護理查房禮儀及位置、內(nèi)容、記錄方法

1、,一般護士長查房1次/周、總護士長查房1次/月、護理部主任查房1次/季,寶慶精神病醫(yī)院：伍群萍2011年5月,護理查房的分類和形式,按照查房的性質(zhì)分：臨床業(yè)務性查房、教學指 導性查房、常規(guī)評價性查房。 按查房的形式和內(nèi)容分：個案護理查房、教學查房、危重搶救查房、質(zhì)量查房、健康教育查房、護理科研查房、整體護理查房、管理查房 按查房級別分：護士長查房、總護士長查房、 護理部主任查房

2、。一般護士長查房1次/周，總護士長查房1次/月，護理部主任查房1次/季。,一、查房時的禮儀位置,在病人身邊查房護理人員站位：按病人臥位左側(cè)依次為→責任護士、高職護士、主管護士護士、實習護士。

3、 右側(cè)依次為→ 主查人、（護士長、總護士長、護理部主任） 主查人：①護士長

4、 ②總護士長 護士長 ③護理部主任 總護士長 護士長

5、 床尾為→配合護士、查房車及用物。,,病人,床頭,左側(cè),右側(cè),床尾,二、在辦公室護理查房討論時的禮儀位置,會議桌,,主查人位于會議桌一端的正中；如為總護士長或護理部主任查房，總護士長或護理部主任應就坐于主查人左側(cè)（中國以中為尊，以左為尊；國際禮儀：以右為尊），高年資護士應座前排。,責任護士→高職稱護士→低職稱護士→實習護士,,,,,,,護理部主任 護士長,護士長,總護士長,,總護士長,

6、,護士長,高年資護士→,注： ①護士長查房：護士長 ②總護士長查房：總護士長、護士長

7、 ③護理部主任查房：護理部主任、總護士長、護士長,三、查房禮儀,1、守時是查房必須的禮貌。2、護理查房是護士的工作，配合查房并 非病人的義務。3、護理查房要認真傾聽、即時記錄和適 時提問。,,護理查房是檢查護理質(zhì)量、落實規(guī)章制度、提高護理質(zhì)量及護理人員業(yè)務水平的重要措施，其內(nèi)容包括基礎護理的落實情況、專科疾病護理內(nèi)容、心理護理、技術操作、護理

8、制度的落實。,護理查房的目的,解決臨床護理工作中的問題，不斷提升?？谱o理內(nèi)涵和質(zhì)量，提高護士的專業(yè)能力，保持護理工作的連續(xù)性。通過護理查房建立臨床護士教育訓練的長效機制，讓護士學習、運用臨床?？浦R和技術。護理查房也是一個建立臨床護士分層級管理機制，形成傳幫帶的管理過程。,護理查房主要對象,新收危重病人住院期間病人發(fā)生病情變化或口頭/書面通知病重/病危時診斷未明確或護理效果不佳的病人潛在安全意外事件（如跌倒、墜床、走失、自殺等

9、）高危病人,護理查房的流程（一）,主查人說明查房目的 主查人安排位置先后順序入病房：主查人→責任護士→上級領導 →科內(nèi)其他護士按職稱高低 →其他觀摩人員，先進先出病房。責任護士雙手遞病歷給主查人，責任護士向大家匯報患者基本情況 ,重點說明病人現(xiàn)存護理診斷 /問題、護理計劃、采取的護理措施 ,達到的護理效果及尚需解決的護理診斷 /問題；其他護士可以做補充。,護理查房的流程（二）,護理體檢：主查人向病人及家屬解釋查房的目的，取得配合。主

10、查人根據(jù)責任護士的報告和護理病歷記錄情況對病人進行詳細詢問，通過與患者交流，運用視、觸、叩、聽、問診對病人做針對性的體格檢查，并做示范性的體格檢查動作，以了解患者生命體征，為分析判斷護理問題打下基礎，分析護理問題準確性，護理措施正確性、及時性、有效性、護理記錄完整性、健康教育工作開展情況，患者對護理工作意見和建議。檢查完畢回辦公室討論 。,護理體查方法（一）,查體順序：從頭到腳再到神經(jīng)系統(tǒng)。

11、 視診：一般情況：年齡，發(fā)育，營養(yǎng)，意識狀態(tài)（計算力、定向力、思維、反應判斷：嗜睡→意識模糊 →昏睡 →淺昏迷→深昏迷），面容，體位，步態(tài)，姿勢等。局部情況：皮膚彈性，黏膜，舌苔，胸廓，腹形，四肢，肌肉，骨骼外形等。,護理體查方法（二）,觸診：淺部觸診法：評估局部壓痛、皮下結(jié)節(jié)、肌肉中包塊、關節(jié)腔積液、淋巴結(jié)（勁后、鎖骨上、腹股溝）。深部觸診法：1、深

12、部滑行觸診法：用于胃腸道病變及腹部包塊 2、雙手觸診法：用于肝脾腎、子宮、腹 部包塊 。 3、深壓觸診法：了解有無局部壓痛、反跳痛。 4、沖擊觸診法：用于大量腹水時肝脾評估。注意事項：仰臥屈膝，兩腿略分

13、開，站右側(cè)，手溫暖，動作輕 柔， 由淺而深，由輕到重，由健側(cè)到患側(cè)。,護理體查方法（三）,叩診：直接叩診法：用于胸腹面積較大的病變，大量 胸積液積氣。間接叩診法：叩診方向垂直，以掌指關節(jié)及腕

14、 關節(jié)活動為主每次扣2-3下，力量 適中，叩擊要靈活而有彈性，叩 診后右手中指立即抬起，以免影響 振動。,護理體查方法（四）,聽診： 1、直接聽診法 2、間接聽診法,護理體查方法（五）,嗅診：呼 吸：爛蘋果味→糖尿病酮癥酸中毒；

15、 大蒜味→有機磷農(nóng)藥中毒 酸餿味→ 消化不良、胃積食 腥臭味→肺膿腫、支擴并感染嘔吐物：強烈酸味→ 胃潴留 糞臭味→腸梗阻大小便：腎功能不全 →氨味、尿腥味,護理查房的流程（三）,評價與指導：主查人依據(jù)獲取的資料 ,如病人護理診斷 /問題、護理計劃落實情況等相關問題組織護士進行討論 ，每個護士發(fā)言。主查人做出

16、評價；如護理病歷書寫、主訴、現(xiàn)病史是否正確，進行病史評估，作出此病人的主要特點在哪？護理措施的執(zhí)行與改進方法，本疾病的治療護理新進展及國內(nèi)外對本疾病的最新報道等。,護理查房要求,根據(jù)病人的情況和護理問題提出護理措施，由下級護士將其中的客觀情況記錄在護理記錄中，并注明“護士長查房”、高級護士XXX查房等。并根據(jù)上級護士查房時的要求實施,,對于查房工作中出現(xiàn)的疑難護理問題或護理新知識和新技術，可以再組織專題的學習討論。查房過程中，根據(jù)病情

17、和?？谱o理工作需要，由高級責任護士向其它?？苹蜥t(yī)院?？谱o理小組提出護理會診的申請。查房后上級護士的要求可以寫在“護囑執(zhí)行單上”，班班落實。,護理教學查房,由病區(qū)的高級責任護士以上人員或帶教老師組織的護理教學活動。,,選擇典型病例，提出查房的目的和達到的教學目標。運用護理程序的方法，通過收集資料、確定護理問題、制訂護理計劃、實施護理措施、反饋護理效果等過程的學習與討論，,,幫助護士掌握運用護理程序的思維方法，搜集整理進一步了解新的專業(yè)

18、知識的理論，能發(fā)現(xiàn)臨床護理工作中值得注意的問題和方法，在教與學的過程中規(guī)范護理流程、了解新理論，掌握新進展的目的。,護理查房記錄的主要內(nèi)容,在進行查房記錄前，應對記錄護士進行指導培訓，使之把握查房記錄的程序、要點及應達到的質(zhì)量要求，從而起到查房記錄應有的資料作用護理查房記錄應重點突出，記錄精練，不要泛泛地記錄所有內(nèi)容，造成記錄的負擔，只要求將以下重點內(nèi)容記錄下來即可,護理查房資料重點內(nèi)容,護理查房資料應包括的重點內(nèi)容：時間、地點查

19、房的種類參加查房的人員記錄人、主持人,,責任護士的報告病人的基本情況：姓名、性別、年齡、床號、診斷、入院時間、手術名稱及術后時間病人的陽性檢查化驗情況、病人的主要用藥、治療護理措施,,病人現(xiàn)存的護理問題、重要的護理措施需要查房解決的問題護理查體總結(jié)的陽性癥狀及體征、健康問題病人提出的問題,,查房者提出的討論題及討論的重要信息查房者分析、提出的問題及措施、指導性建議、前瞻信息介紹,,護理查房的文字記載應科學完整，應如實地記