護理業(yè)務查房記錄2017.4doc

1、和田地區(qū)人民醫(yī)院記錄文件編號：JLHLB041第1頁共4頁護理業(yè)務查房記錄護理業(yè)務查房記錄科室：心內二科2017年4月6日主持人：古麗努爾記錄人：張海玲病人姓名：阿布都拉床號：搶1住院號：436574診斷：冠心病急性下壁心肌梗死，冠狀動脈造影術支架術業(yè)務查房內容一、一、病情介紹：病情介紹：患者阿布都拉，65歲，男性，于2017年3月28日22:30由急診科轉入我科，自述于1小時前開始突發(fā)心前區(qū)壓榨樣疼痛，向左側肩背部及左上肢尺側放射，疼

2、痛呈持續(xù)性，伴心悸、胸悶、全身出冷汗、氣短、輕度呼吸困難，頭暈、乏力，家屬立即送往我院急診科就診，行心電圖檢查提示：急性下壁心肌梗塞，緊急聯(lián)系我科，備急診行冠狀動脈造影術檢查，診斷為：“冠心病急性下壁心肌梗塞”收入我科，病程中神志清、精神欠佳，飲食差、入眠尚可，二便正常。查體：體溫36.1℃脈搏69次分呼吸20次分血壓111574mmHg體重48kg，患者小搜體質，口唇輕度發(fā)紺，雙肺呼吸音清，未聞及啰音，心界不大，心率：67次分，律齊，

3、心音低頓，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，腹軟，雙下肢無浮腫，患者自理能力20分，壓瘡評分14分，跌倒35分，心前區(qū)疼痛8分，營養(yǎng)能力3分。輔助檢查：心電圖：竇性心律，急性下壁心肌梗塞。完善相關輔助檢查（血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)、凝血功能、腎功能、心肌酶譜、電解質、肝功、血脂、血糖，免疫四項、BNP、心超）。治療：抗血小板聚集：阿司匹林腸溶片100mg每日一次口服；硫酸氯吡格雷片75mg每日一次口服；穩(wěn)定血管內皮：阿托伐他汀鈣片20mg每晚

4、一次口服；改善循環(huán)：5%葡萄糖注射液250ml丹紅注射液40ml每日一次靜點；營養(yǎng)心?。?%葡萄糖注射液250ml磷酸肌酸鈉粉針2g靜點；營養(yǎng)支持：能全力營養(yǎng)液200ml日3次口服。遵醫(yī)囑完善術前準備，2017年3月29日行00:30行冠狀動脈造影支架術。神志清、精神可，生命體征平穩(wěn)查體：脈搏：63次分，血壓：9060mmHg，擴容：復方右旋糖酐注射液250ml靜點，強化抗凝：替羅菲班氯化鈉注射液5mg泵入45mlh觀察患者病情。絕對臥

5、床休息，避免勞累及受涼感冒。二、護理問題二、護理問題：1、疼痛：與動脈缺血、缺氧心肌壞死有關。護理目標：緩解疼痛護理措施：（1）解除疼痛：遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜止痛劑肌內注射。協(xié)助患者采取舒適的體位，創(chuàng)造安靜、整潔、空氣清新的病房環(huán)境，根據患者愛好可播放一些舒緩的音樂，增加家屬的陪伴，轉移注意力，使患者情緒放松。和田地區(qū)人民醫(yī)院記錄文件編號：JLHLB041第3頁共4頁熟練掌握急性下壁心肌梗塞患者的護理要點。討論：一、討論提出相關知識：趙曼曼：

6、嚴重心律紊亂是急診PCI術后死亡的重要原因，而持續(xù)心電監(jiān)護對預防和早期發(fā)現(xiàn)PCI術后的并發(fā)癥至關重要。因此，PCI術后病人必須在進行連續(xù)心電監(jiān)護和記錄2448小時，嚴密觀察心電圖有無心律失常、心肌缺血，心肌梗死，有無術后心肌缺血改善的情況。持續(xù)心電、血壓及血氧飽和度監(jiān)測，嚴密觀察心律、心率、血壓變化情況，每30分鐘記錄一次。搶救準備：備好急救藥品及器材（除顫儀）隨時準備搶救。保持大便通暢，必要時用緩瀉劑。阿依努爾：心肌梗死可歸因于吸煙，

7、也就是說如果戒煙成功，一半的心肌梗死是可以預防的。所以應向患者反復講清吸煙對身體的危害，讓他們從自我保健的角度戒煙?？捣遥汉侠盹嬍诚蚧颊呓榻B常用食物中的營養(yǎng)含量，制定用餐計劃，堅持以清淡、低鹽、低脂、富含維生素、高蛋白，礦物質食物為主，保證飲食質量，少量多餐。努斯來提：保證充足睡眠睡眠時體內各組織器官均處于相對靜息狀態(tài)，機體的代謝活動降到最低點，合成代謝超過分解代謝，各種組織消耗的能量得到補充。因此盡量為患者創(chuàng)造安靜、舒適的休息環(huán)境，

8、保證每日7~8h的充足睡眠。二、目前的護理措施及醫(yī)生評價：張海玲護士長：加強對患者的心理護理變得尤其重要。首先認真親切地與患者進行交談，認真的傾聽患者的陳述，了解患者的思想動態(tài)，分析解釋病情；其次通過對患者的安慰、體貼、關心，勸導患者配合治療，并及時轉告有關病情好轉的消息，鼓勵他樹立起戰(zhàn)勝疾病的信心。護理措施實施到位，醫(yī)生評價滿意。三、下一步護理指導：1、各班護士要經常巡視病房，與病人及家屬做好交流，發(fā)生病情變化時，及時通知醫(yī)生。2、配

9、合家屬做好患者的生活護理，皮膚護理，營養(yǎng)指導。；3、做好患者的健康宣教工作。希望通過這次護理查房，能夠提高為病人服務的護理質量?？偨Y：張海玲護士長：做好急性下壁心肌梗死患者的護理計劃和細心護理，可提高此類患者的康復治愈率及減少并發(fā)癥發(fā)生。通過本次查房，使低年資護士深入全面地學習了急性心肌梗賽的相關知識，使年輕護士積累了一定的護理經驗。通過對患者實施以上有效地護理措施，解決了患者的護理問題，在患者住院期間未發(fā)生并發(fā)癥，康復出院，患者及家屬