右肺上葉支氣管開口，操作者可向上屈曲FOB的前端，直接觀察右肺上葉支氣管的開口，支氣管導(dǎo)管上的通氣孔不應(yīng)與支氣管黏膜相重疊。,纖維支氣管鏡的消毒與保養(yǎng),,消毒方法與消毒劑,,,,,,,,,,,,,,,清潔消毒流

22、程圖,從患者體內(nèi)撤出鏡體,前期清洗,滲漏試驗(yàn),人工清洗,消毒 環(huán)氧乙烷消毒,消毒后清洗 保存,前期清洗,每次檢查完畢后，在沒(méi)有拆除光源與吸引器時(shí)應(yīng)立即進(jìn)行前期清洗。擦洗鏡干： 用干凈紗布蘸清洗液自鏡干近端向遠(yuǎn)端仔細(xì)

23、擦試鏡干。吸引清洗液： 將鏡干遠(yuǎn)端放入清洗液，持續(xù)吸引30秒鐘后拿出，再持續(xù)吸引空氣10秒鐘。拆除光源、吸引器、吸引閥門與活檢閥門。,人工清洗,應(yīng)用含酶低泡清洗劑徹底清洗FOB外表。應(yīng)用專用毛刷徹底清洗工作通道口及工作通道。如遇出血多及延遲消毒的情況，應(yīng)使工作通道充滿清洗劑，在相應(yīng)的溫度下浸泡纖維支氣管鏡一小時(shí)后將其取出。清洗完畢后應(yīng)用生理鹽水將清洗劑沖靜。,消毒方法,1997 年我國(guó)第一屆內(nèi)鏡消毒會(huì)議上， 戊二醛（glu

24、taraldehyde） 被推薦作為首選消毒劑。該消毒劑對(duì)各種細(xì)菌、芽胞、分枝桿菌、真菌和病毒均有殺滅作用，對(duì)金屬無(wú)腐蝕作用，不損傷內(nèi)鏡。藥廠供應(yīng)的2 ％戊二醛使用時(shí)需加入適量“激活劑”，使其p H 值提高到7．6 ～8．5 ，可提高殺滅微生物的活性。一般消毒液需2 周更換1 次。戊二醛直接接觸和被動(dòng)吸入后可產(chǎn)生過(guò)敏反應(yīng)（如過(guò)敏性皮炎、結(jié)膜炎、過(guò)敏性鼻炎等），應(yīng)引起注意。    環(huán)氧乙烷為氣體滅菌劑，對(duì)細(xì)

25、菌、病毒及真菌均有殺滅作用，不損壞器械。由于是氣體滅菌劑，支氣管鏡在密閉橡膠袋內(nèi)得到較好的消毒， 但消毒方法復(fù)雜，時(shí)間需8 ～ 12h ，故難以推廣應(yīng)用。    其他消毒劑如0．2 ％苯扎氯銨（潔爾滅）、70 ％ ～75 ％ 乙醇、0．2 ％ 過(guò)氧乙酸等對(duì)支氣管鏡有一定損害，僅用于支氣管鏡附件的消毒。,消毒步驟,用消毒液徹底清洗FOB表面。將工作通道內(nèi)充滿消毒液，將FOB浸泡于消毒液中30分鐘左右。將