聯(lián)合檢測(cè)ntprobnp、hfabp和ctni對(duì)重癥心衰的臨床價(jià)值探討

1、聯(lián)合檢測(cè)NT-proBNP、HFABP和cTnI對(duì)重癥心衰的臨床價(jià)值探討,,內(nèi)容,1、 前言2、 心力衰竭相關(guān)內(nèi)容。3、 NT-proBNP、HFABP和cTnI生物特性。4、3指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)對(duì)重癥HF患者的臨床價(jià)值。,一、前言,（1）心力衰竭是心血管疾病終末階段的一組臨 床綜合癥狀。心肌病 冠心病高血壓心臟病 終末期：HF肺心病 風(fēng)濕性心臟病,,一、前言,（2）近年來，隨著心血管疾病發(fā)病

2、率升高，HF的發(fā) 病率隨之增高。目前我國(guó)有近500萬HF患者， 約占全球 HF 患者的四分之一。（3）HF是我國(guó)病殘率和死亡率最高的疾病之一。 HF患者的五年存活率與腫瘤相仿。 嚴(yán)重HF患者一年內(nèi)病死率高達(dá)40%～50%。,一、前言,A期,C期,D期,B期,,,,,（3）HF呈漸進(jìn)式發(fā)展，病程不可逆轉(zhuǎn)。,及時(shí)針對(duì)性治療，阻斷或延緩HF進(jìn)程，是降低HF患者病殘率和死亡率的關(guān)鍵因素。,二、心力衰竭

3、,1、心力衰竭（HF) 概念：心力衰竭是由于心臟的舒縮功能障礙，使心臟血液輸出量減少，不能滿足肌體需要，人體無法維持正常的生命活動(dòng)，從而出現(xiàn)一系列癥狀和體征。,二、心力衰竭,把血液射入動(dòng)脈 各器官組織

4、 靜脈血返回心臟,什么因素將引起心臟舒縮功能障礙？,心臟,舒張,,收縮,,二、心力衰竭,2、引起心臟舒縮功能障礙因素（1）、原發(fā)性心肌損害：冠心病、心肌梗死引起的心肌損害。最常見的原因

5、 之一 。心肌炎：常見的病毒性心肌炎。心肌?。撼Ｒ娪性l(fā)性擴(kuò)張型心肌病。代謝障礙性疾?。撼Ｒ娪刑悄虿⌒募〔?。,二、心力衰竭,（2）、心臟負(fù)荷過重 A、壓力負(fù)荷（后負(fù)荷）過重： 見于高血壓，主動(dòng)脈瓣狹窄，肺動(dòng)脈高壓，肺 動(dòng)脈瓣狹窄。 早期：通過代償維持正常心排血量。 失代償期：當(dāng)心臟結(jié)構(gòu)（心肌肥大、心臟擴(kuò)大） 和功能改變至失代償，心臟排血量下降。,二、心力衰竭,B、容量負(fù)荷（前負(fù)荷）過重：

6、見于心臟瓣膜關(guān)閉不全，血液反流，如主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、二尖瓣關(guān)閉不全等。早期：心室腔代償性擴(kuò)大，以維持正常心排血量。 失代償期：超過一定限度即出現(xiàn)失代償心臟排血量下降。,二、心力衰竭,3、心衰發(fā)生發(fā)展的過程： A期（高危人群） B期（器質(zhì)性心肌結(jié)構(gòu)改變，但無心衰癥狀）C期（器質(zhì)性心肌結(jié)構(gòu)改變加重，有心衰癥狀）D期（難治性終末期心衰） 死亡 。（在整個(gè)過程中猝死均可發(fā)生）,,,,,二、心力衰竭,4、

7、心衰分期與NYHA分級(jí)的區(qū)別：A期（高危人群）。B期（無癥狀心衰）相當(dāng)于NYHAⅠ級(jí)。C期（癥狀心衰）相當(dāng)于NYHA Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)、部分 NYHAⅣ級(jí)。 D期（難治性終末期心衰）相當(dāng)于部分NYHAⅣ級(jí)。A、B、C、D四個(gè)階段不同于NYHA的心功能分級(jí)，是兩種不同的概念。,二、心力衰竭,5、NYHA心功能分級(jí)：通常用來判斷心功能不全 的程度。Ⅰ級(jí)：日?；顒?dòng)無心衰癥狀； Ⅱ級(jí)：

8、日?；顒?dòng)出現(xiàn)心衰癥狀 Ⅲ級(jí)：低于日?；顒?dòng)出現(xiàn)心衰癥狀；Ⅳ級(jí)：在休息時(shí)出現(xiàn)心衰癥狀。,二、心力衰竭,難治性終末期HF：患者有進(jìn)行性結(jié)構(gòu)性心臟病，經(jīng)內(nèi) 科治療，休息時(shí)仍有癥狀，且需要特殊干預(yù)。例如：因心衰須反復(fù)住院，且不能安全出院者；須長(zhǎng)期在家靜脈用藥者；等待心臟移植者；應(yīng)用心臟機(jī)械輔助裝置者。這一階段患者預(yù)后極差，平均生存時(shí)間僅3.4個(gè)月。,二、心力衰竭,6、HF的診斷現(xiàn)狀: A、臨床癥狀：呼吸困難，乏力，

9、左心衰竭肺淤血引起的呼吸困難。 右心衰竭體循環(huán)淤血引起的頸靜脈怒張、 肝大、水腫等。 心衰的癥狀和體征均是診斷心衰的重要依據(jù) 但不是客觀依據(jù)。,二、心力衰竭,B、 影像學(xué)檢查： 超聲檢查：定量或定性房室內(nèi)徑、室壁厚 度、瓣膜及血管結(jié)構(gòu)等。觀察心臟的大小、 射血分?jǐn)?shù)。 左心室射血指數(shù)(LVEF)小于45%. 診斷心衰的指標(biāo)。,二、心力衰竭,X線檢查: 心臟擴(kuò)

10、大，心影增大。 肺淤血的程度。影像學(xué)檢查缺點(diǎn)：1、無法診斷早期心衰.2、受儀器、操作人員影響。,二、心力衰竭,我國(guó)2007年《慢性心力衰竭診斷治療指南》，2010年《急性心力衰竭診斷和治療指南》推薦BNP/NT-proBNP作為HF診斷和預(yù)后評(píng)估的指標(biāo)。BNP/NT-proBNP是《心力衰竭診斷治療指南》引入第一個(gè)血清學(xué)標(biāo)志物。,,歐洲心臟病學(xué)會(huì)推薦使用BNP/NT-proBNP檢測(cè),結(jié)合心電圖、X線胸片、超聲心動(dòng)

11、圖等影像學(xué)檢查診斷心衰。并將BNP/NT-proBNP作為心衰的排除試驗(yàn)。,三、NT-proBNP、HFABP和cTnI生物特性,NT-proBNP對(duì)HF診斷和預(yù)后判斷越來越為臨床重視，近年來的研究報(bào)道也越來越多。是一個(gè)熱門的標(biāo)志物。 1、NT-proBNP 生物特性： 主要來源：心室肌細(xì)胞。 分泌條件：心室負(fù)荷、室壁張力增大， 心肌細(xì)胞損傷。 化學(xué)性質(zhì)：肽類物質(zhì)。,三、NT-proBNP、HFAB

12、P和cTnI生物特性,在心室肌細(xì)胞以心源性激素前體（Pre-proBNP）形式存在。 Pre-proBNP proBNP（腦鈉肽前體） 內(nèi)切酶 NT-proBNP BNP,,,三、NT-proBNP、H

13、FABP和cTnI生物特性,三、NT-proBNP、HFABP和cTnI生物特性,近年來NT-proBNP報(bào)道非常多。沒解決的問題： NT-proBNP診斷HF的臨界值? 診斷重癥HF的臨界值? 死亡風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)的臨界值? NT-proBNP正常參考值＜250.00 ng/L， 其價(jià)值作重于對(duì)HF陰性預(yù)測(cè)(HF陰性預(yù)測(cè)價(jià)值99%)。

14、,三、NT-proBNP、HFABP和cTnI生物特性,2、心肌損傷標(biāo)志物：HFABP和cTnI生物特性（1）心型脂肪酸結(jié)合蛋白（HFABP） 主要存在于心肌細(xì)胞胞漿； 含量高； 分子量??； 可溶性； 高度心臟特異性（主要在心臟組織中表達(dá)）. 正常人血清中H-FABP的含量極低。,三、NT-proBNP、HFABP和cTnI生物特性,有報(bào)道，心肌缺血性損傷后，HFABP可以

15、早在胸痛發(fā)作后1-1.5小時(shí)血清水平升高， 6-8小時(shí)達(dá)到峰值 24-30小時(shí)內(nèi)恢復(fù)正常。（1）適合于診斷早期心肌細(xì)胞損傷（膜損傷階段）。（2）適合于監(jiān)測(cè)心肌再損傷（再梗死）。（3）治療監(jiān)測(cè)。,三、NT-proBNP、HFABP和cTnI生物特性,HFABP與肌紅蛋白比較：特異性好。在血液中出現(xiàn)的時(shí)間與肌紅蛋白相仿。均為診斷早期心肌損傷的標(biāo)志物。但肌紅蛋白骨骼肌損傷損傷的影響，假陽性高。肌紅蛋白最

16、重要的價(jià)值是急性心梗陰性預(yù)測(cè)。(陰性預(yù)測(cè)價(jià)值100%：2-12h陰性)。,,三、NT-proBNP、HFABP和cTnI生物特性,HFABP高度心臟特異性：H-FABP與其他類型的FABP在形態(tài)學(xué)及免疫學(xué)上存在差異，不會(huì)出現(xiàn)交叉反應(yīng)，所以對(duì)心肌損傷的診斷具有很強(qiáng)的特異性。,三、NT-proBNP、HFABP和cTnI生物特性,HFABP與cTnI比較：高靈敏性當(dāng)心肌細(xì)胞缺血、缺氧時(shí)，導(dǎo)致心肌細(xì)胞膜的通透性增加，小分子的HFA

17、BP能夠透過細(xì)胞膜釋放入血。cTnI：胸痛發(fā)作后3-6h 血清水平升高， 12-16h達(dá)到峰值， 5-10天內(nèi)恢復(fù)正常。,三、NT-proBNP、HFABP和cTnI生物特性,1、有利于輕微心肌細(xì)胞損傷的診斷：心肌炎、 UAP、心衰，嚴(yán)重刨傷等。2、早期診斷AMI。3、24h內(nèi)評(píng)估心肌梗死的面積大小 4、監(jiān)測(cè)梗死復(fù)發(fā)：H-FABP在心肌損傷后可迅速入

18、 血并迅速清除，很快恢復(fù)到梗死前濃度，因此 可作為再梗死的理想檢測(cè)指標(biāo)。,三、NT-proBNP、HFABP和cTnI生物特性,（2）肌鈣蛋白:是肌肉收縮的調(diào)節(jié)蛋白。 心肌肌鈣蛋白（cTn）是由三種亞基組成： 心肌肌鈣蛋白T（cTnT） 心肌肌鈣蛋白I（cTnI） 心肌鈣蛋白C（cTnC）。目前，用于ACS實(shí)驗(yàn)室診斷的是cTnT和cTnI,,cTnI和cTnT差異：靈敏性：c

19、TnI分子量小, 在心肌損傷時(shí)更易漏出。特異性：其些骨骼肌疾患時(shí)可表達(dá)cTnT。 cTnI惟一存在心肌細(xì)胞中，cTnI在骨骼 肌受損時(shí)無交叉反應(yīng)。,三、NT-proBNP、HFABP和cTnI生物特性,cTnI 在心肌細(xì)胞中的存在形式: 復(fù)合物形式（ cTnI-C-T作為心肌 細(xì)胞結(jié)構(gòu)形式存在于心肌細(xì)胞中） (95%-98%)

20、 游離形式(cTnI存在于心肌細(xì)胞胞漿) (2%-5%)。,,,三、NT-proBNP、HFABP和cTnI生物特性,cTnI釋出心肌細(xì)胞的方式：（1）、心肌輕微損傷，心肌細(xì)胞膜的完整性破 壞，游離于胞漿的cTnI透過損傷的細(xì)胞膜 進(jìn)入血液循環(huán)。由于游離cTnI含量低，此 時(shí)cTnI血清水平可能在正常范圍。工作中發(fā)現(xiàn)：90%的

21、患者cTnI＜0.001ng/L。,三、NT-proBNP、HFABP和cTnI生物特性,（2）心肌細(xì)胞嚴(yán)重?fù)p傷（急性心肌梗死），心肌細(xì) 胞結(jié)構(gòu)破壞，以復(fù)合物形式（cTnI-C-T）釋 放并降解。血清水平持續(xù)顯著升高。 cTnI被認(rèn)為是目前診斷急性心肌梗死最好的確定標(biāo)志物. （高特異性、陽性代表心肌壞死）。,三、NT-proBNP、HFABP和cTnI生物特性,cTnI正常參考值＜0.15ng/L。

22、cTnI ＜0.001ng/L（多數(shù)患者） ＞0.15ng/L（急性心梗的診斷界值） 0.001-0.15ng/L（意義?）,三、NT-proBNP、HFABP和cTnI生物特性,老年重癥心衰患者：165例。HFABP陽性表示心肌損傷。45例 cTnI 在0.001-0.15ng/L， HFABP陽性率77.8%。,三、NT-proBNP、HFABP和cTnI生物特性,說明， cTnI0.001～0.15ng/ML

23、，雖未達(dá)到急性心梗 的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但可能存在心肌損傷。 因?yàn)樵谡⒖挤秶鷥?nèi)，不易引起重視。有研究報(bào)道，HF患者血液中可檢測(cè)出cTnI，雖多在正常參考范圍內(nèi),但一旦檢出, 即意味著患者預(yù)后不良。下面我們來驗(yàn)證一下這結(jié)論：,三、NT-proBNP、HFABP和cTnI生物特性,cTnI ＞0.001 ng/ML組的老年重癥心衰患者6個(gè)月內(nèi)的死亡率大于cTnI<0.001ng/L組。,三、NT-pro

24、BNP、HFABP和cTnI生物特性,作為檢驗(yàn)人員我們應(yīng)多與臨床溝通，促使臨床對(duì)這類患者給予足夠重視。 并提示患者定期檢查。降低發(fā)生惡性心臟事件。,三、NT-proBNP、HFABP和cTnI生物特性,發(fā)現(xiàn)： NT-proBNP水平異常高的患者（Ⅲ-Ⅳ級(jí)）。 HFABP升高 HFABP升高 /cTnI升高 死亡。,,,,三、NT-proBNP、HFABP和cTnI生物特性,血清NT-

25、proBNP、HFABP和cTnI水平遞次升高可能表達(dá)了重癥HF病情加重的過程。重癥HF（NT-proBNP水平高） 心肌細(xì)胞嚴(yán)重缺血缺氧導(dǎo)致心肌細(xì)胞膜損傷HFABP釋放 HFABP水平升高。游離cTnI釋放 cTnI升高 /0.001-0.15ng/L /<0.001ng/L）。,,,,,三、NT-proBNP、

26、HFABP和cTnI生物特性,持續(xù)心肌細(xì)胞膜損傷，導(dǎo)致心肌壞死，心肌細(xì)胞結(jié)構(gòu)破壞 cTnI-C-T釋放 cTnI水平異常升高 HFABP水平升高,,,,四、3指標(biāo)水平對(duì)老年重癥HF的臨床價(jià)值,動(dòng)態(tài)觀察重癥HF患者血清NT-proBNP、 HFABP和cTnI水平變化?？梢粤私釮F病程進(jìn)展?fàn)顩r。評(píng)估患者預(yù)后。對(duì)重癥HF患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層。,

27、四、3指標(biāo)水平對(duì)老年重癥HF的臨床價(jià)值,1、老年重癥HF患者與非重癥HF患者及健康及3指 標(biāo)水平比較：病例：312例老年重癥HF患者（NYHAⅢ～Ⅳ級(jí)）， 76名非重癥HF患者（NYHAⅠ～Ⅱ級(jí)）， 40名健康者。 測(cè)定進(jìn)院時(shí)NT-proBNP、HFABP和cTnI水平。,HF患者入院時(shí)3指標(biāo)水平與對(duì)照組比較,四、3指標(biāo)水平對(duì)老年重癥HF的臨床價(jià)值,結(jié)論：3指標(biāo)檢測(cè)對(duì)重癥HF診斷有重要臨床價(jià)值。

28、1、血清NT-proBNP水平與HF嚴(yán)重程度正相關(guān)。2、重癥HF患者HABP和cTnI水平升高， HABP陽性率 高達(dá)47.1％，cTnI 陽性率4.5％。 表明重癥HF可能伴有心肌反復(fù)缺血、心肌梗死發(fā) 生。 HABP和cTnI水平升高表明HF程度加重。,四、3指標(biāo)水平對(duì)老年重癥HF的臨床價(jià)值,2、探討治療過程中血清NT-proBNP、HFABP和cTnI水平變化與患者預(yù)后的關(guān)系。 病例：312例

29、老年重癥HF患者實(shí)驗(yàn)方法：測(cè)定進(jìn)院時(shí)、治療后第7天、治療后第15天、治療后第30天、治療后第60天NT-proBNP、HFABP和cTnI水平。觀察時(shí)間：180d。,四、3指標(biāo)水平對(duì)老年重癥HF的臨床價(jià)值,主要不良心臟事件記錄(MACE）：心源性死亡，復(fù)發(fā)性心肌缺血、急性心肌梗死、心力衰竭惡化及嚴(yán)重心律失常再入院。根據(jù)隨訪期內(nèi)MACE發(fā)生情況將患者分為：非MACE（118例）；MACE組（再入院組110例，死亡組84例)。

30、,表1 非MACE組治療前、后3指標(biāo)水平比較,非MACE組治療前、后3指標(biāo)水平比較,非MACE組：治療后第7天，3指標(biāo)水平明顯下降（P＜0.05）， HFABP恢復(fù)正常；3指標(biāo)下降率分別為:52.19﹪、58.85﹪、74.07﹪。3指標(biāo)下降率均＞50﹪。隨后時(shí)間點(diǎn)呈繼續(xù)下降趨勢(shì)。治療后第30天: cTnI＜0.001。,表2 再入院組治療前、后3指標(biāo)水平比較,再入院組治療前、后3指標(biāo)水平比較,再入院組：再入院組治療后第

31、15天3指標(biāo)水平明顯降低（P均＜0.05），其下降率分別為：26.12﹪、26.33﹪、27.93﹪，下降率均＜30﹪，HFABP仍高于正常參考水平。隨后時(shí)間點(diǎn)NT-proBNP和HFABP未繼續(xù)下降，治療后第30天: cTnI＜0.001。,表3 死亡組治療前、后3指標(biāo)水平比較,死亡組治療前、后3指標(biāo)水平比較,死亡組：治療后3指標(biāo)水平未降反升。 治療后第7天、60天3指標(biāo)水平高于治療前（P ＜

32、0.05）。cTnI均陽性。結(jié)論:治療前、后3指標(biāo)水平變化與患者預(yù)后 密切相關(guān)。3指標(biāo)下降力度和心肌損傷恢復(fù)程度可能是決定患者預(yù)后的關(guān)鍵因素。,四、3指標(biāo)水平對(duì)老年重癥HF的臨床價(jià)值,對(duì)于重癥HF的治療方案中應(yīng)加大對(duì)重癥HF患者心肌保護(hù)力度，對(duì)心肌損傷積極干預(yù)治療，對(duì)患者預(yù)后改善極其重要。,小結(jié),1、HF是所有心血管疾病歸宿，發(fā)病率高，病殘率 和死亡率高，且HF病程不可逆轉(zhuǎn)，所以及時(shí)診 斷、及時(shí)評(píng)估其嚴(yán)重程