心電圖在心悸患者中的應(yīng)用-心臟傳導(dǎo)障礙

1、,心電圖在心悸患者中的應(yīng)用心臟傳導(dǎo)障礙,成都市第三人民醫(yī)院西南交通大學(xué)附屬醫(yī)院,張曉東,點(diǎn)擊添加文本,點(diǎn)擊添加文本,點(diǎn)擊添加文本,點(diǎn)擊添加文本,正常心電圖,3,心 悸,是一種自覺(jué)心臟跳動(dòng)的不適感或心慌感。心臟搏動(dòng)有力感心率可快、可慢心律可規(guī)則或不規(guī)則,4,發(fā)生機(jī)制,心臟過(guò)度活動(dòng)——基礎(chǔ)常與心率和心搏出量改變有關(guān) ——心肌收縮力增強(qiáng) ——心臟搏動(dòng)頻率的增快或減慢 ——節(jié)律不規(guī)整這種異常沖動(dòng)經(jīng)自

2、主神經(jīng)反射，作用于心血管中樞，而引起心悸。個(gè)別人機(jī)體反應(yīng)恰處于超敏狀態(tài)，伴自主神經(jīng)功能失調(diào)。,5,心悸出現(xiàn)與心律失常出現(xiàn)及存在時(shí)間長(zhǎng)短有關(guān)與精神因素、注意力有關(guān)，焦慮、緊張、注意力集中時(shí)易出現(xiàn)與心臟病不能完全等同，心悸不一定有心臟病，心臟病患者也可不發(fā)生心悸,6,病 因,特點(diǎn)持續(xù)時(shí)間短，一般影響正?；顒?dòng)劇烈運(yùn)動(dòng)精神過(guò)度緊張飲酒、喝茶或咖啡后應(yīng)用某些藥物（如腎上腺素、麻黃素、咖啡因、阿托品、甲狀腺片等）,一、心臟搏動(dòng)增

3、強(qiáng),生理性——健康人,7,各種器質(zhì)性心臟病及其他引起心排血量增加的疾病。特點(diǎn)：持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，反復(fù)發(fā)作，常伴心臟病表現(xiàn)。心室肥大高血壓性心臟病、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、二尖瓣關(guān)閉不全等——左心室肥大動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、室間隔缺損——左/右心增大全身疾?。杭卓?、貧血、發(fā)熱、低血糖、嗜鉻細(xì)胞瘤等,病理性,8,其嚴(yán)重程度與心臟病變程度常不一致由于各種原因?qū)е滦呐K沖動(dòng)的形成或傳導(dǎo)發(fā)生障礙，使心臟的頻率過(guò)快或過(guò)慢，節(jié)律不規(guī)則稱為心律失常。臨床分

4、類： ——快速性心律失常 ——緩慢性心律失常 ——其他,二、心律失常,點(diǎn)擊添加文本,點(diǎn)擊添加文本,點(diǎn)擊添加文本,點(diǎn)擊添加文本,點(diǎn)擊添加文本,點(diǎn)擊添加文本,點(diǎn)擊添加文本,點(diǎn)擊添加文本,P波反映心房除極,QRS波反映心室除極,各波的形狀,點(diǎn)擊添加文本,點(diǎn)擊添加文本,點(diǎn)擊添加文本,點(diǎn)擊添加文本,P—R間期心房開(kāi)始除極到心室開(kāi)始除極,Q—T間期心室開(kāi)始除極至復(fù)極,各波的形狀,點(diǎn)擊添加文本,點(diǎn)擊添加文本,點(diǎn)擊添加文本,點(diǎn)擊添加文

5、本,ST段心室的緩慢復(fù)極,T波心室的快速?gòu)?fù)極,各波的形狀,點(diǎn)擊添加文本,點(diǎn)擊添加文本,點(diǎn)擊添加文本,點(diǎn)擊添加文本,各波的方向,P波方向I、II、aVF、V4、V5、V6導(dǎo)聯(lián)直立，aVR導(dǎo)聯(lián)倒置,T波方向I、II、 V4 、 V5、V6導(dǎo)聯(lián)， avR倒置,點(diǎn)擊添加文本,點(diǎn)擊添加文本,點(diǎn)擊添加文本,點(diǎn)擊添加文本,方向,QRS波群Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ 、V5、V6導(dǎo)聯(lián)直立， V1、V2 、aVR導(dǎo)聯(lián)倒置,ST段下移不應(yīng)超過(guò)0.05mV。ST段上抬在V

6、1、V20.3 mV，V30.5mV，V4 、 V5、V60.1 mV,點(diǎn)擊添加文本,點(diǎn)擊添加文本,點(diǎn)擊添加文本,點(diǎn)擊添加文本,幾個(gè)數(shù)據(jù),P波不超過(guò)3個(gè)小格,P—R間期不超過(guò)5個(gè)小格,QRS波群不超過(guò)3個(gè)小格,ST段下移不超過(guò)0.05mV,V1-V2 0.3 mV V3 0.5mVV4 -V6 0.1 mV,ST段上抬不超過(guò)在,,三五原則,點(diǎn)

7、擊添加文本,點(diǎn)擊添加文本,點(diǎn)擊添加文本,點(diǎn)擊添加文本,幾個(gè)數(shù)據(jù),正常Q波應(yīng)小于同導(dǎo)聯(lián)R的1/4，時(shí)間小于0.04s，V1、V2不應(yīng)有q波，但可出現(xiàn)QS型，V5、V6導(dǎo)聯(lián)可出現(xiàn)正常范圍的q波，aVR可出現(xiàn)QS、Qr型,正常Q-TC的最高值為0.44″,四四原則,點(diǎn)擊添加文本,點(diǎn)擊添加文本,點(diǎn)擊添加文本,點(diǎn)擊添加文本,心臟特殊傳導(dǎo)系統(tǒng),點(diǎn)擊添加文本,點(diǎn)擊添加文本,點(diǎn)擊添加文本,點(diǎn)擊添加文本,正常心電圖,,點(diǎn)擊添加文本,點(diǎn)擊添加文本,點(diǎn)

8、擊添加文本,點(diǎn)擊添加文本,閱讀心電圖,明確RR節(jié)律是否整齊,整齊-進(jìn)入整齊口訣程序,不整齊-進(jìn)入不整齊口訣程序,,,點(diǎn)擊添加文本,點(diǎn)擊添加文本,點(diǎn)擊添加文本,點(diǎn)擊添加文本,RR節(jié)律整齊,高右和雙左，花邊為房撲V1和V5，區(qū)分右和左V1上為右，V5上為左增寬選全束，高尖為室肥下壁向下為左前，高側(cè)向下為左后還有一三竇緩速，心梗預(yù)激要記熟最后一項(xiàng)是缺血，正常人來(lái)也趕集,高右和雙左，花邊為房撲,1）振幅＞2.5mV，提示右房大2

9、）時(shí)限＞0.12s或呈雙峰狀，提示 左房大  3）P波消失，代之為連續(xù)鋸齒狀F波，F(xiàn)F 間隔規(guī)整，提示心房撲動(dòng)，,V1和V5，區(qū)分右和左,1）V5的R波＞2.5mV，提示左心室 肥大。SV1+RV5＞4.0mV(男)3.5mV(女)心電軸左偏，可伴有ST-T改變 2）V1的R波1.0mV，提示右心室肥大。 3）所有導(dǎo)聯(lián)QRS時(shí)限＞0.12s，提示CBBB。再看V1、V

10、2鑒別左與右,V1上為右，V5上為左,①V1或V2的QRS波呈rsR型，即“M”型，提示CRBBB②V1或V2的QRS波呈rS型（r極小，S極深），提示CLBBB,下壁向下為左前，高側(cè)向下為左后,1）左前分支阻滯：電軸左偏  II、III、aVF（下壁）呈rS（正常多是Rs，外表明顯不同）。  若III導(dǎo)的S波>II導(dǎo)的S波，aVL的R波>I的R波，若是，即可診斷。 2）左后分支阻滯：電軸

11、右偏,,,點(diǎn)擊添加文本,點(diǎn)擊添加文本,點(diǎn)擊添加文本,點(diǎn)擊添加文本,RR節(jié)律不整齊,房早室早一眼看室撲室顫最簡(jiǎn)單房早室速更典型房速無(wú)P室上速規(guī)不規(guī)則不區(qū)分日落二度分一二一延二落文莫分,,,點(diǎn)擊添加文本,點(diǎn)擊添加文本,點(diǎn)擊添加文本,點(diǎn)擊添加文本,RR節(jié)律不整齊,房早室早一眼看室撲室顫最簡(jiǎn)單房早室速更典型房速無(wú)P室上速規(guī)不規(guī)則不區(qū)分日落二度分一二一延二落文莫分,點(diǎn)擊添加文本,點(diǎn)擊添加文本,點(diǎn)擊添加文本,點(diǎn)擊添加文本,傳

12、導(dǎo)阻滯,竇房阻滯房?jī)?nèi)阻滯房室傳導(dǎo)阻滯束支與分支阻滯,點(diǎn)擊添加文本,點(diǎn)擊添加文本,點(diǎn)擊添加文本,點(diǎn)擊添加文本,1.竇房傳導(dǎo)阻滯(SAB),心電圖上看不到I度和III度SAB 僅可看到II度SAB出現(xiàn)心房心室漏搏（ P-QRS-T均脫漏） 分為I型和I I型,I型的心電圖特征：PP間期逐漸縮短 后脫一個(gè)P波 （QRS-T） ,與竇性心律不齊鑒別,點(diǎn)擊添加文本,點(diǎn)擊添加文本,點(diǎn)擊添加文本,點(diǎn)擊添加文本,1.竇房傳導(dǎo)阻滯(SAB),心

13、電圖上看不到I度和III度SAB 僅可看到II度SAB出現(xiàn)心房心室漏搏（ P-QRS-T均脫漏） 可分為I型和I I型,II型的心電圖特征： （P-QRS-T）規(guī)律的脫漏脫與II 度AVB和竇緩鑒別,點(diǎn)擊添加文本,點(diǎn)擊添加文本,點(diǎn)擊添加文本,點(diǎn)擊添加文本,2.房?jī)?nèi)傳導(dǎo)阻滯,P>0.12s雙峰 切跡>0.04s與左房肥大鑒別,點(diǎn)擊添加文本,點(diǎn)擊添加文本,點(diǎn)擊添加文本,點(diǎn)擊添加文本,3房室傳導(dǎo)阻滯(AVB),心電圖特征:分析

14、Ｐ與ＱＲＳ的關(guān)系I度AVB P-R間期>0.20sII度AVB I型 II型 高度AVB 幾乎完全AVBIII度AVB 逸搏總結(jié):I度延長(zhǎng)II度脫,III度房室各管各,點(diǎn)擊添加文本,點(diǎn)擊添加文本,點(diǎn)擊添加文本,點(diǎn)擊添加文本,一度房室傳導(dǎo)阻滯,P-R間期延長(zhǎng)，超過(guò)0.20秒每個(gè)P波后均有QRS波群,3房室傳導(dǎo)阻滯(AVB),點(diǎn)擊添加文本,點(diǎn)擊添加文本,點(diǎn)擊添加文本

15、,點(diǎn)擊添加文本,二度房室傳導(dǎo)阻滯,二度Ⅰ型 1) P-R間期逐漸延長(zhǎng)，直至一個(gè)P波受阻不能下傳心室。 2) R-R間距進(jìn)行性縮短，直至一個(gè)P波受阻不能下傳心室,3房室傳導(dǎo)阻滯(AVB),點(diǎn)擊添加文本,點(diǎn)擊添加文本,點(diǎn)擊添加文本,點(diǎn)擊添加文本,二度房室傳導(dǎo)阻滯,(2)二度Ⅱ型 1) P波規(guī)律出現(xiàn)，PR間期恒定（正常或延長(zhǎng)），部分P波后無(wú)QRS波 2)多為器質(zhì)性損害。病變位于希氏束遠(yuǎn)端或束支部分，預(yù)后較差,3房室傳導(dǎo)阻滯(AVB)

16、,點(diǎn)擊添加文本,點(diǎn)擊添加文本,點(diǎn)擊添加文本,點(diǎn)擊添加文本,三度房室傳導(dǎo)阻滯,（1）P波與QRS波群無(wú)固定關(guān)系，P-P間期相等，R- R間期相等，房率＞室率,3房室傳導(dǎo)阻滯(AVB),點(diǎn)擊添加文本,點(diǎn)擊添加文本,點(diǎn)擊添加文本,點(diǎn)擊添加文本,三度房室傳導(dǎo)阻滯,（2）QRS波群形態(tài) 如心室的起搏點(diǎn)來(lái)自希氏束分叉以上則QRS波群正常，如來(lái)自分叉以下，則QRS波群寬大畸形，時(shí)限>0.12秒。,3房室傳導(dǎo)阻滯(AVB),點(diǎn)擊添加文本,

17、點(diǎn)擊添加文本,點(diǎn)擊添加文本,點(diǎn)擊添加文本,三度房室傳導(dǎo)阻滯,(3) QRS波群頻率，如心室的起搏點(diǎn)來(lái)自希氏束分叉以上多為40～60次/分，如來(lái)自分叉以下則為20～40次/分，且不穩(wěn)定,3房室傳導(dǎo)阻滯(AVB),點(diǎn)擊添加文本,點(diǎn)擊添加文本,點(diǎn)擊添加文本,點(diǎn)擊添加文本,房室傳導(dǎo)阻滯(AVB)的病因,正常人或運(yùn)動(dòng)員可發(fā)生文氏型房室阻滯（莫氏I型）其他病變有：急性心肌梗死、冠狀動(dòng)脈痙攣、病毒性心肌炎、心內(nèi)膜炎、心肌病、急性風(fēng)濕熱。,點(diǎn)擊添加

18、文本,點(diǎn)擊添加文本,點(diǎn)擊添加文本,點(diǎn)擊添加文本,房室傳導(dǎo)阻滯(AVB)的急癥,當(dāng)?shù)谝弧⒌诙确渴易铚蝗贿M(jìn)展為完全性房室阻滯，因心室率過(guò)慢導(dǎo)致腦缺血，患者可出現(xiàn)暫時(shí)性意識(shí)喪失，甚至抽搐，稱為Adams-Stokes綜合征，嚴(yán)重者可致猝死。,點(diǎn)擊添加文本,點(diǎn)擊添加文本,點(diǎn)擊添加文本,點(diǎn)擊添加文本,房室傳導(dǎo)阻滯(AVB)的治療,一度與二度I型房室阻滯心室率不太慢者，無(wú)需接受治療。二度II型與三度房室房室阻滯如心室率顯著緩慢血流動(dòng)力學(xué)障礙，

19、甚至Adams-Stokes綜合征發(fā)作者，應(yīng)給予適當(dāng)治療。 阿托品可提高房室阻滯的心率，適用于阻滯位于房室結(jié)的患者。異丙腎上腺素適用于任何部位的房室傳導(dǎo)阻滯，但用于急性心肌梗死時(shí)應(yīng)十分慎重，因可能導(dǎo)致嚴(yán)重的室性心律失常。 心臟起搏器。,右束支傳導(dǎo)阻滯（RBBB）,左束支傳導(dǎo)阻滯（LBBB）,點(diǎn)擊添加文本,點(diǎn)擊添加文本,點(diǎn)擊添加文本,點(diǎn)擊添加文本,4束支傳導(dǎo)阻滯,完全性（QRS波群≥0.12s）,不完全性（QRS波群＜0

20、.12s）,點(diǎn)擊添加文本,點(diǎn)擊添加文本,點(diǎn)擊添加文本,點(diǎn)擊添加文本,右束支傳導(dǎo)阻滯（RBBB）,V1導(dǎo)聯(lián)呈rsR’型或M波形；I、aVL及V5、V6等左胸導(dǎo)聯(lián)表現(xiàn)為寬而有切跡的S波, S波其時(shí)限≥0.04s；繼發(fā)性ST-T改變；電軸一般正常,4束支傳導(dǎo)阻滯,點(diǎn)擊添加文本,點(diǎn)擊添加文本,點(diǎn)擊添加文本,點(diǎn)擊添加文本,左束支傳導(dǎo)阻（LBBB）,I、AVL、V5、V6導(dǎo)聯(lián)q波減小或消失，主波（R或S波）增寬，頂峰粗頓或有切跡;V1導(dǎo)聯(lián)呈rS波

21、，S波明顯加深增寬，或?yàn)閷挾畹腝S波;繼發(fā)性ST-T改變;電軸左偏；,4束支傳導(dǎo)阻滯,點(diǎn)擊添加文本,點(diǎn)擊添加文本,點(diǎn)擊添加文本,點(diǎn)擊添加文本,下壁向下為左前高側(cè)向下為左后,5分支傳導(dǎo)阻滯,點(diǎn)擊添加文本,點(diǎn)擊添加文本,點(diǎn)擊添加文本,點(diǎn)擊添加文本,左前分支阻滯（LAH）,電軸左偏> -45 II、III、avF呈rSI、 avL呈qRQRS不增寬,5分支傳導(dǎo)阻滯,點(diǎn)擊添加文本,點(diǎn)擊添加文本,點(diǎn)擊添加文本,點(diǎn)擊添加文本,左

22、后分支阻滯（LPH）,電軸右偏> 110 II III avF呈qR I avL呈rS QRS不增寬,5分支傳導(dǎo)阻滯,點(diǎn)擊添加文本,點(diǎn)擊添加文本,點(diǎn)擊添加文本,點(diǎn)擊添加文本,束支傳導(dǎo)阻滯的病因,右束支阻滯較為常見(jiàn)。大面積肺梗死、急性心肌梗死可出現(xiàn)暫時(shí)性右束支阻滯。永久性病變常發(fā)生于風(fēng)心病、高心病、冠心病、心肌病與先心病、正常人也可發(fā)生右束支阻滯。 左束支阻滯常發(fā)生于充血性心力衰竭、急性心肌梗死、急性感染、奎尼

23、丁與普魯卡胺中毒、高心病、風(fēng)心病、冠心病、梅心病。左前分支阻滯較為常見(jiàn)，左后分支阻滯則較為少見(jiàn)。,點(diǎn)擊添加文本,點(diǎn)擊添加文本,點(diǎn)擊添加文本,點(diǎn)擊添加文本,束支傳導(dǎo)阻滯的治療,慢性束支阻滯的患者如無(wú)癥狀，無(wú)需接受治療。急性前壁心肌梗死發(fā)生雙分支、三分支阻滯、或慢性雙分支、三分支阻滯，伴有Adams-Stokes綜合征發(fā)作者，則應(yīng)及早考慮心臟起搏器治療。,圖14 正常心電圖,圖37 I°房室傳導(dǎo)阻滯,圖38