14---第二部分第六章醫(yī)院管理

1、,第六章 醫(yī)院管理（40分）河北省衛(wèi)生廳衛(wèi)生監(jiān)督局 李曉軍 張建華,6.1 依法開展執(zhí)業(yè)活動（7分）,6.1.1 依法取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，按 照中醫(yī)藥管理部門核定的診療科目執(zhí)業(yè)，根據(jù)規(guī)定按時進(jìn)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度校驗。 ◇ 查閱相關(guān)資料，并實地考查。 ◇ 未取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，或醫(yī)院改變名稱、場所、法人、診療科目、床位，未能及時完成變更登記，或?qū)嶋H提供服務(wù)的診療項目與登記的內(nèi)容不一致，或未經(jīng)年度校驗，不

2、得分。-2,檢查內(nèi)容：1、依法取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》并定期校驗；2、醫(yī)院改變名稱、場所、法人、診療科目、床位，能及時完成變更登記；3、醫(yī)院實際開展的診療科目與《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》核準(zhǔn)登記的診療科目相符；4、醫(yī)院及科室命名規(guī)范，與《國家中醫(yī)藥管理局規(guī)范中醫(yī)醫(yī)院與臨床科室名稱的通知》要求內(nèi)容一致；,6.1.2 在國家醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范的框架內(nèi)開展診療活動。 ◇查閱相關(guān)資料。 ◇未根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)

3、執(zhí)業(yè)許可證》登記范圍開展診療活動，或開展的診療活動不符合國家相關(guān)法律法規(guī)及規(guī)范要求，或無醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入及監(jiān)督管理的相關(guān)制度，或評審周期發(fā)生群體性、組織性違規(guī)違紀(jì)事件或一級主責(zé)以上醫(yī)療事故，不得分。-2.5,具體項目包括：1、根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》登記范圍開展診療活動；2、開展的診療活動符合國家相關(guān)法律法規(guī)及規(guī)范要求；3、有醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入及監(jiān)督管理的相關(guān)制度，有準(zhǔn)入審批流程，有審批資料。熟悉并按照醫(yī)療技術(shù)一級、二級和三級技術(shù)項目目

4、錄的要求去規(guī)范審批；4、評審周期未發(fā)生群體性、組織性違規(guī)違紀(jì)事件或一級主責(zé)以上醫(yī)療事故，,6.1.3 由具備法定資質(zhì)的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員為患者提供診療服務(wù)。 ◇查閱本年度人事檔案及相關(guān)證明材料，抽查5名專業(yè)技術(shù)人員資料進(jìn)行現(xiàn)場核準(zhǔn)。 ◇未制定衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資格審核與執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入相關(guān)規(guī)定，或發(fā)現(xiàn)非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動，不得分;衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資格管理資料不完整，扣1分。-2.5,檢查內(nèi)容：1、有衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資格審核與

5、執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入相關(guān)規(guī)定；2、各級各類衛(wèi)生技術(shù)人員均取得執(zhí)業(yè)資格，注冊地點在本院或符合衛(wèi)生行政部門相關(guān)規(guī)定（如多點執(zhí)業(yè)或?qū)谥г龋凑毡救藞?zhí)業(yè)范圍開展診療活動；3、具有執(zhí)業(yè)資格的研究生、進(jìn)修人員經(jīng)過醫(yī)院授權(quán)在上級醫(yī)師（含護(hù)理、醫(yī)技）指導(dǎo)下執(zhí)業(yè)；,4、無衛(wèi)生技術(shù)人員違規(guī)執(zhí)業(yè)、超范圍執(zhí)業(yè)及非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動；5、衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資格管理資料完整；6、研究生、本科生、進(jìn)修人員執(zhí)業(yè)管理資料完整；7、實習(xí)生執(zhí)業(yè)管理資料完整；,8、

6、資料完整：處方管理權(quán)限、授權(quán)名單、留醫(yī)師簽名底樣、雙簽字、考核表、實習(xí)表、實習(xí)手冊、登記本、總結(jié)評估等；9、抽查在崗位人員5名，其處方、報告單、病歷等簽名與醫(yī)院留取的醫(yī)師簽名底樣保持一致；,6.2 加強(qiáng)醫(yī)院信息化建設(shè)，滿足醫(yī)院管理、臨床醫(yī)療和服務(wù)需要（7分）,6.2.1 醫(yī)院將信息化建設(shè)列入醫(yī)院建設(shè)的總體目標(biāo)，并制定中長期規(guī)劃和年度工作計劃。 ◇查閱評審前3年相關(guān)資料，抽查計劃中2項措施的落實情況。 ◇未制定規(guī)劃和年度工作

7、計劃，不得分；措施未落實，每項扣0.5分。-1,檢查內(nèi)容：1、有醫(yī)院信息化建設(shè)中長期規(guī)劃和年度工作 計劃；2、信息化建設(shè)規(guī)劃與醫(yī)院中長期規(guī)劃一致；3、規(guī)劃內(nèi)容應(yīng)包括實施方法、實施步驟、工作分工、經(jīng)費預(yù)算等；4、規(guī)劃涉及到的問題予以落實；,6.2.2 成立院長為核心的醫(yī)院信息化建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組，有負(fù)責(zé)信息管理的專職機(jī)構(gòu)，建立各部門間的組織協(xié)調(diào)機(jī)制，有與信息化建設(shè)配套的相關(guān)管理制度。 ◇查閱相關(guān)資料。 ◇未成立領(lǐng)導(dǎo)小

8、組，扣0.3分；領(lǐng)導(dǎo)小組未定期召開信息化建設(shè)會議，扣0.3分；無信息管理專職機(jī)構(gòu)或?qū)Ｈ素?fù)責(zé)，扣0.3分；未制定相關(guān)管理制度，扣0.3分；未建立協(xié)調(diào)機(jī)制，扣0.3分。-2,檢查內(nèi)容：1、有以院長為核心的院級信息化領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)，有明確的職責(zé)并定期召開專題會議，2、依據(jù)醫(yī)院規(guī)模，設(shè)置信息管理專職機(jī)構(gòu)和人員3、院信息化領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)定期召開多部門的信息化建設(shè)專題會議，研究并解決實際問題，每年至少一次，有會議記錄4、建立信息使用與信息管理部門溝通協(xié)

9、調(diào)機(jī)制，不斷完善信息使用和管理工作。相關(guān)文件中應(yīng)講清處理流程，誰牽頭負(fù)責(zé)，各自職責(zé)，便于操作，能夠落實，實用性強(qiáng)。,5、多部門共同參與制定保障醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)、管理和信息資源共享的相關(guān)制度6、醫(yī)院相關(guān)規(guī)章制度與信息化工作要求相適應(yīng)。,6.2.3 醫(yī)院信息系統(tǒng)符合國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和 規(guī)范，有醫(yī)院管理信息系統(tǒng)（HMIS）并逐步完善。 ◇ 實地考查。 ◇ 信息化建設(shè)不符合標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，扣1分；無醫(yī)院管理信息系統(tǒng)，扣1分；有醫(yī)院管理信息

10、系統(tǒng)，無逐步完善的計劃和措施，扣0.5分。-2,檢查內(nèi)容：1、有醫(yī)院管理信息系統(tǒng)（HMIS）2、有進(jìn)一步開發(fā)完善醫(yī)院資源管理信息系統(tǒng)（HRP）以及相關(guān)子系統(tǒng)（如辦公信息管理、患者咨詢服務(wù)、自助服務(wù)等），為醫(yī)院管理提供全面支撐，滿足醫(yī)院管理需求的計劃和措施3、有進(jìn)一步開發(fā)完善臨床信息系統(tǒng)（CIS）,建立基于電子病歷（EMR）的醫(yī)院信息平臺的，滿足醫(yī)療工作需求的計劃和措施4、醫(yī)院信息系統(tǒng)符合國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范；,6.2.4實施國家信

11、息安全等級保護(hù)制度，實行信息系統(tǒng)操作權(quán)限分級管理，保障網(wǎng)絡(luò)信息安全，保護(hù)患者隱私。加強(qiáng)信息系統(tǒng)運行維護(hù)。 ◇ 查閱相關(guān)資料，并實地考查。 ◇ 未制定信息系統(tǒng)安全措施和應(yīng)急處理預(yù)案，-0.3分；未實行權(quán)限分級管理，扣0.3分；無安全監(jiān)管記錄，扣0.3分；國家信息安全等級保護(hù)制度措施未落實，扣0.3分；無信息系統(tǒng)運行維護(hù)相關(guān)記錄，扣0.3分,檢查內(nèi)容：1、實施國家信息安全等級保護(hù)制度，有落實的具體措施，主要是指醫(yī)院采取什么

12、方法來達(dá)到國家要求的信息安全等級保護(hù)。落實領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任制，讓這件事情可以落實，制定等級保護(hù)要求的制度，建立部門、崗位職責(zé)。制定符合等級保護(hù)要求的工作規(guī)范（規(guī)定），制定相應(yīng)的記錄單和執(zhí)行的督查和獎懲方法；,2、有信息系統(tǒng)安全措施和應(yīng)急處理預(yù)案，3、信息系統(tǒng)運行穩(wěn)定、安全，具有防災(zāi)備份系統(tǒng)，實行網(wǎng)絡(luò)運行監(jiān)控，有防病毒、防入侵措施4、實行信息系統(tǒng)操作權(quán)限分級管理，信息安全采用身份認(rèn)證、權(quán)限控制（包括數(shù)據(jù)庫和運用系統(tǒng)）、病人數(shù)據(jù)使用控制、保障網(wǎng)

13、絡(luò)信息安全和保護(hù)病人隱私,5、有安全監(jiān)管記錄，定期分析，及時處理安全預(yù)警，改進(jìn)安全保障系統(tǒng)；6、有信息網(wǎng)絡(luò)運行、設(shè)備管理和維護(hù)、技術(shù)文檔管理記錄；7、有信息系統(tǒng)變更、發(fā)布、配置管理制度及相關(guān)記錄；8、有信息系統(tǒng)軟件更新、增補記錄；9、有信息值班、交接班制度，有完整的日常運行維護(hù)記錄和值班記錄，及時處置安全隱患；,6.3 加強(qiáng)財務(wù)與價格管理，規(guī)范醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運行（9分）,6.3.1建立規(guī)范的經(jīng)濟(jì)活動決策機(jī)制和程序，實行重大經(jīng)濟(jì)事項集

14、體決策制度和責(zé)任追究制度。 ◇ 查閱相關(guān)資料。 ◇ 未建立決策機(jī)制和程序，不得分；未制定集體決策制度和責(zé)任追究制度，扣1分。-3,檢查內(nèi)容： 1、根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)的要求，制訂健全醫(yī)院財務(wù)管理制度，并根據(jù)政策法規(guī)變動情況及時更新；2、有內(nèi)部監(jiān)督制度并嚴(yán)格執(zhí)行有記錄可查；3、建立規(guī)范的經(jīng)濟(jì)活動決策機(jī)制和程序；4、實行重大經(jīng)濟(jì)事項集體決策制度和責(zé)任追究制度；,5、對重大經(jīng)濟(jì)事項決策實行權(quán)限管理、分級負(fù)責(zé)等均以醫(yī)院紅頭文的形

15、式出現(xiàn)；6、相關(guān)制度與程序明晰，流程合理，職責(zé)明確，便于管理和追蹤；7、每項重大經(jīng)濟(jì)事項有立項論證報告、跟蹤評價、成本效益分析和審計，向職代會報告；,6.3.2 實行成本核算，降低運行成本。 ◇ 查閱上年度相關(guān)資料。 ◇ 未制定成本核算制度、實施方案和流程，不得分；未設(shè)置專（兼）職成本核算員，扣0.5分；未建立科室成本核算，扣0.5分。-2,檢查內(nèi)容：1、有成本管理相關(guān)制度、實施方案和流程；2、有專（兼）職成本核算人

16、員負(fù)責(zé)成本核算工作，有崗位職責(zé)；3、加強(qiáng)成本控制，建立健全成本定額管理、費用審核等相關(guān)制度，采取有效措施，控制成本費用支出；4、有成本分析報告，并根據(jù)成本分析報告向醫(yī)院管理層提交相關(guān)建議，控制成本費用支出，提高醫(yī)院成本效益；,6.3.3 全面落實價格公示制度，提高收費透明度，完善醫(yī)藥收費復(fù)核制度。 ◇ 查閱相關(guān)資料，并實地考查。 ◇ 未建立價格公示制度，扣1分；價格公示未及時更新，扣0.5分；未建立醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)藥價格監(jiān)管規(guī)

17、范，扣0.5分；無價格監(jiān)管自查記錄，扣0.5分；無收費投訴記錄，扣0.5分。-2,檢查內(nèi)容：1、有價格管理部門，制訂和落實相應(yīng)制度；2、有價格管理專（兼）職人員和相應(yīng)的崗位職責(zé)，能夠正確掌握醫(yī)藥價格政策并根據(jù)國家有關(guān)規(guī)定調(diào)整價格，及時更新公示有文字記錄如相關(guān)文件、審批單、誰批準(zhǔn)、誰更新、更新內(nèi)容、時間等；3、全面落實價格公示制度，提高收費透明度；4、有明確的價格管理工作流程；,5、有醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)藥價格管理機(jī)制和價格管理制度；6、

18、有醫(yī)藥收費復(fù)核制度與監(jiān)管措施；7、開展醫(yī)院內(nèi)部價格監(jiān)督自查，出院患者醫(yī)藥費用復(fù)核落實到位，及時糾正不規(guī)范收費行為；8、定期對各部門、各科室的價格執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)管檢查，有巡查記錄；,9、價格監(jiān)管規(guī)范有記錄，發(fā)現(xiàn)問題有整改措施并已經(jīng)落實；10、有專人負(fù)責(zé)價格投訴處置工作，收費投訴有記錄并落實到位，處理及時；,6.3.4 執(zhí)行《中華人民共和國政府采購法》、《中華人民共和國招投標(biāo)法》及政府采購相關(guān)規(guī)定，執(zhí)行藥品、高值耗材集中采購制度和相關(guān)

19、價格政策。 ◇ 查閱上年度相關(guān)資料，抽查藥品和高值耗材招標(biāo)采購的審批資料。 ◇ 未制定藥品及高值耗材采購制度和流程，不得分；審批程序不規(guī)范，每種扣0.5分；無主管部門對招標(biāo)采購進(jìn)行全程管理，扣0.5分。-2,檢查內(nèi)容：1、按照規(guī)定建立藥品及高值耗材采購制度和流程；2、所有招標(biāo)藥品及高值耗材全部納入集中招標(biāo)采購，做到公開、公正、透明；3、所有抽查藥品和高值耗材招標(biāo)采購的審批資料審批程序規(guī)范；,4、有主管部門和人員專職負(fù)責(zé)

20、，職責(zé)明確，對招標(biāo)采購工作進(jìn)行全程管理，有監(jiān)管記錄；,6.4 成立醫(yī)學(xué)裝備管理部門，建立并完善醫(yī)學(xué)裝備管理制度（9分）,6.4.1 成立醫(yī)學(xué)裝備管理部門，制定人員崗位職責(zé)、工作制度和設(shè)備論證、采購、使用、保養(yǎng)、維修、更新資產(chǎn)處置制度與措施。 ◇ 查閱相關(guān)資料，抽查2份評審周期內(nèi)50萬元以上大型設(shè)備購置計劃、論證和審批程序的相關(guān)資料；抽查2個重點科室重點設(shè)備的保養(yǎng)維修記錄。,◇ 未成立醫(yī)學(xué)裝備管理部門，扣1分；未制定相關(guān)工作制度與崗

21、位職責(zé)，扣0.5分；無管理部門會議記錄，扣0.5分；抽查設(shè)備相關(guān)資料不符合要求，每項扣0.5分。-3,檢查內(nèi)容：1、根據(jù)“統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、歸口管理、分級負(fù)責(zé)、責(zé)權(quán)一致”原則，建立院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)學(xué)裝備管理部門和使用部門三級管理制度2、有醫(yī)學(xué)裝備管理制度、人員崗位職責(zé)明確；3、職能管理部門和相關(guān)人員了解相關(guān)法律法規(guī)和部門規(guī)章，知曉、履行相關(guān)制度和崗位職責(zé)。,4、有醫(yī)學(xué)裝備論證、決策、采購、驗收、使用、保養(yǎng)、維修、更新、資產(chǎn)處置等相關(guān)制度與工作流

22、程和具體措施；5、按規(guī)定對醫(yī)學(xué)裝備進(jìn)行保養(yǎng)和維修并有記錄；6、各種設(shè)備資料齊全，如購置計劃、論證報告、審批表、設(shè)備證件齊全等；7、有監(jiān)管和考核記錄及相關(guān)會議記錄并予以落實；,6.4.2按照《大型醫(yī)用設(shè)備配置與使用管理辦法》，加強(qiáng)大型醫(yī)用設(shè)備配置管理，優(yōu)先配置功能適用、技術(shù)適宜的醫(yī)療設(shè)備；建立大型設(shè)備使用人員持證上崗制度。 ◇ 查閱相關(guān)資料，抽查2種大型設(shè)備（CT、X光機(jī)、超聲診斷儀等）的設(shè)備檔案、裝備許可證和使用人員資質(zhì)的相

23、關(guān)資料。,◇ 未制定醫(yī)學(xué)裝備購置論證相關(guān)制度與決策程序，扣0.5分；未建立醫(yī)學(xué)裝備檔案管理制度與完整的檔案資料，扣0.5分；使用人員資質(zhì)不符合要求，扣0.3分。-1.5,檢查內(nèi)容：1、有醫(yī)學(xué)裝備配置原則，根據(jù)醫(yī)院功能定位和發(fā)展規(guī)劃，制定醫(yī)學(xué)裝備發(fā)展規(guī)劃和配置方案，優(yōu)先配置功能適用、技術(shù)適宜、節(jié)能環(huán)保的裝備，注重資源共享，杜絕盲目配置；2、有醫(yī)學(xué)裝備購置論證相關(guān)制度與決策程序；3、單價50萬元及以上醫(yī)學(xué)裝備有可行性論證；4、購置納

24、入國家規(guī)定管理品目的大型設(shè)備持有配置許可證；,5、有健全醫(yī)學(xué)裝備檔案管理制度與完整的檔案資料，單價在5萬元及以上的醫(yī)學(xué)裝備按照集中統(tǒng)一管理的原則，做到檔案齊全、帳物相符、完整準(zhǔn)確；6、各種設(shè)備檔案資料齊全，如購置計劃、論證報告、審批表、設(shè)備證件齊全、配置許可符合要求、有效期限、保養(yǎng)維修記錄等；7、使用人員資質(zhì)符合要求，如大型設(shè)備上崗證、醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書等；,6.4.3 建立醫(yī)院保障設(shè)備處于完好狀態(tài)的制度與規(guī)范，建立全院應(yīng)急調(diào)配機(jī)制。

25、 ◇ 查閱相關(guān)資料。 ◇ 未制定保障設(shè)備的管理制度與規(guī)范，不得分；主管部門未對醫(yī)學(xué)裝備實行統(tǒng)一的保障管理，扣0.5分；未建立全院應(yīng)急調(diào)配機(jī)制，扣0.5分。-1.5,檢查內(nèi)容：1、有保障醫(yī)學(xué)裝備使用管理相關(guān)制度與規(guī)范；2、醫(yī)學(xué)裝備管理部門對醫(yī)學(xué)裝備實行統(tǒng)一的保障（保養(yǎng)、維修、校驗、強(qiáng)檢）管理，并指導(dǎo)操作人員履行日常保養(yǎng)和維護(hù)；3、有全院裝備清單和具體保障要求與規(guī)范；4、有醫(yī)學(xué)裝備保障情況的登記資料，信息真實、完整、準(zhǔn)確；,

26、5、有醫(yī)學(xué)裝備故障維修情況的分析報告，用于指導(dǎo)裝備的規(guī)范使用；6、有根據(jù)對裝備使用監(jiān)管分析提出整改措施并得到落實；7、建立醫(yī)學(xué)裝備應(yīng)急預(yù)案的應(yīng)急管理程序，裝備故障時有緊急替代流程；8、優(yōu)先保障急救類、生命支持類裝備的應(yīng)急調(diào)配；,6.4.4 急救、生命支持系統(tǒng)儀器設(shè)備始終保持在待用狀態(tài)。 ◇ 實地考查。 ◇ 急救、生命支持系統(tǒng)儀器設(shè)備未保持在待用狀態(tài)，或無急救、生命支持類裝備監(jiān)管記錄，不得分。-2,檢查內(nèi)容：1、有急救

27、類、生命支持類醫(yī)學(xué)裝備應(yīng)急預(yù)案，保障緊急救援工作需要；2、各科室急救類、生命支持類裝備時刻保持待用狀態(tài)，除了要求無菌狀態(tài)的以外，其他部件全部連接好，一通電就能用；3、職能部門對急救類、生命支持類裝備完好情況和使用情況進(jìn)行實時監(jiān)管，有監(jiān)管記錄，并保證處理措施落實到位；,6.4.5加強(qiáng)醫(yī)用高值耗材（包括植入類耗材）和一次性使用無菌器械和低值耗材的采購記錄、溯源管理、儲存、檔案管理、銷毀記錄、不良事件監(jiān)測與報告的管理。 ◇ 查閱評審

28、前3年相關(guān)資料。 ◇ 未制定管理制度與程序，扣0.5分；無采購記錄、使用記錄、監(jiān)督檢查記錄，扣0.5分；未制定相關(guān)不良事件監(jiān)測與報告制度與程序，扣0.5分；無監(jiān)管情況與不良事件的分析報告，扣0.5分。-1,檢查內(nèi)容：1、有醫(yī)用耗材（包括植入類耗材）和一次性使用無菌器械管理制度與程序；2、有各種相關(guān)記錄如：采購記錄、溯源管理、儲存管理、檔案管理、銷毀記錄等；3、有醫(yī)用耗材（包括植入類耗材）和一次性使用無菌器械的使用程序與使用

29、記錄；,4、有醫(yī)用耗材（包括植入類耗材）和一次性使用無菌器械的采購記錄管理，采購記錄內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括企業(yè)名稱、產(chǎn)品名稱、原產(chǎn)地、規(guī)格型號、產(chǎn)品數(shù)量、生產(chǎn)批號、滅菌批號、產(chǎn)品有效期、采購日期等，確保能夠追溯至每批產(chǎn)品的進(jìn)貨來源；5、職能部門職責(zé)明確，對高值耗材（包括植入類耗材）和一次性使用無菌器械的采購與使用情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，有記錄；,6、有不良事件監(jiān)測與報告制度與程序；7、有鼓勵相關(guān)不良事件監(jiān)測與報告措施和報告記錄；8、有監(jiān)管情況與不

30、良事件的分析報告，有改進(jìn)措施并得到落實；,6.5 實行院務(wù)公開，積極開展醫(yī)院社會評價（8分）,6.5.1醫(yī)院重大決策、重要干部任免、重大項目投資、大額資金使用等事項須經(jīng)集體討論、集體決策并按管理權(quán)限和規(guī)定報批與公示，由職工監(jiān)督。 ◇ 查閱評審前3年相關(guān)資料。 ◇ “三重一大”事項未經(jīng)集體討論、集體決策，不得分；未按管理權(quán)限和規(guī)定報批與公示，不得分。-2,檢查內(nèi)容：1、醫(yī)院重大決策、重要干部任免、重大項目投資、大額資金使用等

31、事項必須經(jīng)過集體討論、集體決策，有相關(guān)會議記錄；2、醫(yī)院重大決策、重要干部任免、重大項目投資、大額資金使用等事項必須按規(guī)定權(quán)限和規(guī)定報批，審批表格規(guī)范；,3、醫(yī)院重大決策、重要干部任免、重大項目投資、大額資金使用等事項必須按規(guī)定公示，公示內(nèi)容、方式、時限等，接受職工監(jiān)督；,6.5.2按照《醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)單位信息公開管理辦法（試行）》規(guī)定，醫(yī)院向社會及患者公開信息。 ◇ 查閱上年度相關(guān)資料，并實地考查。 ◇ 未制定醫(yī)院信息公開

32、工作制度與程序，扣0.5分；無院務(wù)公開領(lǐng)導(dǎo)小組會議記錄，扣0.5分；未公開信息，扣0.5分。-2,檢查內(nèi)容： 1、醫(yī)院有信息公開工作制度與程序； 2、有“院務(wù)公開領(lǐng)導(dǎo)小組”，有指定部門負(fù)責(zé)院務(wù)公開工作，有明確的工作職責(zé)； 3、有詳實的院務(wù)公開領(lǐng)導(dǎo)小組會議記錄；,4、向社會公開的主要內(nèi)容有：醫(yī)院資質(zhì)信息、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療服務(wù)價格和收費信息、便民措施、集中采購招標(biāo)、行風(fēng)作風(fēng)建設(shè)情況等；5、信息公開工作部門對公開的信息進(jìn)行監(jiān)管，及時更新

33、有關(guān)信息，有記錄；,6、有便于公眾知曉的多種方式公開信息，如醫(yī)院網(wǎng)站、公告或者公開發(fā)行的信息?？?、廣播、電視、報刊等新聞媒體、信息公開服務(wù)、監(jiān)督熱線電話、單位的公共查閱室、資料索取點、信息公開欄、信息亭、電子屏幕、電子觸摸屏等場所或設(shè)施等；,6.5.3 按照國家有關(guān)規(guī)定，在醫(yī)院內(nèi)部開展院務(wù)公開工作。 ◇ 查閱上年度相關(guān)資料，并實地考查。 ◇ 未開展院務(wù)公開工作，不得分；院務(wù)公開內(nèi)容不符合要求，扣0.5分；無院務(wù)公開投訴信箱，

34、扣0.5分。-2,檢查內(nèi)容：1、院務(wù)公開內(nèi)容明確，至少有一下項目：醫(yī)院重大決策事項、運營管理、人事管理、領(lǐng)導(dǎo)班子和黨風(fēng)廉政建設(shè)情況等；2、有完整的信息發(fā)布登記；3、院務(wù)公開內(nèi)容符合要求，信息發(fā)布及時、真實、準(zhǔn)確；4、有院務(wù)公開投訴信箱；,6.5.4動員廣大職工充分行使民主權(quán)力，積極參與院務(wù)公開。 ◇ 查閱上年度相關(guān)資料。 ◇ 無職工參與院務(wù)公開，不得分；無院務(wù)公開的相關(guān)記錄，扣0.5分；無職代會民主評議領(lǐng)導(dǎo)的資料，

35、扣0.5分。-1,檢查內(nèi)容： 1、有多種形式方便職工獲取公開的信息；2、鼓勵職工監(jiān)督院務(wù)公開工作，通過座談會、網(wǎng)絡(luò)信息交流、職代會等多種途徑聽取職工意見，對采納的合理化建議有獎勵措施；3、有院務(wù)公開的相關(guān)記錄如：針對院務(wù)公開工作的職工座談會記錄、職代會議紀(jì)要、職工建議；,4、有職代會民主評議領(lǐng)導(dǎo)的資料如打分表、征集的意見、座談內(nèi)容紀(jì)要等；5、有院務(wù)公開的效果評價，改進(jìn)院務(wù)公開工作，有具體報告內(nèi)容；6、通過征求和收集職工對公開信

36、息具體內(nèi)容的意見與建議，改進(jìn)醫(yī)院管理工作；,6.5.4 動員廣大職工充分行使民主權(quán)力，積極參與院務(wù)公開。 ◇ 查閱上年度相關(guān)資料。 ◇ 無職工參與院務(wù)公開，不得分；無院務(wù)公開的相關(guān)記錄，扣0.5分；無職代會民主評議領(lǐng)導(dǎo)的資料，扣0.5分。-1,檢查內(nèi)容：1、有多種形式方便職工獲取公開的信息；2、鼓勵職工監(jiān)督院務(wù)公開工作，通過座談會、網(wǎng)絡(luò)信息交流、職代會等多種途徑聽取職工意見，對采納的合理化建議有獎勵措施；3、有院務(wù)公開

37、的相關(guān)記錄如：針對院務(wù)公開工作的職工座談會記錄、職代會議紀(jì)要、職工建議；,4、向社會公開的主要內(nèi)容有：醫(yī)院資質(zhì)信息、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療服務(wù)價格和收費信息、便民措施、集中采購招標(biāo)、行風(fēng)作風(fēng)建設(shè)情況等；5、有相關(guān)資料證實上述信息已經(jīng)按照要求予以公開；6、信息公開工作部門對公開的信息進(jìn)行監(jiān)管，及時更新有關(guān)信息，有記錄；,6.5.5 按照患者就醫(yī)服務(wù)流程，制定醫(yī)院社會滿意度測評指標(biāo)體系，實施社會評價活動。 ◇ 查閱評審前3年相關(guān)資料。

38、 ◇ 未制定患者滿意度測評指標(biāo)體系，或未開展患者滿意度測評，不得分；未定期開展（至少每年一次），扣0.5分；未對社會評價活動結(jié)果進(jìn)行分析和反饋，或無改進(jìn)措施，扣0.5分。-1,檢查內(nèi)容：1、建立社會滿意度測評指標(biāo)體系，有測評表格；2、開展社會評價活動，每年至少一次；3、有定期收集院內(nèi)、外對醫(yī)院服務(wù)意見和建議的相關(guān)制度和多種渠道；4、有指定的職能部門負(fù)責(zé)本項工作，職責(zé)明確；,5、職能部門對所收集的意見和建議等社會評價活動結(jié)果進(jìn)行