腸外營養(yǎng)的應(yīng)用及護(hù)理王

1、腸外營養(yǎng)的應(yīng)用和護(hù)理,寧夏醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院ICU科王麗娟,禁食時代機(jī)體的代謝改變（一）,正常成人一般每日約需能量1800kcal，由食物供給。禁食時，機(jī)體的代謝雖有降低，但仍需消耗能量。此時，機(jī)體只能動用自身的營養(yǎng)儲備。但體內(nèi)碳水化物的儲存很有限(肝糖原約200g，肌糖原約300g)，蛋白質(zhì)在體內(nèi)都和一定的機(jī)能結(jié)構(gòu)相聯(lián)系，沒有單純作為能源儲備的機(jī)體蛋白。,禁食時代機(jī)體的代謝改變（二）,由于腦組織、神經(jīng)組織、紅細(xì)胞和腎髓質(zhì)所需的能量幾乎

2、都需由葡萄糖供應(yīng)。禁食24小時后，肝糖原即被耗盡，而肌糖原僅能被肌肉本身所利用。于是，體內(nèi)葡萄糖的來源轉(zhuǎn)由體內(nèi)蛋白質(zhì)的糖異生所供給，每日約需耗損蛋白質(zhì)75g。因此，在最初幾日內(nèi)，每日尿內(nèi)排出氮714～107lmmol(10～15g).,禁食時代機(jī)體的代謝改變（三）,脂肪雖是機(jī)體最大的能源儲備，但機(jī)體需要一個過程才能利用脂肪供能。故禁食時間延長后，腦組織等逐漸適應(yīng)于氧化酮體以代替葡萄糖作為能量的來源。蛋白質(zhì)的糖異生減少，從而降低了氮的耗損

3、，故每日尿內(nèi)氮的排出可減至214～286mmol(3～4g)。體內(nèi)蛋白質(zhì)的消耗將對機(jī)體的功能和結(jié)構(gòu)帶來影響，出現(xiàn)體重下降、抵抗力減弱和肌無力等。,禁食時代機(jī)體的代謝改變（四）,在禁食的早期，如果每日從靜脈給予葡萄糖100g，雖然供給的熱量很有限，僅l 570U(375kcal)，但能夠明顯地減少蛋白質(zhì)的糖異生，起到節(jié)省蛋白質(zhì)的作用，使每日尿氮的排出減至143～357mmol(2～5g)，而不是10～15g。補(bǔ)給葡萄糖還能防止脂

4、肪代謝所產(chǎn)生的酮癥,創(chuàng)傷或感染時機(jī)體代謝的改變,機(jī)體對創(chuàng)傷、手術(shù)或感染的代謝反應(yīng)與機(jī)體對禁食的代謝反應(yīng)不同，表現(xiàn)為高代謝和分解代謝。其程度與創(chuàng)傷和感染的嚴(yán)重程度成正比。此時，機(jī)體能量消耗增加，胰島素反應(yīng)不足，處理葡萄糖的能力降低，補(bǔ)充外源性葡萄糖對體蛋白的節(jié)省作用不如禁食時明顯。體內(nèi)蛋白質(zhì)分解加速，尿氮增加；脂肪動用加快；體重減輕。創(chuàng)傷后或嚴(yán)重感染時，能量需求可增加100%～200%。如體溫增高1度，能量消耗增加12%。,重癥病人的機(jī)體

5、代謝發(fā)生紊亂,其基礎(chǔ)是：兒茶酚胺、胰高血糖素、皮質(zhì)醇等分解激素 的增高 TNF、IL-1、IL-6等細(xì)胞因子的釋放增加 PGE2、NO和白三烯B4等炎癥介質(zhì)產(chǎn)生增加其表現(xiàn)是: 蛋白質(zhì)分解增加 脂肪動員加速,肝臟脂肪合成增加 糖異生途徑激活,糖氧化和攝取障礙(與胰島 素受體作用受

6、抑制相關(guān))最終結(jié)果: 分解代謝>合成代謝的高代謝狀態(tài),臨床營養(yǎng)支持目的,維護(hù)細(xì)胞正常代謝 支持組織器官功能維持氮平衡 增強(qiáng)抗感染能力 促進(jìn) 參與機(jī)體生理功能 病人保持瘦肉體 修復(fù)組織器官機(jī)構(gòu) 康復(fù) 維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的

7、 穩(wěn)定,,,營養(yǎng)支持方法選擇應(yīng)用原則,腸內(nèi)與腸外優(yōu)先選擇腸內(nèi)周圍靜脈與中心靜脈優(yōu)先選擇周圍靜脈腸內(nèi)營養(yǎng)不足是可用腸外營養(yǎng)加強(qiáng)營養(yǎng)需要量較高或短期內(nèi)需要改善營養(yǎng)狀況時可用腸外營養(yǎng)營養(yǎng)支持時間較長時應(yīng)設(shè)法應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng),營養(yǎng)支持治療,完全胃腸外營養(yǎng)支持(Total parenteral nutrition TPN).有的則需將營養(yǎng)物質(zhì)預(yù)先制備成可以不經(jīng)消化而直接為腸道吸收的成分，稱要素飲食(Elemental

8、diet)，經(jīng)腸道輸入稱完全胃腸內(nèi)營(Total enteral nutrition TEN)。,腸外營養(yǎng)的定義,腸外營養(yǎng)PN:（Parenteral nutrition）是指營養(yǎng)要素由胃腸道以外的途徑供給機(jī)體，人在不進(jìn)食狀況下仍然可以維持良好的營養(yǎng)狀況，增加體重，愈合創(chuàng)傷，幼兒也可以生長發(fā)育，稱胃腸外營養(yǎng)，也稱人工胃腸,腸外營養(yǎng)的成分,,電解質(zhì),,,氨基酸,微量元素水,糖,脂肪,氮的來源 （一）,腸外營養(yǎng)中最佳氮來源是L-氨基酸溶液。

9、人體蛋白質(zhì)由20種不同的氨基酸組成。因此氨基酸溶液應(yīng)含有8種必需氨基酸和12種非必需氨基酸。全面平衡的氨基酸液更能為機(jī)體所利用，其必需氨基酸應(yīng)占到總供氮量的40％。反之，當(dāng)某一氨基酸成份失調(diào)，則不能完全被肌體所利用，多余部分將從尿中排出,氮的來源（二）,有些疾病不能合成非必需氨基酸中某一氨基酸。 腎功能衰竭不能有效地合成組氨酸；肝衰和新生兒患者，酪氨酸和半胱氨酸合成減少。 這幾種氨基酸稱為半必需氨基酸。它們提供減少

10、時， 人體蛋白質(zhì)合成就會受影響。,能量的來源,在腸外營養(yǎng)中最佳的非蛋白質(zhì)能量來源應(yīng)是糖和脂肪所組成的雙能源。,,葡萄糖,,脂肪乳,,碳水化合物 （一）,食物中大部份碳水化合物都是以葡萄糖形式到達(dá)機(jī)體組織。 血糖水平監(jiān)測不僅容易做而且化費少。 葡萄糖在過去腸外營養(yǎng)中，常作為唯一能量來源， 但現(xiàn)已證明這會有許多的缺點。,葡萄糖是最佳的碳水化合物,碳水化合物

11、（二）,糖作為單一能量系統(tǒng)的缺點 （1）高血糖 （2）肝臟的脂肪浸潤 （3）產(chǎn)生大量的CO2 （4）消耗大量的02--尤其是敗血癥患者 （5）必需脂肪酸的缺乏,碳水化合物（三）,葡萄糖的供應(yīng)量達(dá)到三羧酸循環(huán)所能氧化的最大量時，過多的葡萄糖就被轉(zhuǎn)化成為脂肪酸，一部分儲存脂肪組織中，另一部分沉積于肝臟導(dǎo)致肝腫大。糖氧化產(chǎn)生的CO2要多于脂肪酸所產(chǎn)生的CO2同時耗O2也增加。因此，對肺功能儲備有限

12、和膿血癥患者輸注葡萄糖有可能會加重病情。,脂 肪,在腸外營養(yǎng)中提供脂肪和糖---雙重非蛋白能量具有多個優(yōu)點： （1）單位體積含熱卡量高。 （2）脂肪和葡萄糖組成的雙重能量系統(tǒng)比單一能量系統(tǒng)代謝更 為有效，它具有更佳的省氮效應(yīng)，為達(dá)到氮平衡所消耗的 能量相對較少。 （3）能避免單獨輸注葡萄糖引起的高血糖、肝臟的脂肪浸潤等

13、 并發(fā)癥，另外C02產(chǎn)出減少，減輕肺組織負(fù)荷。 （4）水、鈉潴留顯著減少。 （5）防止必需脂肪酸的缺乏。 　　脂肪乳劑熱卡攝入常用比例是占到總熱卡的30—50%，最高量為85%。,腸外營養(yǎng)的輸注途徑,1.外周靜脈輸注PPN：使用外周的靜脈留置針輸注。 適應(yīng)證：①短期使用腸外營養(yǎng)（<2周）營養(yǎng)液滲透壓低于于1200mOsm／LH2O者。 ②中心靜脈置管禁忌或不可行者；③導(dǎo)管感染或有膿毒癥者。 優(yōu)點：該

14、方法簡便易行，可避免中心靜脈置管相關(guān)并發(fā)癥（機(jī)械、感染），且容易早期發(fā)現(xiàn)靜脈炎的發(fā)生。缺點：輸液滲透壓不能過高，需反復(fù)穿刺，易發(fā)生靜脈炎。故不宜長期使用。,腸外營養(yǎng)的輸注途徑,2.中心靜脈輸注 CPN適應(yīng)證：腸外營養(yǎng)超過2周、營養(yǎng)液滲透壓高于1200mOsm／LH2O者。 置管途徑：經(jīng)頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈或上肢的外周靜脈達(dá)上腔靜脈。3.不宜采用的腸外營養(yǎng)途徑為頸外靜脈及股靜脈，前者的置管錯位率高，后者的感染性并發(fā)癥高。,CPN的

15、輸注途徑,1.鎖骨下靜脈置管的優(yōu)點：易于活動和護(hù)理， 缺點：主要并發(fā)癥是氣胸。2.頸內(nèi)靜脈置管的優(yōu)點：容易操作置管成功率高 缺點：使轉(zhuǎn)頸活動和貼敷料稍受限， 局部血腫、動脈損傷及置管感染并發(fā)癥稍多。3.經(jīng)外周靜脈至中心靜脈置管（PICC）的優(yōu)點：貴要靜 脈較頭靜脈寬、易置入，可避免氣胸等嚴(yán)重并發(fā)癥。 缺點：增加了血栓性靜脈炎和插管錯位發(fā)生率及操作難度。,TPN的概念和目的,TPN：完全胃腸外

16、營養(yǎng)支持TPN的英文全稱：Total parenteral nutrition TPN是指通過靜脈途徑給予機(jī)體所需的全部的蛋白質(zhì)(氨基酸)、脂肪、碳水化物、電解質(zhì)、維生素和微量元素，以達(dá)到營養(yǎng)治療的一種方法。目的：可提供足夠的熱量、氨基酸和各種必需的營養(yǎng)物質(zhì)，防止或減少體內(nèi)蛋白質(zhì)的消耗，重建和恢復(fù)機(jī)體的無脂細(xì)胞群，促進(jìn)康復(fù)。還可使機(jī)體得到正常的生長發(fā)育，正氮平衡，傷口愈合和體重增加。,幻燈片 67,TPN的適應(yīng)癥,2.嚴(yán)重的感染

17、3.高代謝狀態(tài)4.腫瘤病人接受大劑量放療或化療5.嚴(yán)重營養(yǎng)不良病人的術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后支持6.輕度肝腎衰竭,1.胃腸道功能障礙..,,,,,,胃腸道功能障礙,(1)胃腸道梗阻：幽門梗阻、賁門癌、腸梗阻等。（2）胃腸道皮膚瘺：特別是高位小腸瘺，使腸道實際吸收面積不足（3）胃腸內(nèi)漏：十二指腸結(jié)腸瘺，小腸結(jié)腸瘺、胃回腸吻合術(shù)后。（4）短腸綜合癥：切除大量小腸超過75%或小腸曠置過多者。（5）腸道炎性疾病急性發(fā)作期或術(shù)前準(zhǔn)備時。,,T

18、PN的適應(yīng)癥,總結(jié)成一句話就是：,,需要營養(yǎng)支持但卻不能從胃腸道來補(bǔ)充營養(yǎng)的患者。,TPN的禁忌癥,1.休克2.重度敗血癥3.重度肝腎功能衰竭,TPN不宜應(yīng)用,1. 胃腸道功能正常，能獲得足量的營養(yǎng)。 2. 估計TPN應(yīng)用不超過5天。 3. 需及早手術(shù)的病人，不因應(yīng)用TPN而耽誤時間。 4. 病人的預(yù)后提示不宜應(yīng)用TPN。如病人已進(jìn)入 臨終期；不可逆的昏迷等。,應(yīng)用TPN價值不大的,1．輕度應(yīng)激／創(chuàng)傷而營養(yǎng)不良

19、，且胃腸功能在10 天以內(nèi)能恢復(fù)的病人；＜2O%的燒傷；輕度急 性胰腺炎；輕度軟組織損傷。 2．手術(shù)后／應(yīng)激后短期內(nèi)胃腸功能即能恢復(fù)者。 3．已證實疾病不能治療的病人。如癌腫已有廣泛 轉(zhuǎn)移又無治療方法。,腸外營養(yǎng)的輸注方式,,,,TNA,串聯(lián)輸入,,糖,AA,,脂乳,,,氨基酸的輸入方式,氨基酸輸入>4小時,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,葡,葡,糖,Ａ,Ａ,病人,脂肪

20、乳輸入>8小時　 ×造成破乳　　 使用三同連接,脂肪乳輸入方式,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,葡,萄,糖,脂,肪,乳,病人,葡,萄,糖,脂,肪,乳,病人,,,全營養(yǎng)混合液（ＴＮＡ）,全靜脈營養(yǎng)混合液（total nutrient admixture,TNA）：是將一日所需的全部營養(yǎng)要素（脂肪乳、氨基酸、葡萄

21、糖、電解質(zhì)、微量元素及維生素）按比例混合于密封的無菌的3L輸液袋中，以外周或中心靜脈插管輸入的方式直接輸入機(jī)體的注射劑，或稱全合一營養(yǎng)液（All in one,AIO）。,TNA的優(yōu)點,操作過程減少，避免污染容器密封，避免氣栓有利于營養(yǎng)物質(zhì)獲得更好的代謝和吸收，減少代謝并發(fā)癥減輕工作量提高了經(jīng)外周輸注的可能性,TPN的配置要求,配置室要求: TNA必須進(jìn)行無菌操作，有條件者應(yīng)在層流臺進(jìn)行。保持室內(nèi)清潔,配置室需經(jīng)過空氣消毒，常見

22、的是配液前紫外線照射30分鐘,或用其他設(shè)備（電子滅菌燈、電子空氣消毒器等）每月做一次潔凈臺,配液室的細(xì)菌培養(yǎng).,TPN的配置要求,物品的準(zhǔn)備: 仔細(xì)閱讀醫(yī)囑單，經(jīng)2人核對無誤后方可加藥，準(zhǔn)備好各種液體，所有藥液瓶均先用酒精紗布擦抹，不附灰塵，避免多次進(jìn)出房間走動，以免增加污染。檢查所有的藥液有無變質(zhì)、渾濁，有無絮狀物，瓶子有無裂縫，瓶口有無松動，并經(jīng)第2次核對后將安剖切割瓶頸后再消毒瓶頸放入潔凈臺。檢查3L袋的外包裝輸液袋、管道有無破損

23、，并檢查有效期。 環(huán)境及人員的準(zhǔn)備 避免人員過多走動，洗手至肘上、戴口罩、帽子，將袖子卷起至肘上防止進(jìn)入潔凈臺。,TPN的配置及混合順序,將電解質(zhì)、微量元素、水溶性維生素（也有很多文章說中）、葡萄糖或氨基酸中。將磷酸鹽單獨加入另一瓶晶體液中水溶性維生素加入脂溶性維生素中后搖勻，再加入脂肪乳劑中。將已加入添加劑的葡萄糖液、氨基酸溶液經(jīng)配套的輸液管灌入3L袋內(nèi)混合將脂肪乳劑灌入3L袋中并與其他液體混勻。最后將丙氨酰谷氨酰胺灌入

24、3L袋中混勻,配置TPN的注意事項,磷酸鹽與微量元素不能加入同一瓶氨基酸或糖溶液中，防止產(chǎn)生磷酸鹽沉淀變色。常見的是安達(dá)美和格力福斯加入同一瓶液體中出現(xiàn)黃綠色的變色反應(yīng)注意嚴(yán)格無菌操作TNA中不應(yīng)加入其他藥物，除非已有證實不影響其相容穩(wěn)定性的驗證或報道,配置TPN的注意事項,電解質(zhì)不應(yīng)直接加入脂肪乳中部分水溶性維生素在日光下分解，應(yīng)避免陽光照射（尤其是無脂肪乳的）混合過程中應(yīng)不斷地?fù)u動使之均勻混合加入3L袋內(nèi)的溶液應(yīng)≥1.5

25、L，葡萄糖最終濃度為≤23%，有利于混合液的穩(wěn)定。,TNA液的管理,高營養(yǎng)液是細(xì)菌的良好培養(yǎng)基，TNA液必須現(xiàn)配現(xiàn)用。由于在室溫24h內(nèi)混合營養(yǎng)液的理化性質(zhì)無明顯影響，故室溫輸注TNA液應(yīng)在24h內(nèi)輸注完畢。如暫不輸注可放置于4～10℃冷藏箱內(nèi)，保存時間不超過48h。,腸外營養(yǎng)制劑的質(zhì)量要求和特征,PH值應(yīng)調(diào)整在人體血液緩沖能力范圍內(nèi):血液的PH值約為7.4適當(dāng)?shù)臐B透壓:血漿滲透壓280-320mmol/l必須無菌,無熱源微粒異物

26、不能超過規(guī)定:最大直徑<10mm無毒性:要求不能含有引起過敏反應(yīng)的異性蛋白相容性,穩(wěn)定性好使用方便,安全,腸外營養(yǎng)的常規(guī)監(jiān)護(hù),1.體重的監(jiān)測：對于重癥患者不適用，在ICU中主要靠CVP來監(jiān)測患者是否出現(xiàn)液體潴留。2.體溫的監(jiān)測：能及時了解感染的情況。3.輸入速度：使用輸液泵24h勻速泵入（中心靜脈），調(diào)整液體滴速24h勻速滴入（外周靜脈）4.營養(yǎng)評價：特計24h出入量。5.環(huán)境的監(jiān)護(hù)：保持環(huán)境、病人及床單位清潔。,預(yù)

27、防和控制感染的護(hù)理措施,TPN的配置中心靜脈導(dǎo)管及置管處的護(hù)理輸液管路的管理：每日更換輸液器監(jiān)測生命體征，以及早發(fā)現(xiàn)感染征象加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)心理護(hù)理,,,,,TPN配置時預(yù)防感染的措施,1.嚴(yán)格無菌操作2.配置完成后嚴(yán)禁加任何液體3.TPN需在24-36h內(nèi)輸完4. TPN配置好需在冰箱內(nèi)冷藏，不超過48h,輸注前半小時取出5.配置好的TPN需注明床號、姓名及配置時間6.輸注時檢查有無渾濁或沉淀，懷疑污染，立即停止

28、使用,中心靜脈導(dǎo)管的護(hù)理,協(xié)助醫(yī)生并督促完成的工作置管前：檢查導(dǎo)管的完整性。置管時：嚴(yán)格無菌操作。置管后：妥善固定及縫合。,中心靜脈導(dǎo)管的護(hù)理重點,1. 每天觀察穿刺部位  如果穿刺部位出現(xiàn)紅腫，壓痛應(yīng)警惕穿刺部位感染。如果僅發(fā)現(xiàn)穿刺局部發(fā)紅，權(quán)衡利弊后也可暫不拔管，但應(yīng)暫停中心靜脈輸液，穿刺點局部每日換藥，用酒精紗布外敷，一般2～3d癥狀消失。如果伴有發(fā)熱，一旦發(fā)生，應(yīng)及時通知醫(yī)生在無菌操作下拔除導(dǎo)管，送導(dǎo)管尖端、導(dǎo)管

29、出口滲液和經(jīng)導(dǎo)管抽出的血樣做培養(yǎng)。關(guān)鍵在于加強(qiáng)局部護(hù)理，每隔1d在無菌操作下更換穿刺局部敷料，2%碘酊消毒穿刺點和75%酒精脫碘，導(dǎo)管外置部分、固定盤及兩翼我院采用3M透明無菌敷貼周圍密封。,中心靜脈導(dǎo)管護(hù)理重點,2.嚴(yán)防導(dǎo)管脫落  老年患者和意識障礙者置管后用縫線固定導(dǎo)管再用3M敷貼粘緊，平時將輸液導(dǎo)管固定于肩部，以免患者活動及操作不慎將導(dǎo)管拖出，如發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管部分拖出不可再送入血管內(nèi)，輸TPN前后推注生理鹽水可減少細(xì)菌在導(dǎo)管內(nèi)

30、生長繁殖，每周無菌條件下更換肝素帽以防止細(xì)菌積蓄。換藥時應(yīng)將貼膜從下向上撕開可減少導(dǎo)管脫落。每日接班時檢查導(dǎo)管插入刻度是否同前一班相同。,中心靜脈導(dǎo)管護(hù)理重點,3.嚴(yán)禁隨意拆卸接頭注射藥物  不宜通過中心靜脈導(dǎo)管輸血、抽血或進(jìn)行心肺功能監(jiān)護(hù)，保持TPN輸注系統(tǒng)及輸注過程的連續(xù)性 。如是單腔中心靜脈導(dǎo)管，只用來輸注TPN，再開一路外周靜脈用來輸注其他液體。如是雙腔靜脈導(dǎo)管白色的側(cè)腔用來輸注TPN,棕色的主腔用來間斷或持續(xù)監(jiān)測CV

31、P或者輸注其他液體（除血制品之外）,中心靜脈導(dǎo)管的護(hù)理重點,4.防止導(dǎo)管堵塞：導(dǎo)管堵塞易引起導(dǎo)管細(xì)菌定殖和導(dǎo)管相關(guān)菌血癥  因此，應(yīng)保持導(dǎo)管通暢，避免扭曲、打折，在病人耐受情況下輸注過程中可適當(dāng)抬高床頭30℃，以防液體倒流。輸入TPN時，因其濃度高，輸入時間長極易引起導(dǎo)管堵塞，故輸注前后要脈沖式正壓推注生理鹽水，防止其黏附管壁發(fā)生堵管，如有堵管不可強(qiáng)行推注。封管或輸液時，應(yīng)先檢查肝素帽與導(dǎo)管是否擰緊，肝素帽有無漏氣漏液，必要時

32、應(yīng)及時更換以免回血致導(dǎo)管堵塞。,中心靜脈導(dǎo)管的護(hù)理重點,5.如發(fā)生導(dǎo)管堵塞：如發(fā)生堵管應(yīng)推注肝素液，如無效，可在導(dǎo)管外口接三通管，直端關(guān)閉后，連接吸有尿激酶稀釋液的注射器（尿激酶１０萬U加生理鹽水２０mL），側(cè)端２mL空注射器回抽形成負(fù)壓后關(guān)閉側(cè)端開放直端，尿激酶液因負(fù)壓吸入導(dǎo)管后關(guān)閉導(dǎo)管６min，再開放側(cè)端注射器抽回血，若無回血可重復(fù)以上操作，上述方法對因回血堵管者效果顯著。如仍無法通開，應(yīng)及時拔除靜脈導(dǎo)管,TPN的并發(fā)癥及護(hù)理,1.

33、與導(dǎo)管相關(guān)的并發(fā)癥， （1）感染性并發(fā)癥（2）機(jī)械性并發(fā)癥2.代謝性并發(fā)癥，常見的有糖代謝、氨基酸代謝障礙，必須脂肪酸不足，電解質(zhì)紊亂和微量元素缺乏等。主要的糖代謝紊亂是高血糖,感染性并發(fā)癥,感染：包括導(dǎo)管系統(tǒng)以及營養(yǎng)液的污染導(dǎo)管系統(tǒng)感染：置管時無菌操作不夠嚴(yán)格護(hù)理不周經(jīng)常經(jīng)導(dǎo)管加入藥物或經(jīng)導(dǎo)管取血癥狀、體征：導(dǎo)管入口出現(xiàn)紅腫、硬結(jié)、有膿性分泌物，置管位置出現(xiàn)疼痛，不明原因的發(fā)熱或其他提示局部或原發(fā)性血源性感染的臨床表現(xiàn)

34、時；當(dāng)找不到其他感染病灶可解釋的寒戰(zhàn)高熱,感染性并發(fā)癥的處理,1.每天仔細(xì)檢查穿刺點周圍的皮膚，檢查有無感染征象，消毒后更換貼膜，并標(biāo)示更換日期及時間。2.如發(fā)現(xiàn)有感染跡象，應(yīng)通知醫(yī)生，綜合判斷后，決定是否拔除。3.如考慮導(dǎo)管性敗血癥，則拔除中心靜脈導(dǎo)管，并留取尖端培養(yǎng)。針對性使用抗生素4.嚴(yán)格無菌操作，TPN的配置，中心靜脈的輸液。,機(jī)械性并發(fā)癥,氣胸、血胸、液胸空氣栓塞、出血、靜脈栓塞、移位、動脈或神經(jīng)損傷和置管處的靜脈炎。,

35、處理：觀察有無休克、咳嗽、蒼白、疼痛、焦慮、乏力、呼吸節(jié)律和幅度的改變。詢問患者有無肩部的感覺異常保持穿刺處的肢體在功能位,代謝性并發(fā)癥,輸入高滲葡萄糖的并發(fā)癥高血糖：可出現(xiàn)高滲利尿、脫水，應(yīng)觀察有無利尿、出入量等，并定期檢查測血糖、尿糖高滲：在老年人、糖尿病、尿毒癥及嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)下，TPN輸液太快，糖濃度相對過高時易于發(fā)生。一旦發(fā)生，應(yīng)停輸高滲糖，補(bǔ)充等滲鹽水和電解質(zhì)(如鉀)，應(yīng)用外源性胰島素等，還要注意低血糖的發(fā)生，應(yīng)該設(shè)法

36、改用混合能源的TPN 非酮性高滲性昏迷：血糖高達(dá)600-700mg/dl時產(chǎn)生，易發(fā)生神經(jīng)細(xì)胞脫水以至死亡、神經(jīng)組織內(nèi)出現(xiàn)點狀出血灶和血栓形成等。,代謝性并發(fā)癥,低血糖：撤去TPN時要逐漸減量，或周圍靜脈輸?shù)葷B葡萄糖，以防止發(fā)生低血糖。目前脂肪乳劑普及應(yīng)用，只有一半的熱卡來自葡萄糖，這類并發(fā)癥的機(jī)會明顯減少,代謝性并發(fā)癥,重要營養(yǎng)物質(zhì)的缺乏：低血磷癥：嚴(yán)重的低血磷癥可表現(xiàn)為昏睡、肌肉軟弱、口周或肢端刺痛感、呼吸困難，甚至發(fā)生昏迷抽搐

37、，血液中紅細(xì)胞的2，3-二磷酸甘油酸(2，3-DPG)降低等。只要每日按需要量補(bǔ)充就可完全預(yù)防 脂肪酸缺乏：可致肝脂肪變性，后者也和營養(yǎng)不良本身有關(guān)。應(yīng)避免長期由葡萄糖供給太高的熱量或長期過量輸脂肪乳劑，補(bǔ)充適量的脂肪乳可預(yù)防脂肪肝,代謝性并發(fā)癥,鋅缺乏癥：可表現(xiàn)為口周、肛周紅疹、出血性皮疹、皮膚色素沉著、脫發(fā)、腹痛、腹瀉或傷口愈合不良等。由于鋅是許多重要酶所必需的元素，并和免疫功能有關(guān)，故嚴(yán)重鋅缺乏的病人往往顯得很危重。TPN治療應(yīng)

38、補(bǔ)充足夠的鋅。,代謝性并發(fā)癥,輸入氨基酸有關(guān)的并發(fā)癥肝臟毒性反應(yīng)：TPN療程中轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶以及血清膽紅素升高等，一般認(rèn)為是由于病人對氨基酸的耐受性不良所致，但長期應(yīng)用高糖，小兒較長期應(yīng)用過量脂肪乳劑亦可發(fā)生。多數(shù)是可逆的肝功能不正常者，輸入含色氨酸、苯丙氨酸量高的溶液，可引起腦病，應(yīng)輸支鏈氨基酸溶液。,電解質(zhì)紊亂,1.低鈣：出現(xiàn)肌肉抽動，手足搐愵，甚至驚厥。高鉀：神經(jīng)肌肉應(yīng)激性改變，進(jìn)入抑制狀態(tài)，心肌應(yīng)激力下降，心跳慢，傳導(dǎo)

39、抑制，T波高尖。低鉀：肌肉無力，以四肢軟弱無力為主，嚴(yán)重時可導(dǎo)致呼吸肌麻痹而致呼吸驟停。,高血糖的觀察及護(hù)理,1.注意輸注速度，在最初的24-48h，輸注速度逐漸加快，這樣有助于胰島B細(xì)胞分泌更多的胰島素來代謝葡萄糖，過快，導(dǎo)致擴(kuò)容及高血糖、多尿及尿糖；過慢，導(dǎo)致低血糖，因為胰島細(xì)胞不能相應(yīng)的調(diào)整血糖水平，定時巡視，觀察輸注速度。2.每4-6h監(jiān)測一次末梢血糖，必要時泵入胰島素來控制血糖，目標(biāo)血糖在100-150mg/dl.,低血糖

40、的觀察及處理,1.停泵TPN之前的1-2h停止或減少胰島素用量，以免發(fā)生低血糖。2.定時監(jiān)測血糖水平，1-2h一次。3.掌握低血糖發(fā)生時的臨床癥狀：患者自覺心慌，手抖、全身出冷汗，嚴(yán)重者可導(dǎo)致昏迷。4.定時巡視病房。,心理護(hù)理,心理護(hù)理  TPN患者不能經(jīng)口進(jìn)食物，但患者仍有進(jìn)食要求，因此 TPN患者很容易從心理上產(chǎn)生悲觀、焦慮和失落感。又由于TPN給患者帶來的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)不可忽視加上TPN的輸注時間較長，病人往往２４h連續(xù)

41、輸液，也增加了病人的悲觀情緒，病人不配合輸液導(dǎo)致導(dǎo)管堵塞甚至?xí)霈F(xiàn)病人的拔管行為，都使導(dǎo)管感染風(fēng)險增加。因此在輸液前應(yīng)向患者及家屬解釋TPN的重要性和必要性，了解其對TPN的態(tài)度、看法，評估其家庭經(jīng)濟(jì)狀況及此次住院的支持系統(tǒng)，使其認(rèn)識到TPN的必要性、安全性和臨床意義，同時告知TPN可能產(chǎn)生的臨床效益和并發(fā)癥，以得到患者和家屬的理解、配合和支持,護(hù)理診斷,1.感染的危險：與中心靜脈留置，沒有嚴(yán)格無菌操作，病人的防御力下降有關(guān)。2.軀體

42、移動障礙：與穿刺時損傷和神經(jīng)有關(guān)。3.潛在的并發(fā)癥：高血糖、低血糖、電解質(zhì)紊亂。4.潛在的并發(fā)癥：空氣栓塞與完全腸外營養(yǎng)置管的位置錯誤有關(guān)。,臨床營養(yǎng)的發(fā)展趨勢,1.更傾向于腸內(nèi)營養(yǎng)，因為人正常的吸收營養(yǎng)的通道時腸內(nèi)，腸外營養(yǎng)只是腸內(nèi)營養(yǎng)的替代和補(bǔ)充。2.更注重蛋白質(zhì)等營養(yǎng)素而不是以熱量。3.更注重營養(yǎng)素的藥理效果。谷氨酰胺是人體含量最高的氨基酸是合成核酸的必須物質(zhì)，具有改善氮平衡，促進(jìn)腸粘膜及胰腺的生長，是保護(hù)胃腸功能的重要營

43、養(yǎng)素。4.通過特異性營養(yǎng)因子提高營養(yǎng)治療的效果。富含ω－ 3 的脂肪乳劑有阻斷炎癥反應(yīng)和免疫抑制物質(zhì)的作用，在物質(zhì)代謝方面，它具有促進(jìn)蛋白合成，改善氮平衡的作用 。 5.開展預(yù)防性營養(yǎng)治療。,課程重點,1.PN、TPN的概念2.腸外營養(yǎng)液的配置3.預(yù)防和控制感染的護(hù)理措施4.并發(fā)癥的護(hù)理:感染 高血糖 低血糖,,,thank