腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理向玉萍

1、,,腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理,血管外科2014-12-10,www.themegallery.com,LOGO,一、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（enteral nutrition, EN）,經(jīng)胃腸道以口服或管飼（經(jīng)鼻胃管、鼻腸管或胃、空腸造瘺管）的方式補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的營(yíng)養(yǎng)支持方式，是改善和維持營(yíng)養(yǎng)的最符合生理、最經(jīng)濟(jì)的措施.,胃腸道的生理功能 腸粘膜屏障,消化吸收功能免疫器官屏障功能分泌功能,,化學(xué)屏障 免疫屏障 機(jī)械屏障 生物屏障,腸內(nèi)

2、營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn),保護(hù)腸粘膜屏障,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn),符合生理易于消化吸收抗原性弱營(yíng)養(yǎng)全面,價(jià)格低安全并發(fā)癥少方法簡(jiǎn)便,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),吞咽困難和失去咀嚼能力患者；胃腸疾病如重癥胰腺炎，嚴(yán)重十二指腸損傷，胃、十二指腸瘺，胃食管晚期腫瘤合并梗阻等；代謝性增高性疾病如燒傷、創(chuàng)傷、感染及膿毒血癥等；手術(shù)前準(zhǔn)備和大術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持；腫瘤病人放療或化療的輔助治療；其他：如肝、腎功能衰竭，中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂、食欲缺乏等。意識(shí)障礙、昏迷和某

3、些神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者；,,,適應(yīng)癥,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),腸梗阻活動(dòng)性消化道出血嚴(yán)重腸道感染腹瀉休克吸收不良3個(gè)月以內(nèi)嬰幼兒和腸梗阻 短腸綜合癥等腸道完全休息的患者。,,,禁忌癥,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)種類,要素膳氨基酸單體：愛倫多、Vivonex短 肽類：百普素非要素膳整蛋白制劑：能全素、能全力、安素等勻漿飲食組件膳特殊應(yīng)用膳食,可選產(chǎn)品：要素膳,Elental 愛倫多Vivonex 維沃Pepti 2000 百普素,腸功能衰竭病

4、人短腸綜合征小腸吸收功能不全消化液分泌不足,可選產(chǎn)品：非要素膳類,無(wú)乳糖配方：安素、能全素、瑞素含膳食纖維配方：能全力、瑞先高能量配方： 瑞高免疫增強(qiáng)配方：茚沛、Supportan等,基本特點(diǎn)：整蛋白配方1kcal/ml不含乳糖適于胃腸功能較好的患者,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)產(chǎn)品,,瑞素,瑞代,瑞能,瑞高,瑞先,主 要 產(chǎn) 品,華瑞制藥200510,-11-,www.themegallery.com,LOGO,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)：特殊膳食,特

5、殊膳食是指專為某種特殊疾病或特殊人群所配制的飲食，如嬰兒用膳食肝、腎功能衰竭患者用的膳食以及用于某種酶缺乏而引起的遺傳性疾病患者的膳食。膳食的選擇主要取決于胃腸道的功能，胃腸道功能正常者，應(yīng)采用整蛋白為氮源的制劑。價(jià)格便宜，且大分子物質(zhì)刺激腸黏膜生長(zhǎng)，可以避免腸黏膜萎縮。腸功能低下者，采用要素膳，易吸收，且刺激消化道分泌的作用較弱。,www.themegallery.com,LOGO,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng):組件膳食,組件膳食也稱不完全膳食，僅以某

6、種或某類營(yíng)養(yǎng)為主，它可對(duì)完全膳食進(jìn)行補(bǔ)充或強(qiáng)化，以彌補(bǔ)完全膳食在適應(yīng)個(gè)體差異方面的不足。組件膳主要包括蛋白質(zhì)組件、脂肪組件、糖類組件、維生素組件和礦物質(zhì)組件。,www.themegallery.com,LOGO,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的輸入途徑及輸注方注,1、輸入途徑：（1）口服：口服的EN不一定用等滲，可根據(jù)患者的喜好選擇冷飲、熱飲或加調(diào)味品。（2）管飼：①鼻胃管和螺旋型鼻腸營(yíng)養(yǎng)管； ②鼻十二指腸或鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管；

7、 ③胃造口營(yíng)養(yǎng)管； ④空腸造口營(yíng)養(yǎng)管。,www.themegallery.com,LOGO,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的輸入途徑及輸注方注,2、輸注方式（1）一次性投給（2）間歇性重力滴注（3）連續(xù)滴注（4）為保證營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的消化吸收，可將患者丟失的消化液加以收集回輸，尤其是消化道外瘺的患者。,www.themegallery.com,LOGO,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理,一、預(yù)防誤吸妥善固定喂養(yǎng)管取合適體位及

8、時(shí)估計(jì)胃內(nèi)殘留量加強(qiáng)觀察(鼓勵(lì)咳嗽或經(jīng)鼻導(dǎo)管清除誤吸物）,www.themegallery.com,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理,二、避免黏膜和皮膚的損傷每天用油膏涂拭鼻腔黏膜，起潤(rùn)滑作用；對(duì)胃、空腸造瘺者，應(yīng)保持造瘺口周圍皮膚干燥、清潔。,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理,三、防止胃腸道并發(fā)癥 腹瀉最常見 腹瀉原因：長(zhǎng)期未進(jìn)食、初次鼻飼、灌注速度過(guò)快、吸收不良、濃度太高等。 處理：初次應(yīng)從低濃度開始，逐漸增加濃度，降低灌注速度；對(duì)于乳糖不耐的病人，

9、應(yīng)給予無(wú)乳糖配方。,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理,四、口腔護(hù)理讓病人咀嚼無(wú)糖口香糖或無(wú)糖酸味糖果。定期刷牙，或用水或0.5%過(guò)氧化氫漱口昏迷病人，應(yīng)用生理鹽水擦拭口腔，并檢查口腔粘膜是否有破損五、心理護(hù)理清醒病人耐心交流、促進(jìn)舒適講解優(yōu)點(diǎn)、增強(qiáng)信心,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥及護(hù)理,機(jī)械性并發(fā)癥：導(dǎo)管堵塞或位置改變代械性并發(fā)癥：水電酸堿失衡、血糖紊亂、維生素與微量元素缺乏,妥善固定; 防止扭曲、折疊、受壓; 保持清潔無(wú)菌; 定時(shí)沖洗。,,

10、,嚴(yán)密觀察病情及監(jiān)測(cè)水、電解質(zhì)狀況①準(zhǔn)確記錄24h出入量，尤其是尿液及胃腸道丟失量。②觀察糖代謝狀況，測(cè)尿糖2～3次/日。,二、腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）,腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）是指從靜脈供應(yīng)病人所需要的全部營(yíng)養(yǎng)要素，包括豐富的熱量、必須氨基酸和非必須氨基酸、維生素、電解質(zhì)及微量元素，使病人在不進(jìn)食的狀況下仍可以維持良好的營(yíng)養(yǎng)狀況，體重增加，創(chuàng)傷愈合、幼兒可以繼續(xù)生長(zhǎng)和發(fā)育。,,,,1986年2月，上海周綺思女士因患急性腸扭轉(zhuǎn)切除全部小腸，依靠全胃腸外

11、營(yíng) 養(yǎng)（TPN）長(zhǎng)期健康生存.,,,,1992年4月8日，蔡惟成為世界上完全依靠全胃腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN）孕育的第一 人，載入吉尼斯世界紀(jì)錄。,腸外營(yíng)養(yǎng),嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良；胃腸道功能障礙:如小腸疾??；不能經(jīng)胃腸道攝食或攝入不足；高分解代謝狀態(tài)，如嚴(yán)重感染、灼傷；抗腫瘤治療期間；胃腸道需要休息或消化不良特殊病情，如壞死性胰腺炎、急性腎衰,,,適應(yīng)癥,腸外營(yíng)養(yǎng),胃腸功能正常、適應(yīng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或5天內(nèi)可恢復(fù)胃腸功能者。 不可治愈、無(wú)存活希望

12、、臨終或不可逆昏迷病人。 需急診手術(shù)、術(shù)前不可能實(shí)施營(yíng)養(yǎng)支持者。 心血管功能或嚴(yán)重代謝紊亂需要控制者。,,,禁忌癥,腸外營(yíng)養(yǎng)的方法,1、氨基酸-葡萄糖-脂肪系統(tǒng)為目前腸外營(yíng)養(yǎng)的常用方法。2、其輸注分三種途徑： （1）經(jīng)外周靜脈腸外營(yíng)養(yǎng)(PPN) （2）經(jīng)中心靜脈的腸外營(yíng)養(yǎng)(CPN) （3）經(jīng)外周至中心靜脈的腸外營(yíng)養(yǎng)(PICC),www.themegallery.com,LOGO,外科營(yíng)養(yǎng)-PN的輸注方法,持續(xù)輸注法：

13、是指將一天的營(yíng)養(yǎng)液在24內(nèi)均勻輸入。適用于開始接受TPN的患者以及全天輸液量大于3500ml的患者。循環(huán)輸注法：是指營(yíng)養(yǎng)液在一天中的某段時(shí)間內(nèi)（12～18h）輸注。適用于已穩(wěn)定接受TPN以及需長(zhǎng)期行TPN的患者，尤其是家庭應(yīng)用TPN的患者。優(yōu)點(diǎn)：增加患者活動(dòng)范圍，改善心理狀態(tài)，提高生活質(zhì)量。,www.themegallery.com,LOGO,靜脈營(yíng)養(yǎng)液的配制,多瓶配制法全營(yíng)養(yǎng)混合液：TNA配制法。概念：將患者全日所需靜脈輸入的液

14、體混合灌入袋中給予輸注，稱為全營(yíng)養(yǎng)混合液（TNA）。優(yōu)點(diǎn)：①所有藥液同時(shí)輸入，可以不需要更換輸液瓶 及插排氣管，使用方便； ②輸液袋壁薄質(zhì)軟，受大氣擠壓即可將液體排空，不需進(jìn)氣針，減少污染； ③減輕護(hù)理工作量。,全營(yíng)養(yǎng)混合液（TNA）,注意事項(xiàng)①配制后溶液，應(yīng)保存在4℃冰箱內(nèi)，要求在24～48h內(nèi)輸入；②如室溫超過(guò)25°，脂肪乳劑應(yīng)從另一靜脈通道輸入，避免脂肪乳滴破壞，液體變質(zhì)；③配制中避

15、免電解質(zhì)與脂肪乳劑直接接觸，鈣和磷直接相遇，以免產(chǎn)生磷酸鈣沉淀；④TNA的葡萄糖最終濃度應(yīng)＜25%，鈉、鉀離子總量應(yīng)＜150mmol/L；⑤TNA液的PH值應(yīng)＞5.0。,AIO安全：混合順序,微量元素和電解質(zhì)加入氨基酸磷酸鹽加入葡萄糖上述二種溶液混合于三腔袋中水溶性和脂溶性維生素混合后加入脂乳將該混合物加入三腔袋中排氣，輕搖整個(gè)過(guò)程中注意無(wú)菌操作其它藥物不能加入TPN中,,,www.themegallery.com,L

16、OGO,腸外營(yíng)養(yǎng)護(hù)理,心理護(hù)理輸液護(hù)理中心靜脈導(dǎo)管的護(hù)理定期監(jiān)測(cè)患者營(yíng)養(yǎng)指標(biāo),心理護(hù)理,由于TPN 連續(xù)輸注時(shí)間長(zhǎng),病人思想顧慮多,情緒不穩(wěn)定,因此要向病人解釋營(yíng)養(yǎng)支持治療的重要性,妥善解答病人提出的問(wèn)題,消除病人的顧慮和恐懼,以取得良好的配合。在輸注期間，定時(shí)巡視病人，將患者必需的物品放在手可觸及的地方，并了解患者的需求，及時(shí)予以滿足。,www.themegallery.com,LOGO,輸液護(hù)理,合理控制輸液速度：過(guò)

17、快引起代謝并發(fā)癥，過(guò)慢不能完成每日所需量，達(dá)不到治療的目的。（高血糖、低血糖）觀察不良反應(yīng)： ①高熱； ②靜脈炎； ③穿刺置管最常見的并發(fā)癥是氣胸、血胸、血管神經(jīng)損傷。鼓勵(lì)多下床活動(dòng)，防止靜脈血栓的形成。,,www.themegallery.com,LOGO,中心靜脈導(dǎo)管的護(hù)理,導(dǎo)管入口處的敷料更換輸液管道的更換肝素帽的更換拔管程序,拔管程序,①用碘伏消毒導(dǎo)管口及周圍皮膚；②用無(wú)菌剪刀剪去縫線；③囑

18、患者屏住呼吸，拔除導(dǎo)管，用另一無(wú)菌剪剪下尖端送細(xì)菌培養(yǎng)；④拔管后穿刺口局部按壓3min，防止空氣從穿刺眼沿導(dǎo)管竇道進(jìn)入而產(chǎn)生氣體栓塞；⑤拔管后有滲血，應(yīng)延長(zhǎng)按壓時(shí)間；⑥局部覆蓋無(wú)菌紗布。,www.themegallery.com,LOGO,喂養(yǎng)管阻塞的原因及預(yù)防措施,原因：①營(yíng)養(yǎng)液未調(diào)勻； ②藥丸未經(jīng)研碎即注入喂養(yǎng)管； ③添加藥液與營(yíng)養(yǎng)液不相容，形成凝結(jié)塊； ④營(yíng)養(yǎng)液較粘稠，流速較慢，粘附于管壁

19、； ⑤管徑過(guò)細(xì)。措施：定時(shí)沖管是關(guān)鍵,,與導(dǎo)管有關(guān)的常見并發(fā)癥及護(hù)理,氣栓 可因輸液完未能及時(shí)更換，輸液管接頭松脫、靜脈導(dǎo)管斷裂而引起。①加強(qiáng)巡視；②接頭處妥善固定，及時(shí)更換輸液。靜脈炎、靜脈栓塞 可因?qū)Ч?、高滲液與感染等而發(fā)生，病變可累積鎖骨下靜脈或上腔靜脈。表現(xiàn)為局部腫痛，上肢、頸、面部皮膚發(fā)紺，頸靜脈怒張等現(xiàn)象。處理：及時(shí) 抽血送培養(yǎng)，經(jīng)導(dǎo)管造影后拔除導(dǎo)管，并給予抗凝治療。,與導(dǎo)管有關(guān)的常見并發(fā)癥

20、及護(hù)理,膿毒血癥 細(xì)菌可在置管操作過(guò)程中，沿靜脈導(dǎo)管與組織間的竇道或隨著被污染的營(yíng)養(yǎng)液進(jìn)入血液而發(fā)生感染、膿毒血癥。①嚴(yán)格無(wú)菌操作；②當(dāng)觀察有不能以其它原因解釋的發(fā)熱時(shí)，要及時(shí)拔管并做血及導(dǎo)管端培養(yǎng)，并留剩余液體送培養(yǎng)；③適當(dāng)給予抗生素，對(duì)癥處理。,www.themegallery.com,LOGO,定期監(jiān)測(cè)患者營(yíng)養(yǎng)指標(biāo),①監(jiān)測(cè)血清磷、鎂、鉀等；②糖尿病患者，液體的輸入速度應(yīng)減慢，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血糖；③定期測(cè)骨密度。,謝謝