護(hù)理業(yè)務(wù)查房記錄表[2]

1、1xxx人民醫(yī)院護(hù)理業(yè)務(wù)查房記錄表科室：xx科查房日期：xx年x月x日15:00參加人員:xxxxxxxxxxxx及實(shí)習(xí)同學(xué)病人姓名：xxxx性別：女年齡：50歲床號(hào)：23床診斷：1、重癥肺炎；2、心功能Ⅲ級(jí)；3、液氣胸；4、糖尿?。?、乙型腦炎后遺癥。記錄內(nèi)容（病情摘要、護(hù)理問(wèn)題、護(hù)理措施等）責(zé)任護(hù)士:xxxx一、病情介紹病情摘要：患者于2014年2月7日16:48新入，入院查T：36.00C、P：120次分、R：21次分、BP：10

2、060mmHg，神志清楚，全身情況及精神差，急性喘息性病容，顏面及雙眼瞼浮腫，口唇重度發(fā)紺，訴：咳嗽、咳痰、胸悶、氣促、尿少、不能平臥。輔助檢查：胸部CT示：①肺部感染②左肺下葉肺不張③左側(cè)包裹性液氣胸，肺組織被壓縮約10%，左側(cè)胸膜增厚粘連。④縱隔淋巴結(jié)多發(fā)腫大。入院遵醫(yī)囑給予抗炎、吸氧、心電監(jiān)測(cè)、平喘、強(qiáng)心利尿、對(duì)癥支持治療按內(nèi)科I級(jí)護(hù)理。于2014年2月19日13:09病情好轉(zhuǎn)，遵醫(yī)囑停I級(jí)護(hù)理，給II級(jí)護(hù)理。二、護(hù)理診斷與問(wèn)題1

3、、氣體交換受損：與氣道內(nèi)粘液的堆積、肺部感染等因素致呼吸面積減少，不能維持自主呼吸有關(guān)。2、體溫過(guò)高：與細(xì)菌引起肺部感染有關(guān)。32、病情觀察：密切觀察生命體征和病情變化，當(dāng)出現(xiàn)高熱驟降至常溫以下，脈搏細(xì)速、脈壓變小、呼吸淺快、煩躁不安、面色蒼白、肢冷出汗、尿量減少（小于30mlh）等早期休克征象，立即報(bào)告醫(yī)生。準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量。3、用藥護(hù)理：①囑患者遵醫(yī)囑服藥，不可隨意增加或減量。②如果發(fā)生低血糖，應(yīng)立即采取措施，并通知醫(yī)生。③觀

4、察藥物療效及不良反應(yīng)。4、心理護(hù)理：及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人的心理問(wèn)題，有針對(duì)性地進(jìn)行心理護(hù)理，隨時(shí)向病人通報(bào)疾病好轉(zhuǎn)的消息，鼓勵(lì)病人做自己力所能及的事情，減少病人的依賴性。指導(dǎo)家屬充分理解病人，給予各方面的支持，從而糾正病人的心理障礙，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。5、生活護(hù)理：協(xié)助滿足患者生活需要，鼓勵(lì)患者進(jìn)行力所能及的生活自理；消除病人的悲觀情緒，鼓勵(lì)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。6、用氧護(hù)理：注意用氧安全，告知患者及家屬用氧的目的及注意事項(xiàng)。四、護(hù)理目標(biāo)1、患