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1、胃 腸 外 營(yíng) 養(yǎng) 大坪醫(yī)院ICU余顯麗,胃腸道外營(yíng)養(yǎng)(又稱靜脈營(yíng)養(yǎng)):,通過周圍靜脈或中心靜脈輸入能量及各種營(yíng)養(yǎng)素的一種營(yíng)養(yǎng)支持方法,它與一般臨床上常用的靜脈補(bǔ)液有根本的區(qū)別,靜脈輸液除了供給液體外,只能供給一小部分熱能和部分電解質(zhì),而胃腸外營(yíng)養(yǎng)可以按照病人的需要輸入病人所需的全部營(yíng)養(yǎng)物質(zhì),包括熱能、氨基酸、脂肪、各種維生素、電解質(zhì)和微量元素。,部分腸外營(yíng)養(yǎng)(PPN)胃腸外營(yíng)養(yǎng)
2、 全胃腸外營(yíng)養(yǎng)(TPN),,部分腸外營(yíng)養(yǎng)(PPN),又稱低熱量腸外營(yíng)養(yǎng),根據(jù)患者經(jīng)腸營(yíng)養(yǎng)不足的具體需要,經(jīng)周圍靜脈補(bǔ)充水解蛋白、氨基酸、葡萄糖及電解質(zhì),需要時(shí)還可另再經(jīng)一周圍靜脈補(bǔ)充脂肪乳劑及維生素,由于此種方法只能提供部分的營(yíng)養(yǎng)素需要,一般常用于不嚴(yán)重低蛋白血癥,基礎(chǔ)營(yíng)養(yǎng)狀況尚可的病人,常用的營(yíng)養(yǎng)液有復(fù)方氨基酸、5~10%葡萄糖,電解質(zhì)和10~20%的脂肪乳劑或單輸?shù)葷B氨基酸。,全胃腸外營(yíng)養(yǎng)(TP
3、N),可分由中心靜脈輸入含一定濃度的氨基酸(4.75%),葡萄糖(25%~50%)、電解質(zhì)、微量元素和維生素的標(biāo)準(zhǔn)中心靜脈營(yíng)養(yǎng)和經(jīng)周圍靜脈輸入氨基酸、葡萄糖、電解質(zhì)、微量元素和維生素混合液,腸外營(yíng)養(yǎng)適應(yīng)征,不能進(jìn)食或不允許進(jìn)食的疾?。盒g(shù)后至少有4~5天不能經(jīng)口服或經(jīng)鼻胃管進(jìn)食中重性胰腺炎、麻痹性腸梗阻、長(zhǎng)期昏迷者胃腸道梗阻、胃腸道吸收功能障礙大劑量放化療后或接受骨髓移植病人嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良伴胃腸功能障礙(3-5天可恢復(fù)者無須PN),大
4、手術(shù)創(chuàng)傷和復(fù)合性外傷(5-7天內(nèi)胃腸道無法利用者于手術(shù)后48小時(shí)內(nèi)開始)腸瘺腸道炎性疾病妊娠劇吐或神經(jīng)性拒食需接受大手術(shù)或強(qiáng)烈化療的中度營(yíng)養(yǎng)不良(大手術(shù)前7-10天開始)入院后7-10內(nèi)不能建立充足的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)炎性粘連性腸梗阻,腸外營(yíng)養(yǎng)支持的禁忌癥,無治療價(jià)值而繼續(xù)盲目治療者心血管功能紊亂或嚴(yán)重代謝紊亂期間需要控制或糾正者胃腸道功能正常或能腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)者短期腸外營(yíng)養(yǎng)預(yù)計(jì)時(shí)間小于5天者原發(fā)病需急診手術(shù)者腸外營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥的危險(xiǎn)
5、性大于益處者,腸外營(yíng)養(yǎng)輸注途徑:,外周靜脈:適用滲透壓不高,用量小、支 持 不超過2周。 中心靜脈導(dǎo)管輸入:適用長(zhǎng)期需營(yíng)養(yǎng)支持者。常需12-16h輸完,也可24h滴注。,【腸外營(yíng)養(yǎng)制劑】,1.葡萄糖:10%、25%、50%葡萄糖液 2.脂肪乳劑:在營(yíng)養(yǎng)支持中提供能量和必需脂肪酸,3.氨基酸:目前臨床上常用的氨基酸制劑:7%凡命注射液、8 .5%、11 .4%樂凡命注射液,每1000m1含氮量分別為9.4、14、18g。
6、 4.電解質(zhì):10%氯化鉀、10%氯化鈉、10% 葡萄糖酸鈣、20%硫酸鎂、5%碳酸氫鈉溶液等。,5.維生素:常用制劑有:水樂維他,含9種水溶性維生素;維他利匹特,含4種脂溶性維生素;各種維生素含量均為日需要量。6.微量元素:安達(dá)美,含9種微量元素的日需要量 7.胰島素,三升液配置順序:,混合順序: 1.微量元素和電解質(zhì)入氨基酸溶液 2.磷酸鹽入葡萄糖液 3.將1,2入三升袋 4.水溶和脂溶維生素混合后入脂肪
7、乳 5.將4入三升袋 6.排氣,搖勻混合物,三升液配置注意事項(xiàng):,混合順序重要,氨基酸對(duì)脂肪乳劑有保護(hù)作用,應(yīng)避免PH值下降或電解質(zhì)引起的乳劑破裂。鈣和磷應(yīng)分別稀釋?;旌弦褐斜M量不加用其它藥物。液體總量≥1500ml,葡萄糖濃度在0~23%間?,F(xiàn)配現(xiàn)用,24小時(shí)內(nèi)輸完,最多不超過48小時(shí)。不用時(shí)在4℃保存。電解質(zhì)不能直接加入脂肪乳中,否則可引起破乳。,腸外營(yíng)養(yǎng)的輸注方法:,1.持續(xù)輸注法:將一天的營(yíng)養(yǎng)液在24小時(shí)內(nèi)
8、均勻輸入。2.循環(huán)輸注法:將一天的營(yíng)養(yǎng)液在12-18小時(shí)內(nèi)輸注,此種方法為臨床廣泛應(yīng)用。,腸外營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理與監(jiān)測(cè):,1.行中心靜脈輸注時(shí)應(yīng)嚴(yán)格無菌操作規(guī)程,輸注時(shí)要嚴(yán)密觀察病人的生命體征與局部情況,了解病人有無胸悶、呼吸困難等,及時(shí)發(fā)現(xiàn)及時(shí)作出處理。2.注意有無氣栓、靜脈炎、敗血癥等并發(fā)癥的發(fā)生,輸注過程中應(yīng)加強(qiáng)巡視,有條件者可使用輸液泵。3.每日應(yīng)換輸液管道1次,更換管道時(shí),靜脈導(dǎo)管與輸液管連接處用碘酊、乙醇溶液消毒;換輸液管時(shí)
9、,靜脈導(dǎo)管一定要捏緊,防止空氣進(jìn)入血管。,4.在靜脈導(dǎo)管入口處周圍應(yīng)每日用碘酊、乙醇溶液消毒,并更換消毒敷料1次,發(fā)現(xiàn)敷料潮濕及時(shí)更換,以防導(dǎo)管口感染,對(duì)導(dǎo)管入口處皮膚定期作細(xì)菌培養(yǎng)。5.使用周圍靜脈輸注時(shí)應(yīng)每24小時(shí)更換輸注部位,以減少對(duì)血管內(nèi)皮的刺激,從而減少靜脈炎的發(fā)生。6.觀察輸液反應(yīng),如有發(fā)生,應(yīng)首先考慮為靜脈導(dǎo)管感染,應(yīng)即刻拔出導(dǎo)管及留殘液培養(yǎng)。,7.根據(jù)計(jì)劃應(yīng)用持續(xù)輸注或循環(huán)輸注,按時(shí)按量均勻完成每日輸液量,切不能過快
10、。 8.定期進(jìn)行殘液培養(yǎng),定期檢查血糖、肝腎功能、體重等,有利于掌握輸注效果。,腸外營(yíng)養(yǎng)治療的并發(fā)癥與防治,(一)與深靜脈導(dǎo)管有關(guān)的并發(fā)癥,⒈ 空氣栓塞、⒉ 導(dǎo)管栓子形成、⒊ 導(dǎo)管頭端異位、⒋ 氣胸、血胸、血?dú)庑?、水胸、?縱隔積液、⒍ 靜脈炎、⒎ 血栓形成、⒏ 栓塞及局部感染和導(dǎo)管敗血癥。,防治原則 :,1.置管操作必須嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程和技術(shù)要求。2.導(dǎo)管留置期間必須嚴(yán)密觀察導(dǎo)管的位置是否保持在原始固定位置、輸注通
11、暢與否、嚴(yán)防導(dǎo)管滑脫等意外。嚴(yán)格執(zhí)行導(dǎo)管穿入處皮膚的滅菌消毒護(hù)理常規(guī)。一旦發(fā)生并發(fā)癥,應(yīng)迅即處理。3.從嚴(yán)掌握經(jīng)深靜脈輸注的適應(yīng)證,一旦病人情況允許,盡快改由周圍靜脈途徑。,(二)感染性并發(fā)癥,① 營(yíng)養(yǎng)制劑的致熱原與過敏性反應(yīng)② 營(yíng)養(yǎng)液配制過程中的污染。③ 腸道細(xì)菌易位。④ 腸外營(yíng)養(yǎng)治療以外的原因,如病人原有菌血癥,或并存有切口感染、肺炎、尿路感染、靜脈炎、腹腔內(nèi)感染等。,防治原則,1.營(yíng)養(yǎng)液應(yīng)在嚴(yán)格的無菌凈化條件下配制。盡量
12、采用三合一營(yíng)養(yǎng)液袋輸注。 2.嚴(yán)格執(zhí)行靜脈輸注的無菌操作常規(guī)。 3.積極治療體內(nèi)其他感染灶,應(yīng)用有效的抗菌藥物。 4.若考慮有腸道細(xì)菌易位所致感染的可能,應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用谷氨酞胺,以維持腸道屏障的結(jié)構(gòu)寫功能。,(三)代謝性并發(fā)癥,⑴ 高滲性非酮癥性昏迷、低血糖⑵ 血清氨基酸不平衡、高氨血癥、⑶ 必需脂肪酸缺乏癥、⑷ 代謝性酸中毒、⑸ 低鉀血癥、高鉀血癥、⑹ 低磷血癥、低鈣血癥、低鎂血癥
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